張書平，史靜華，郭麗霞，李亞琴，劉　燕，劉　璐

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眼科護理質(zhì)量評價指標體系的構建

張書平，史靜華，郭麗霞，李亞琴，劉燕，劉璐

摘要：[目的]構建眼科護理質(zhì)量評價指標體系，為規(guī)范化的眼科?？谱o理質(zhì)量評價奠定基礎。[方法] 成立研究小組，在文獻查詢和臨床調(diào)研的基礎上，采用質(zhì)性訪談和量性研究相結合方法構建眼科護理質(zhì)量評價指標初問卷，應用德爾菲法進行兩輪專家咨詢，并對咨詢結果進行統(tǒng)計分析。[結果] 形成了包含3個一級指標、10個二級指標、33個三級指標的眼專科護理質(zhì)量評價體系；專家的積極系數(shù)為91.11%，權威系數(shù)0.865，集中程度和協(xié)調(diào)程度均較高。[結論]基于德爾菲法構建的眼?？谱o理質(zhì)量評價體系涵蓋了結構、過程、結果3個方面，形成了包含33個子項目的三級指標體系。

關鍵詞：眼科；護理質(zhì)量；評價指標；德爾菲法

隨著眼科技術的飛速發(fā)展，單病種、臨床路徑和日間醫(yī)療在眼科領域廣泛應用，對護理工作提出了新的要求，進一步完善眼科專科護理質(zhì)量評價指標體系已迫在眉睫[1]。我國目前的護理質(zhì)量評價指標偏重于環(huán)節(jié)、終末指標，以管理及護理技術操作為評價重點，過多關注護理服務過程和結果，忽略了要素指標的重要性和病人的主觀感受[2-3]。國內(nèi)外關于眼科護理質(zhì)量評價的研究較少，缺少有效、客觀、針對性地突出眼科特點的護理質(zhì)量評價指標[4]，尤其對眼科護理質(zhì)量的評價缺乏?？?、完整的指標體系。本研究以美國健康保健機構評鑒聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization，JCAHO)的護理質(zhì)量保證模式和Donabedian評價結構模式為理論指導，采用質(zhì)性和量性相結合的方法，對眼科?？谱o理質(zhì)量評價指標進行了篩選，構建符合我國實際的眼科護理質(zhì)量評價指標體系，為更有效地提高眼科護理質(zhì)量奠定基礎。

1資料與方法

1.1眼科護理質(zhì)量指標的擬定

1.1.1建立研究小組研究小組共4人，其中護理部主任1名，科護士長1名，護理部干事1名，計算機專業(yè)人員1名；年齡34歲～48歲；學歷：碩士2名，本科2名；職稱：副主任護師2名，主管護師1名，工程師1名，其中3名是護理專業(yè)人員，有10年以上眼科臨床工作經(jīng)驗，5年以上眼科護理質(zhì)量管理工作經(jīng)驗；2人赴德國研修學習護理管理，1人赴日本、新加坡研修。

1.1.2文獻查詢和理論依據(jù)本研究以PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫、維普醫(yī)學網(wǎng)、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫為基礎，并參考《三級眼科醫(yī)院評審標準2011年版》《山西省優(yōu)質(zhì)護理服務評價標準匯編》《優(yōu)質(zhì)護理服務評價細則(2014版)》《JCI標準》《眼科學(第7版)》及部分醫(yī)院的護理質(zhì)量評價標準。所獲得的文獻資料信息將作為擬定第一輪函詢問卷的基礎。1.1.3臨床調(diào)研對眼科臨床一線護理內(nèi)容的調(diào)查、分析與描述是質(zhì)量指標建立的基礎。按照病人入院→術前準備→手術→術后護理→出院等圍術期護理流程，根據(jù)國外護理質(zhì)量評價指標的高量性、高危險性、高問題傾向性及高成本性和國內(nèi)護理質(zhì)量評價指標，突出科學性、重要性、有效性、特異性、靈敏性、獨立性、可行性或可操作性、簡明性，定義眼科護理質(zhì)量評價指標。

