利小斌,利燕波,彭堪廣,李福興,梁惠愛

(中山市橫欄醫(yī)院：1.檢驗科；2.婦產(chǎn)科，廣東中山 528478)

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·臨床研究·

孕產(chǎn)婦 D-二聚體增高與其風(fēng)險性的相關(guān)研究*

利小斌1,利燕波2,彭堪廣1,李福興1,梁惠愛1

(中山市橫欄醫(yī)院：1.檢驗科；2.婦產(chǎn)科，廣東中山 528478)

摘要:目的研究孕產(chǎn)婦血漿中D-二聚體水平的變化，分析D-二聚體與發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)高位風(fēng)險的可能閾值范圍，以期為臨床轉(zhuǎn)診提供一定的參考。方法選取2015年1月至2015年6月間入院分娩的孕婦672例(妊娠組)，并選取同期入院體檢的非孕婦女304例(對照組)。同時選取2009年1月至2015年1月入院就診分娩后發(fā)生DIC患者15例，產(chǎn)后深靜脈血栓(DVT)5例作為疾病組?；仡櫺苑治黾膊〗M的臨床資料，記錄分析疾病組血漿D-二聚體水平。結(jié)果D-二聚體正常值為0.5 mg/L，以此為基準(zhǔn)檢驗妊娠組D-二聚體陽性結(jié)果，中晚期及分娩婦女超85%以上為D-二聚體陽性。經(jīng)免疫比濁法檢測各孕周組婦女D-二聚體水平，隨著孕周增加，血漿D-二聚體逐漸上升，并在32周增幅最大。孕周：<20周、20～32周、>32周的D-二聚體參考區(qū)間分別為<1.36、<3.41、<4.87 mg/L，分娩1 d、2 d者的D-二聚體參考區(qū)間分別為<11.66、<5.81 mg/L。15例DIC患者與5例DVT患者D-二聚體檢測水平均高于本研究參考區(qū)間。結(jié)論隨著妊娠進展，孕產(chǎn)婦血漿D-二聚體水平呈生理性升高，初步建立了孕產(chǎn)婦D-二聚體發(fā)生DIC高風(fēng)險的閾值范圍，以期為臨床轉(zhuǎn)診提供一定的參考。

關(guān)鍵詞:D-二聚體；纖溶；彌散性血管內(nèi)凝血；妊娠

妊娠是一段特殊生理時期，機體的各項指標(biāo)分布均有所變化，隨著孕周的增加，特別是中晚期體內(nèi)出現(xiàn)一些生理、病理、凝血及纖溶的改變。并由此會導(dǎo)致在妊娠期發(fā)生某些出血性、血栓性疾病如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)[1]。而本院作為基層醫(yī)院，在搶救此類疾病時能力有限，一旦發(fā)生此類疾病再轉(zhuǎn)診往往患者的診療處于被動。故早發(fā)現(xiàn)，或能預(yù)測其的發(fā)生有非常重要的臨床意義。因此本課題探討中期、晚期及足月孕產(chǎn)婦血液D-二聚體水平，動態(tài)監(jiān)測，如增長過快或明顯超過正常參考值者，警惕DIC的發(fā)生，及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，并跟蹤隨訪，以便總結(jié)出基層醫(yī)院產(chǎn)科轉(zhuǎn)診的D-二聚體參考指標(biāo)，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2015年6月間入院分娩的孕婦672例(妊娠組)，平均年齡(28.6±4.1)歲，平均收縮壓(117.29±6.74)mm Hg，平均舒張壓(80.35±7.54)mm Hg；其中中期妊娠(13～27孕周)236例，晚期妊娠(28～40孕周)436例，孕周根據(jù)末次月經(jīng)以及早孕超聲結(jié)果確定。并選取同期入院體檢的非孕婦女304例(對照組)，平均年齡(29.3±3.8)歲，平均收縮壓(114.30±8.17)mm Hg，平均舒張壓(75.16±7.23)mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕周小于14周；血栓家族史或血栓性疾病；肝、腎、心等臟器功能異常或合并惡性腫瘤；合并免疫性疾病或感染；妊娠并發(fā)癥；入組前3個月內(nèi)使用影響纖溶或抗凝的藥物；智力或精神障礙，無法配合此次研究者。妊娠組與對照組年齡、性別、血壓等一般資料無顯著差異，可參與比較。

