張文緩，盧麗霞，馬利轉(zhuǎn)，張國(guó)順，張雪梅

超聲心動(dòng)圖Tei指數(shù)評(píng)價(jià)肝硬化晚期患者左心功能52例

張文緩1，盧麗霞1，馬利轉(zhuǎn)2，張國(guó)順2，張雪梅3

超聲心動(dòng)圖；Tei指數(shù)；晚期肝硬化；左心功能

肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病，可出現(xiàn)很多嚴(yán)重的并發(fā)癥，如上消化道出血、腹水、肝性腦病、肝腎綜合征等[1]。此外，肝硬化可致心血管系統(tǒng)改變，進(jìn)而引起心功能不全。Tei指數(shù)是1995年由日本學(xué)者Chu wa Tei[2]提出的評(píng)價(jià)心臟收縮與舒張功能的指標(biāo)，不受心臟幾何形態(tài)、前后負(fù)荷、瓣膜反流等因素影響，重復(fù)性好。因此，筆者通過(guò)Tei指數(shù)對(duì)肝硬化晚期患者的左心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療等提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012-05至2013-08本院住院晚期肝硬化(晚期肝硬化組)52例，其中男28例，女24例，年齡25～76歲，平均(50.24±8.52)歲，排除器質(zhì)性心臟病、肺原發(fā)性疾病、高血壓、腎功能不全、糖尿病，以及甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)癥心肌病等。入選病例中，乙型肝炎病毒感染后肝硬化患者20例，酒精性肝硬化9例，丙型肝炎病毒感染后肝硬化9例，乙型肝炎和丙型肝炎病毒混合感染4例，原發(fā)性膽汁性肝硬化6例，原因不明肝硬化4例。均經(jīng)詢問(wèn)病史、生化檢查、腹部超聲及腹部CT等檢查明確診斷，經(jīng)Child-Pugh評(píng)分，根據(jù)慢性乙型肝炎防治指南肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有肝硬化患者均為失代償期肝硬化，屬Child-Pugh分級(jí)B、C級(jí)，評(píng)分≥6分，其中B級(jí)30例，C級(jí)22例。對(duì)照組選取健康成人28例，其中男20例，女8例，年齡20～65歲，平均(49.45±4.22)歲。

1.2 方法

1.2.1 一般情況比較 晚期肝硬化組與對(duì)照組性別及年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組的心率(74.42±5.24)次/min，晚期肝硬化組(76.54±6.52)次/min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.2 儀器 采用美國(guó)通用公司 GE-VIVID E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz。檢查時(shí)囑患者左側(cè)臥位，平靜狀態(tài)下進(jìn)行測(cè)量。

1.2.3 檢查方法 將探頭放置于心尖部獲得全容積三維圖像，導(dǎo)入工作站后分析得出左心室舒張末期容積(LVEDV)，左心室收縮末期容積(LVSDV)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室每搏量(LV SV)。Tei指數(shù)測(cè)量：在脈沖多普勒模式下，于心尖四腔切面，將取樣容積置于二尖瓣前后葉瓣尖處，測(cè)量二尖瓣血流頻譜，分別測(cè)定a值(舒張期二尖瓣口血流頻譜止點(diǎn)至下一血流頻譜起點(diǎn)間時(shí)間)，c值(心電圖QRS波頂點(diǎn)至舒張期二尖瓣血流頻譜起點(diǎn)的時(shí)間)，測(cè)量二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯邓俣?E)及二尖瓣舒張晚期峰值速度(A)及比值(E/A)。再在心尖五腔切面上，將取樣容積置于主動(dòng)脈瓣環(huán)水平，測(cè)定b值(收縮期主動(dòng)脈瓣血流頻譜起點(diǎn)至終點(diǎn)的持續(xù)時(shí)間，即左心室射血時(shí)間ET)，d 值(心電圖QRS 波頂點(diǎn)至收縮期主動(dòng)脈瓣血流頻譜止點(diǎn)的時(shí)間)。連續(xù)測(cè)量3個(gè)周期取其平均值，計(jì)算Tei相關(guān)參數(shù)。進(jìn)一步計(jì)算IRT(左心室等容舒張時(shí)間)=c-d，ICT左心室等容收縮時(shí)間=d-b或(a+d)-(b+c)，以及ICT/ET，IRT/ET，Tei=(a-b)/b。

2 結(jié) 果

2.1 左心室收舒功能比較 晚期肝硬化組與對(duì)照組比較，LVEF及LVSV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，晚期肝硬化組二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯邓俣?E)低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。二尖瓣舒張晚期峰值速度(A)晚期肝硬化組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，E/A在晚期肝硬化組明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 晚期肝硬化組與對(duì)照組左心室功能比較 ±s)

2.2 左心室Tei指數(shù)及相關(guān)參數(shù)比較 晚期肝硬化組與對(duì)照組比較，發(fā)現(xiàn)ICT及ICT/ET差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。晚期肝硬化組IRT明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，晚期肝硬化組IRT/ET顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Tei指數(shù)在晚期肝硬化組顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 晚期肝硬化組與對(duì)照組Tei指數(shù)及左心室功能參數(shù)比較 ±s)