1.1.4質(zhì)性訪談采用目的抽樣法，樣本量以信息飽和且不再有新的問題出現(xiàn)為準，選擇山西省眼科醫(yī)院10個臨床科室的21名護士長、20名眼科護理骨干進行訪談，了解眼科臨床護士對護理質(zhì)量考評的意見和建議，并以護理質(zhì)量考評存在的問題分析現(xiàn)行護理質(zhì)量指標的不足之處，明確護士實際需求，為進一步研究奠定基礎。在前期調(diào)研的基礎上，選擇10名護理質(zhì)控專家召開專家會議，以頭腦風暴形式開展，羅列眼科護理質(zhì)量相關因素，討論指標的科學性及對臨床護理工作的指導性，區(qū)分出重要、次要和需要刪除或修改的指標。形成了以結構-過程-結果為構架的指標體系，其中結構指標包括對人、財、物、環(huán)境的管理，是支持系統(tǒng)，過程指標著重強調(diào)病人圍術期管理，結果指標通過對不良事件及滿意度的監(jiān)控，反映管理效果。訪談提綱為：①這套指標能否反映眼科護理質(zhì)量？②哪些指標比較重要？哪些指標比較次要？哪些指標可以刪除？③哪些指標反映護理質(zhì)量不夠科學，應如何改進？④哪些指標臨床不易提?。竣菽男┲笜舜嬖谥嗷ブ丿B、相互包含交叉，可以進行合并？會后整理討論記錄，總結專家對眼科護理質(zhì)量評價指標的意見。

1.2應用德爾菲法篩選眼科護理質(zhì)量指標1.2.1專家函詢問卷及其調(diào)查方法研究小組設計眼科護理質(zhì)量指標專家咨詢問卷，包括致專家信、專家咨詢表、專家自評表3部分，根據(jù)本研究實際需求，遵循代表性和權威性相結合的原則，選取山西、北京、天津、河北、上海、四川、廣東等地的30名眼科醫(yī)生、眼科護理專家、護理管理專家為函詢對象，發(fā)放問卷，1周內(nèi)收回，根據(jù)專家意見和小組討論修改第1輪問卷，形成第2輪問卷調(diào)查表，4周后發(fā)放第2輪問卷，1周后收回。

1.2.2專家的納入標準Delphi專家調(diào)查問卷法的關鍵在于如何選擇恰當?shù)恼{(diào)查專家。本研究所納入的專家均具有眼科護理管理經(jīng)驗，具體納入標準為：①本科及以上學歷，中級職稱以上(含中級職稱)；②眼科臨床管理10年以上，眼科臨床護理工作5年以上，眼科護理管理工作10年以上；③專家同意填寫函詢問卷。

1.2.3專家基本情況第1輪專家14人，第2輪專家27人。專家的基本情況見表1。

表1　專家基本情況　人(%)

1.3統(tǒng)計學處理對回收的問卷進行歸納、整理。調(diào)查結果應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的錄入、整理和分析，采用離散趨勢法、相關系數(shù)法和克朗巴赫系數(shù)、變異系數(shù)、肯德爾系數(shù)等進行統(tǒng)計描述和分析。

2結果

2.1專家的積極性專家的積極性用積極系數(shù)來表現(xiàn)，積極系數(shù)以問卷有效回收率表示，問卷條目回答缺失20%以上視為無效問卷[5]。第1輪發(fā)放問卷15份，回收有效問卷14份，專家積極系數(shù)為93.33%。第2輪發(fā)放問卷30份，回收有效問卷27份，專家積極系數(shù)為90.00%。本研究專家積極系數(shù)平均為91.11%，說明專家的積極性較高。

2.2專家權威程度專家權威程度由兩個因素決定，一是專家對問卷內(nèi)容作出判斷的依據(jù)，二是專家對問題的熟悉程度，兩者的算數(shù)均數(shù)即為專家權威系數(shù)。判斷依據(jù)及其賦值如表2所示[6]，熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉以及很不熟悉，分別賦值1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分。本研究采用專家對整個問卷進行判斷依據(jù)和熟悉程度評價。第1輪判斷依據(jù)得分0.92，熟悉程度得分0.83，故權威系數(shù)為0.875；第2輪判斷依據(jù)得分0.91，熟悉程度得分0.82，權威系數(shù)為0.865。兩輪均大于0.7[7]，說明專家的權威系數(shù)較高。

表2　專家判斷依據(jù)評分　分

2.3專家意見集中程度利用問卷條目滿分人數(shù)、滿分比以及條目重要性評分的均數(shù)3個指標反映專家意見集中程度。專家滿意度分為5個等級，包括很重要、比較重要、一般重要、不太重要以及不重要，分別賦值5分、4分、3分、2分、1分。本研究專家對指標的重要性均數(shù)在4.26～4.89之間，均大于0.35，說明專家認可度較高，見表3。