1.2方法對照組婦女在體檢時，妊娠組婦女在相應(yīng)孕周產(chǎn)檢時以及分娩后1～2 d。所有婦女均在清晨空腹時抽取肘靜脈血，以109 mmol/L枸櫞酸鈉9:1抗凝，離心分離血漿(3 000 r/min，離心半徑8 cm)15 min取血漿置于-20 ℃冰箱留存待用。應(yīng)用免疫比濁法行D-二聚體測定，應(yīng)用日本希森美康 CA-500全自動血凝分析儀，且所有測定用試劑和質(zhì)控品均為原廠儀器配套試劑。每次檢測前需先做D-二聚體質(zhì)控物高低濃度2個水平，檢測在控后對標(biāo)本進行檢測[2]，確保檢測數(shù)據(jù)的正確度及精密度。同時選取2009年1月至2015年1月入院就診分娩后發(fā)生DIC患者15例，產(chǎn)后深靜脈血栓(DVT)5例作為疾病組?；仡櫺苑治黾膊〗M的臨床資料，記錄分析疾病組血漿D-二聚體水平。

2結(jié)果

2.1D-二聚體檢測D-二聚體正常值為0.5 mg/L，以此為基準(zhǔn)檢驗妊娠組D-二聚體陽性結(jié)果，中晚期及分娩婦女超85%以上為D-二聚體陽性。見表1。經(jīng)免疫比濁法檢測各孕周組婦女D-二聚體水平，隨著孕周增加，血漿D-二聚體逐漸上升,見表2,并在32周增幅最大,見圖1。故以32周為節(jié)點。同時分娩過程中D-二聚體水平變化幅度較大，故另設(shè)分娩1 d與分娩2 d。因血漿D-二聚體低于參考區(qū)間下限在臨床無意義，故僅計算D-二聚體95%參考區(qū)間的單側(cè)上限值。孕周<20周、孕20～32周、孕>32周、分娩1 d、分娩2 d，D-二聚體參考區(qū)間分別為<1.36、<3.41、<4.87、<11.66、<5.81 mg/L，見表3。

表1　　妊娠婦女D-二聚體陽性檢出情況

圖1　　孕婦血漿D-二聚體與孕周的相關(guān)性分析

組別時間D-二聚體(mg/L)妊娠組 中期妊娠14～<18周0.49±0.12 18～<22周0.59±0.14 22～<27周0.92±0.20 晚期妊娠27～<31周0.97±0.24 31～<35周1.22±0.31 35～38周1.50±0.34 >38周1.79±0.43 分娩1～2d1.69±0.42對照組-0.31±0.07F-0.136P-<0.01

-:該項無數(shù)據(jù)。

表3　　不同時期正常妊娠婦女各百分位數(shù)的血漿

2.2疾病組D-二聚體檢測15例DIC患者血漿D-二聚體水平為17.54～195.78 mg/L，顯著高于表3中相對應(yīng)的參考區(qū)間。5例DVT均發(fā)生在剖宮產(chǎn)第1周內(nèi)，并經(jīng)造影確診血栓形成，5例患者每次D-二聚體檢測水平均高于本研究參考區(qū)間。

3討論

纖維蛋白溶解系統(tǒng)是人體最重要的抗凝系統(tǒng)，對于維持血液的流動狀態(tài)、血管壁通透性以及組織修復(fù)起到至關(guān)重要的作用。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后[5]，在纖維蛋白溶解酶作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖維蛋白溶解的特異檢測指標(biāo)，是反映凝血酶及纖溶酶活化的分子標(biāo)志物，同時是體內(nèi)血栓形成的無創(chuàng)性檢測指標(biāo)。

