徐於炘， 尚　詠， 呂　奧(安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院骨科，北京　100142； 通訊作者，E-mail：shangygood1@163.com)

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頸前路鉤椎關(guān)節(jié)切除治療神經(jīng)根型頸椎病

徐於炘， 尚詠*， 呂奧(安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院骨科，北京100142；*通訊作者，E-mail：shangygood1@163.com)

摘要：目的探究頸前路鉤椎關(guān)節(jié)切除治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效。方法回顧性分析我科從2008-01～2012-11收治的神經(jīng)根型頸椎病患者34例，男15例，女19例。均接受頸椎前路鉤椎關(guān)節(jié)切除、頸神經(jīng)根管減壓聯(lián)合頸椎椎間植骨融合術(shù)。對所有患者進行臨床指標(biāo)評估，包括術(shù)中指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量)，術(shù)后情況(神經(jīng)功能JOA評分、疼痛視覺模擬評分、椎間植骨融合情況、癥狀緩解情況)。結(jié)果34例患者術(shù)后均獲隨訪，時間12-27個月，平均18個月。手術(shù)時間100-150 min，平均手術(shù)時間(135.71±12.05)min；出血量200-400 ml，平均出血量(263.85±42.61)ml。所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷等不良后果。所有患者術(shù)后12個月神經(jīng)功能JOA評分[(14.62±1.50)分]均較術(shù)前[(10.47±2.53)分]明顯提高(P<0.05)，依據(jù)JOA評分標(biāo)準(zhǔn)給予療效評估：優(yōu)9例，良19例，可4例，差2例。所有患者術(shù)后12個月疼痛視覺模擬評分(VAS評分)均較術(shù)前顯著下降(P<0.05)。術(shù)后6個月頸椎X線結(jié)果提示全部病例頸椎椎間植骨均已完全融合，無假關(guān)節(jié)形成，融合率為100%。所有患者隨訪期間癥狀均無復(fù)發(fā)。結(jié)論頸前路鉤椎關(guān)節(jié)切除治療神經(jīng)根型頸椎病療效滿意，術(shù)式安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：頸前路；鉤椎關(guān)節(jié)；神經(jīng)根型頸椎病

頸椎病屬于運動系統(tǒng)退行性疾病，是由于頸椎退行性變導(dǎo)致頸椎間盤變性突出、頸椎體及其周圍組織結(jié)構(gòu)增生，最終累及神經(jīng)血管導(dǎo)致的臨床綜合征[1]。該病臨床常見，發(fā)病群體多為中老年人。近年因不良的工作學(xué)習(xí)姿勢導(dǎo)致頸椎長期處于異常應(yīng)力狀態(tài)，頸椎病的發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化傾向[2]。根據(jù)病理及臨床表現(xiàn)特點，目前主要將頸椎病分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型以及交感神經(jīng)型，其中以神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高，占比達60%-70%[3]。神經(jīng)根型頸椎病的大部分患者可采用保守治療，且保守治療是頸椎病的基礎(chǔ)治療。但對于經(jīng)過3個月以上正規(guī)系統(tǒng)的保守治療無效或癥狀仍反復(fù)發(fā)作者、臨床表現(xiàn)與影像學(xué)定位吻合、明顯疼痛癥狀且伴有急進性肌肉萎縮以及有多個神經(jīng)根癥狀影響生活者可考慮接受手術(shù)治療[4]。我科自2008-01～2012-11采取頸前路鉤椎關(guān)節(jié)切除、頸神經(jīng)根管減壓聯(lián)合頸椎椎間植骨融合治療神經(jīng)根型頸椎病患者34例，總體滿意率高?，F(xiàn)對以上病例進行回顧性分析，總結(jié)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組34例，所有病例均依據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)明確診斷為神經(jīng)根型頸椎病[5]。34例中包括15例男性，19例女性；年齡37-66歲，平均年齡(50.74±6.91)歲；病程6-15個月，平均(12.12±2.37)個月。所有病例均為第1次接受頸椎手術(shù)。其中僅單一節(jié)段病變者14例，包括C4-5節(jié)段5例、C5-6節(jié)段5例、C6-7節(jié)段4例；病變累及兩個節(jié)段者20例，包括C4-5、C5-6節(jié)段12例，C5-6、C6-7節(jié)段8例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有嚴重神經(jīng)根癥狀，表現(xiàn)為頸肩部不適，患側(cè)上肢受累神經(jīng)根支配區(qū)疼痛或感覺異常(感覺過敏或減退)及不同程度肌力下降、腱反射減弱；個別病例有相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)肌肉群不同程度萎縮；其中30名患者?？撇轶w方面患側(cè)椎間孔擠壓試驗和臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性，34名患者頸椎棘突或棘突旁均有壓痛并伴患側(cè)上肢放射痛以及頸椎活動度不同程度受限；所有患者四肢病理征均陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎外傷；重度骨質(zhì)疏松；連續(xù)性后縱韌帶鈣化或骨化致脊髓壓迫；精神心理因素導(dǎo)致主訴癥狀；四肢運動系統(tǒng)器質(zhì)性病變及周圍神經(jīng)卡壓癥(如肩關(guān)節(jié)周圍炎、肘管綜合征、腕管綜合征)等。