表3　眼科護理質(zhì)量評價指標體系的專家函詢結果

2.4專家意見協(xié)調(diào)程度利用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)兩個指標反映專家的協(xié)調(diào)程度。變異系數(shù)越小表示專家意見分歧越小，協(xié)調(diào)程度越好，一般要求各條目變異系數(shù)小于0.25；肯德爾系數(shù)取值范圍為0～1，系數(shù)越大，協(xié)調(diào)程度越好。本問卷指標變異系數(shù)在0.00～0.17之間，均小于0.25，肯德爾系數(shù)為0.314(χ2=331.867，P<0.001)，波動在0.3～0.5之間，說明專家意見協(xié)調(diào)程度較高。結果見表3。

2.2形成的眼科?？谱o理質(zhì)量評價指標體系第1輪函詢問卷經(jīng)統(tǒng)計、分析，采納專家意見，共刪除2項指標，調(diào)整2項指標，第2輪函詢，刪除1項指標，最終形成包含3個一級指標、10個二級指標、33個三級指標在內(nèi)的眼?？谱o理質(zhì)量評價指標體系，具體見表3。

3討論

3.1構建眼科?？谱o理質(zhì)量評價指標體系的意義構建眼科護理質(zhì)量評價指標體系，將有助于促進眼科護理服務的規(guī)范化和標準化，促進眼科護理質(zhì)量的持續(xù)改進，同時，由于國內(nèi)各家醫(yī)院護理質(zhì)量指標存在“信息孤島”現(xiàn)象，未做到資源共享，本指標體系的構建，可為建立眼科護理質(zhì)量敏感指標數(shù)據(jù)庫提供借鑒。

3.2結果的可靠性分析本研究第1輪的問卷回收率為93.33%，第2輪回收率為90.00%，可以看出，本研究專家的積極性較高。另外兩輪提出意見的專家比例分別為64.29%和25.93%，說明專家對本研究頗為關注。第二輪提出建議的專家比例減少也同時表示專家意見趨于一致。兩輪咨詢專家的權威系數(shù)均≥0.7，說明專家的權威程度較高，對本研究問題的把握性較大，結果可靠性好。本研究所選30名專家來自包括眼科醫(yī)療管理專家、臨床護理管理專家、行政部門護理管理專家、護理質(zhì)量管理專家領域，遍及我國北京、天津、上海、河北、四川、廣東、山西等一線二線城市及山西各地、市，醫(yī)院級別從二級甲等、三級乙等到三級甲等，既有綜合醫(yī)院，也有眼科專科醫(yī)院，在本領域有豐富的經(jīng)驗和較高的學術造詣。函詢專家數(shù)量符合Delphi技術一般專家人數(shù)15人～30人的要求。

第1輪函詢中有專家提出眼科護理技術考核合格率應歸為過程指標，護理人員滿意度應歸為結構指標。根據(jù)Donabedian理論[8]，結構、過程和結果3個呈線性關系，過程將對結果產(chǎn)生影響。眼科醫(yī)療管理專家認為，過程指標強調(diào)服務內(nèi)容和服務給予方式，護士在提供護理服務中的工作滿意情況都將直接影響服務的給予方式。要使病人能夠獲得較好水平的優(yōu)質(zhì)護理服務，醫(yī)院管理者首先應該關注護士這一服務群體，因為只有護士工作積極性提高了，才可能去關注病人的需求，為病人的現(xiàn)實利益著想，提高病人滿意度。同時，眼科護理操作技術作為服務內(nèi)容之一，其合格率會直接影響護理質(zhì)量，從而影響病人的滿意度。所以，經(jīng)小組討論，采納專家意見，將護士滿意度從結果指標中刪除，列入結構指標，眼科護理技術考核合格率從結構指標中刪除，列入過程指標。有專家提出，結果指標中“年護理質(zhì)量持續(xù)改進效果評價”這項指標特異性不強，質(zhì)量持續(xù)改進效果可以是病人滿意度的改變，也可以是不良事件發(fā)生率的改變，但結合三級甲等醫(yī)院評審評價要求，經(jīng)小組討論，保留“年護理質(zhì)量持續(xù)改進效果評價”這項指標。 有專家建議刪除或修改“日均護理時數(shù)”這項指標。美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫(NDNQI)在2014年甄選出的18項護理質(zhì)量敏感指標中，將病人日均護理時數(shù)列入結構指標。但專家認為，該數(shù)據(jù)收集要依賴強大的信息平臺，目前國內(nèi)醫(yī)院難以獲取，所以采納專家意見，刪除過程指標中的“日均護理時數(shù)”這項指標。這與Minnick等[9-10]的觀點一致。根據(jù)統(tǒng)計學結果，綜合專家建議，建議刪除眼科手術部位感染和護士工作中與相關科室協(xié)作，保留其他項目。而且，我國目前關于醫(yī)院感染與護理質(zhì)量之間關系研究較少，尚未有明確的相關研究結論證實這一點，其準確性和科學性在國內(nèi)還有待進一步研究，其計算方法也需進一步咨詢醫(yī)院感染方面的專家[8]。