3 討 論

肝硬化可由多種病因引起，在我國(guó)主要與病毒性肝炎相關(guān)，屬于慢性進(jìn)行性疾病，早期無(wú)明顯癥狀，晚期出現(xiàn)多器官系統(tǒng)改變。心臟是晚期肝硬化中改變較為明顯的組織，國(guó)外已有相關(guān)報(bào)道[4]。因此，有學(xué)者提出肝硬化心肌病臨床主要表現(xiàn)為高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)、心臟結(jié)構(gòu)及功能改變及外周血管阻力減低，可能與肝臟功能障礙、β腎上腺素能受體、心肌細(xì)胞膜理化性質(zhì)、門脈血流動(dòng)力學(xué)改變及神經(jīng)-體液系統(tǒng)等相關(guān)。臨床常用Child-Pugh分級(jí)指導(dǎo)肝硬化患者的臨床治療及評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。部分肝硬化患者無(wú)臨床癥狀，一旦因其他原因行手術(shù)治療，則可能增加心臟負(fù)荷而誘發(fā)心力衰竭[5]。因此正確評(píng)估肝硬化患者的心臟功能非常必要。尤其是晚期肝硬化患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，治療前必須仔細(xì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)后。因此，研究晚期肝硬化患者的心功能狀態(tài)，能為臨床治療提供及時(shí)、必要的幫助。

超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)測(cè)量，且圖像采集方便快捷等，被廣泛用來(lái)測(cè)量心功能；三維超聲心動(dòng)圖能較直觀地顯示心臟的立體結(jié)構(gòu)，進(jìn)而可對(duì)心臟室腔結(jié)構(gòu)等指標(biāo)進(jìn)行定量測(cè)定，用來(lái)檢測(cè)心臟功能。本研究發(fā)現(xiàn)，LVEF(左心室射血分?jǐn)?shù))、LVSV(左心室每博輸出量)較正常對(duì)照組增加，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明晚期肝硬化患者存有高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，左心收縮功能與正常對(duì)比存在左心收縮功能不全。這與徐鑫等[6]通過(guò)二維超聲技術(shù)評(píng)估左室收縮功能，進(jìn)而得知肝硬化患者左室形態(tài)、收舒功能異常一致。也有研究表明，在靜息狀態(tài)下肝硬化患者心臟的各項(xiàng)功能與正常組無(wú)明顯區(qū)別，但在應(yīng)激狀態(tài)下肝硬化患者LVEF增加，表明左心收縮功能下降[7，8]。通過(guò)測(cè)量二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲笏俾?E)、二尖瓣舒張晚期最大速率(A)，發(fā)現(xiàn)晚期肝硬化組E值明顯小于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明晚期肝硬化患者左心室的舒張功能較正常明顯下降。測(cè)量A值發(fā)現(xiàn)，晚期肝硬化組A值明顯長(zhǎng)于正常對(duì)照組，表明晚期肝硬化患者左心房收縮明顯增強(qiáng)，且出現(xiàn)以左心室、左心房為主的心臟結(jié)構(gòu)改變，如心肌肥大、細(xì)胞損傷[9]。晚期肝硬化患者E/A比值小于1，表明左心室松弛，舒張功能受損?？梢?jiàn)，晚期肝硬化患者主要以左心舒張功能受損為主。

Tei指數(shù)是由日本學(xué)者Chu wa Tei提出的新的評(píng)價(jià)心臟舒張及收縮功能的指標(biāo)，不受心率及心室?guī)缀涡螒B(tài)，以及前后負(fù)荷、瓣膜反流等影響，且心內(nèi)膜顯示的清晰度與否、聲束與血流方向的改變等因素，對(duì)測(cè)值的影響可忽略不計(jì)，測(cè)量精度高，能較客觀地反映心臟功能。本研究應(yīng)用Tei指數(shù)對(duì)晚期肝硬化患者左心功能進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)晚期肝硬化組ICT、 ICT/ET較對(duì)照組有延長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明晚期肝硬化組左心室收縮功能稍有異常，且與對(duì)照組比較，IRT、IRT/ET增大有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明晚期肝硬化組心臟舒張功能明顯障礙。Tei指數(shù)在晚期肝硬化患者中較對(duì)照組明顯升高，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與李瑞珍等[10]報(bào)道相似。

通過(guò)超聲心動(dòng)圖及Tei指數(shù)對(duì)肝硬化晚期患者進(jìn)行心功能檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)晚期肝硬化患者存在心臟功能減退，主要以心臟舒張功能減退為主，可能與心臟長(zhǎng)期處在高循環(huán)狀態(tài)下出現(xiàn)心肌重構(gòu)有關(guān)。因此，Tei指數(shù)能為晚期肝硬化性心肌病的診斷、治療、術(shù)前及預(yù)后評(píng)估提供參數(shù)。

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(2015-02-11收稿 2015-03-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

張文緩，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail：z.whqlh@163.com

1.063004，武警河北總隊(duì)醫(yī)院唐山分院門診部；2.063000 唐山，河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科；3.100039 北京，武警總醫(yī)院超聲科

張雪梅，E-mail:zxm1974@163.com

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