血漿D-二聚體水平升高，提示體內(nèi)存在頻繁的纖維蛋白降解，即繼發(fā)性纖溶過程[6]。對于非妊娠人群，血漿D-二聚體水平高于0.5 mg/L，對肺栓塞、DIC、DVT的診斷價值較高。圍生期的孕產(chǎn)婦為保持凝血與纖溶的動態(tài)平衡，代償性纖溶活性增加[7]，同時由于體內(nèi)激素水平的改變，導(dǎo)致機體處于一定程度的高凝狀態(tài)，故血漿D-二聚體水平高于正常育齡對照組。如進行孕婦D-二聚體檢測，仍應(yīng)用0.5 mg/L標(biāo)準(zhǔn)，則會導(dǎo)致臨床診斷失誤。如在本次研究中，應(yīng)用0.5 mg/L標(biāo)準(zhǔn)，中期妊娠、晚期妊娠、分娩組的D-二聚體陽性檢出率分別高達86.02%、91.06%、95.98%。一般情況下，孕產(chǎn)婦的高凝狀態(tài)是一種適度性保護措施，利于分娩后止血，但同時由于大量凝血因子的消耗，可誘發(fā)產(chǎn)后血栓及胎盤早剝[8]。因此密切的觀察孕產(chǎn)婦血漿D-二聚體水平變化，了解患者生理病理變化，并積極轉(zhuǎn)診治療，是非常有必要的。

在本次研究中，根據(jù)表3參考區(qū)間，妊娠婦女的血漿D-二聚體水平隨孕周增加而增加，并于分娩1 d達到峰值，而分娩2 d顯著下降，這一變化趨勢與文獻報道一致[9]。需要注意的是，所有入組孕產(chǎn)婦均為正常妊娠分娩過程，但分娩1 d與分娩2 d血漿D-二聚體變化顯著(11.66 mg/L急劇下降到5.81 mg/L)，提示分娩過程對孕產(chǎn)婦血漿D-二聚體水平影響巨大，需要在臨床診治中得到充分的關(guān)注。

本次研究中提出的D-二聚體轉(zhuǎn)診閾值在孕<20周、孕20～32周、孕>32周、分娩1 d、分娩2 d，分別為<1.36、<3.41、<4.87、<11.66、<5.81 mg/L。此參考區(qū)間與既往報道并不一致，如李帥等[10]檢測浙江地區(qū)小于30歲的孕婦孕周≤13周、14～20周、21～27周、28～34周、≥35周、自然分娩1 d、自然分娩2 d、剖宮產(chǎn)1 d、剖宮產(chǎn)2 d的血漿D-二聚體參考區(qū)間分別為≤0.64、≤1.54、≤2.60、≤3.01、≤3.19、≤7.83、≤3.29、≤9.95、≤3.80 mg/L。這些差異可能與地域、孕產(chǎn)婦的年齡、分組或測定方法有關(guān)。 此外，D-二聚體參考區(qū)間的制定是否會漏診仍是一個難題。在本次研究中，15例DIC患者血漿D-二聚體水平為17.54～195.78 mg/L，顯著高于表3中相對應(yīng)的參考區(qū)間；5例患者每次D-二聚體檢測水平均高于本研究參考區(qū)間。從上述結(jié)果看來，無漏診病例。但20例患者樣本量較少，需要大樣本數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，隨著妊娠進展，孕產(chǎn)婦血漿D-二聚體水平呈生理性升高，初步建立孕產(chǎn)婦D-二聚體發(fā)生DIC高風(fēng)險的閾值范圍，以期為臨床轉(zhuǎn)診提供一定的參考。

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(收稿日期：2016-01-22)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.08.035

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)08-1101-03

基金項目：中山市衛(wèi)生局科研基金項目(2015A020003)。