3.3本研究評價指標的全面性本研究在設置護理質(zhì)量評價指標的過程中綜合了以下幾方面[11]：①關注病人的生理、心理、情感和精神的全面需求；②以解決病人的實際問題為原則，終末質(zhì)量的評價重視從病人角度評價得到的護理效果與質(zhì)量[12];③注重護理質(zhì)量的客觀指標評價。例如，增加病人對就醫(yī)環(huán)境的滿意度、對護士服務的滿意度、對基礎護理質(zhì)量的滿意度、對專業(yè)技能和健康教育的滿意度，在健康教育的滿意度中，除了對相關疾病知識的健康教育外，更強調(diào)了對病人的情感支持[13]。

眼科護理專家在質(zhì)量控制方面更多考慮眼科病人的感知改變、心理護理問題及病人自我評價因素[4]。眼科醫(yī)療管理專家指出，眼科病人因其感知改變，護理工作開展更應注重人文關懷，護士和病人積極有效的溝通交流，通過護理人員真誠的關愛、有效的心理支持可幫助病人達到全面的康復[8]。因此，本研究在眼科護理質(zhì)量評價指標的設置過程中增加了對病人情感支持的滿意度。Donabedion等于1988年所提出，將病人滿意度定義為“病人對護理質(zhì)量的各個方面，尤其是對于護理過程中人際關系的評價”[14]也證明了這一點。Mrayyan于2006年對于病人滿意度提出了一個具有可操作性的概念，即“在護理的技巧、技術含量、物理環(huán)境、護理的可用性、持續(xù)性和護理的療效等方面與病人期望的一致程度”[14]，同時，眼科病人感知的改變決定了其對物理-環(huán)境因素/組織、周圍環(huán)境/護理環(huán)境/對技術的品質(zhì)/能力/熟練程度[14]有了更高層次的要求。因此，本研究增加了眼科病人對就醫(yī)環(huán)境和專業(yè)技能的滿意度。

病人的滿意度高低不僅與本研究中提到的就醫(yī)環(huán)境、情感支持、健康教育和專業(yè)技能等有關系，還與病人的人口統(tǒng)計學等有關，包括年齡、性別、婚姻狀況及教育情況、文化背景、先前的醫(yī)療經(jīng)驗、環(huán)境資源(即保險公司、雇主、政府或其他機構對醫(yī)療費用的支持程度)、病人的個人因素，如內(nèi)在動機、認知評價和情感反應等有關系，所以，病人的滿意度高低并不能完全反映護理質(zhì)量的好壞，但是，能夠通過對護理滿意度相關維度的控制和改進，不斷提高病人滿意度。

3.4本研究專科特異性指標分析在本研究中，一級指標護理安全下設6個與眼科護理安全相關的二級指標。我院對2010年—2015年護理不良事件進行分析，結果顯示用藥錯誤(滴眼藥)以63.6%的百分比高居首位。滴眼藥是眼科最主要也是較為常見的一項操作，操作雖然簡單，但每次同種眼藥及多種眼藥不同時間段滴入，不同眼藥眼別不同以及多種眼藥水外包裝相似，不同眼別散瞳和縮瞳藥物的使用，眼科病人住院周期短、流動快，病人量較大等導致護士工作量較大，重復工作較多，易導致護士慣性工作的發(fā)生，這些眼科工作的特點都是用藥錯誤發(fā)生率較高的因素，所以，本研究增加用藥錯誤這項指標來客觀地反映護理工作的質(zhì)量。跌倒/墜床發(fā)生率位居第二，眼科病人均存在不同程度的視力障礙，如白內(nèi)障、弱視等，且白內(nèi)障老年病人居多，多數(shù)病人有基礎疾病如高血壓、糖尿病等。眼科檢查大多在暗室進行，瞳孔縮小或擴大導致視物不清，很多病人單眼/雙眼紗布遮蓋等等眼科的特點決定了跌倒/墜床是眼科病人高發(fā)的不良事件之一。無論是眼科用藥還是手術，標識的準確性直接反映護理工作的質(zhì)量，且是眼科護理工作中的一項特異性指標。紅眼病等眼病的醫(yī)院感染發(fā)生率與護士規(guī)范化操作及健康教育、監(jiān)督措施等是否到位呈正相關。所以，以上指標均能反映眼科護理工作質(zhì)量。

3.5本研究的前瞻性數(shù)據(jù)是質(zhì)量評價的外在表達，科學系統(tǒng)的數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計、分析平臺能夠為護理質(zhì)量指標的動態(tài)監(jiān)測提供有力的質(zhì)量追蹤證據(jù)，能夠發(fā)現(xiàn)護理質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)和優(yōu)勢領域，從而為質(zhì)量指標的合理組合配置提供基礎研究[15]。護理需要邁向科學、量化、數(shù)據(jù)化的質(zhì)量促進模式[16]。隨著近年來醫(yī)療信息化建設的發(fā)展以及護理信息系統(tǒng)的搭建與逐步完善，使得通過客觀指標對臨床護理質(zhì)量進行評價成為可能[17]。所以，本研究在結構指標中列入護理管理電子化信息系統(tǒng)。正如陳臘年[18]提出的，信息化應用于質(zhì)量控制可縮短質(zhì)控時間、提高準確性與針對性、數(shù)據(jù)真實可信、實現(xiàn)實時控制、具備可衡量性。

3.6本研究的不足和展望Donabedian[19]指出，結構質(zhì)量是質(zhì)量評價中不可或缺的組成部分，它直接影響著醫(yī)療實踐的類型及其實施情況，只有系統(tǒng)化的結構維度才能支撐起運作良好的醫(yī)療護理體系。Macstravic[20]認為，目前結構質(zhì)量控制在實踐中面臨的最大挑戰(zhàn)是財政支持，因資本的投入及其運作需要醫(yī)療契機。同時，雖然歐美國家的日間醫(yī)療已發(fā)展成熟，但國內(nèi)的日間醫(yī)療尚處于起步階段，很多醫(yī)院尚未開展日間醫(yī)療，專家對國內(nèi)日間醫(yī)療模式尚處于摸索階段，所以，隨著日間醫(yī)療在國內(nèi)眼科界的開展，引入眼科日間醫(yī)療護理質(zhì)量評價指標將成為今后一段時間內(nèi)的重要任務。隨著國內(nèi)醫(yī)改浪潮，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和分級診療、醫(yī)保支付方式等的改革，日間醫(yī)療的開展，賦予了護理工作新的內(nèi)涵，如延續(xù)護理等，所以，眼科護理質(zhì)量指標也將隨之賦予新的內(nèi)容，在今后的工作中需要不斷探索和更新。

4小結

本研究在查閱國內(nèi)外相關文獻和專家咨詢的前提下，采用質(zhì)性與量性研究的方法，基于德爾菲法研究方法，構建了包括3個一級指標、10個二級指標、33個三級指標的眼專科護理質(zhì)量評價指標體系。該體系的構建和應用，將有效地推動眼專科護理質(zhì)量的規(guī)范化管理，但質(zhì)量評價指標不是一成不變的，而是動態(tài)的，需要在實踐中不斷完善和發(fā)展，才能保持其對質(zhì)量狀態(tài)的靈敏性和實效性。

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(本文編輯李亞琴)

Construction of eye care quality evaluation indicater system

Zhang Shuping,Shi Jinghua,Guo Lixia,et al

(Shanxi Eye Hospital,Shanxi 030002 China)

AbstractObjective:To construct the eye care quality evaluation indicator system and lay the foundation for an standard eye specialist nursing quality evaluation.Methods:The study team was established,on the basis of the literature inquiry and clinical research,the combination of qualitative interviews and quantitative research methods was used to build eye care quality evaluation indicators(first questionnaire),two rounds of expert consultation were carried out by using the Delphi method,and the results of the consultation were analyzed statistically.Results:The eye specialist care quality evaluation system was formed including three first class indicators,10 second class indicators,33 third class indicators;positive coefficient of experts was 91.11%,authority coefficient was 0.865,both the degree of concentration and coordination were higher.Conclusion:Eye specialist care quality evaluation system based on the Delphi method covered the structure,process and results of the three aspects,and formed three classes indicators system including 33 sub-projects.

Key wordsophthalmology;quality of care;evaluation indicator;Delphi method

(收稿日期：2016-01-11；修回日期：2016-04-21)

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.013

文章編號：1009-6493(2016)05A-1586-06

作者簡介張書平，主管護師，本科，單位：030002，山西省眼科醫(yī)院；史靜華(通訊作者)、郭麗霞、劉燕、劉璐單位：030002，山西省眼科醫(yī)院；李亞琴單位：030001，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院。

基金項目山西省科技廳軟科學項目，編號：2013041083-03。