影像學(xué)表現(xiàn)：所有患者均在手術(shù)前常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)、雙斜位及過伸、過屈位X線片并接受CT、MRI檢查：X線片均提示頸椎生理曲度不同程度變淺甚至消失、反向，頸椎責(zé)任節(jié)段椎間隙不同程度變窄，椎體緣呈唇刺狀骨質(zhì)增生、椎間孔增生骨質(zhì)呈鳥嘴樣改變致相應(yīng)椎間孔狹窄(見圖1中X線影像中黑色箭頭和圓圈指示處)、頸椎失穩(wěn)等退變征象；CT 及MRI提示所有病例后縱韌帶及黃韌帶均無明顯肥厚增生、鈣化或骨化[6]；MRI結(jié)果提示頸椎責(zé)任節(jié)段頸椎間盤變性突出及椎體緣骨贅形成，退變椎間盤不同程度突出于椎管或神經(jīng)根管內(nèi)，責(zé)任節(jié)段神經(jīng)根受壓(見圖1C中MRI影像中白色短箭頭指示處)，硬膜囊伴或不伴壓迫，頸段脊髓無信號改變。

A.正側(cè)位X線　　　　　　　　B.雙斜位X線　　　　　　　　　 C. MRI影像圖1　同一病例術(shù)前頸椎X線和MRI影像Figure 1　X ray and MRI features of cervical spine before surgery

1.2手術(shù)方式

所有患者均于術(shù)前5 d開始進行氣管食管推移訓(xùn)練，所有手術(shù)均在脊髓監(jiān)護下進行。患者取仰臥位、雙肩下墊軟墊以使頭稍后仰，脊柱頸段良好暴露，額頭膠帶固定維持頸椎正中位置。麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉。

手術(shù)開始前用C形臂X光機定位責(zé)任節(jié)段，后以該節(jié)段為中心頸前偏右側(cè)取橫形切口，切開組織各層，至頸闊肌及頸前筋膜下方鈍性游離，沿氣管食管鞘與血管鞘間隙顯露至椎前，切開頭長肌、頸長肌及椎前筋膜至椎體椎間隙均良好顯露，用1.5 cm長注射器針頭(咬除針尖部分)插入椎間隙，C形臂X光機透視下明確頸椎節(jié)段顯露無誤后，Caspar撐開器撐開責(zé)任節(jié)段椎間隙，槍式咬骨鉗咬除椎體前緣增生骨贅，尖刀頭切除部分椎間盤，然后用刮匙刮除剩余部分椎間盤直至上下軟骨終板點狀出血[7，8]。

神經(jīng)根管減壓開始前30 min用5%葡萄糖注射液 250 ml(糖尿病患者改用250 ml 生理鹽水)+甲潑尼龍注射用粉針 500 mg以30滴/min速度靜滴維持整個神經(jīng)根管減壓過程(如減壓時間長，1組液體輸畢后可加用1組)保護脊髓及神經(jīng)[9-12]。用神經(jīng)剝離子仔細分離鉤椎關(guān)節(jié)與其外側(cè)軟組織，鉤椎關(guān)節(jié)向外減壓控制在5-6 mm范圍內(nèi)，爭取神經(jīng)根管充分減壓的基礎(chǔ)上盡可能降低椎動脈損傷風(fēng)險[13]。將剝離子置于鉤椎關(guān)節(jié)外側(cè)與軟組織之間以保護椎動脈，直視下用小刮匙、氣動磨鉆及咬骨鉗切除鉤椎關(guān)節(jié)及椎體后緣骨贅直達后縱韌帶，所有患者后縱韌帶結(jié)構(gòu)均完整，予以保留。待受壓神經(jīng)根充分減壓膨隆，減壓完畢。安放試模確定椎間植骨融合器型號，反復(fù)沖洗，根據(jù)試模大小選用合適型號的頸椎椎間融合器(Fidji-c，美國捷邁公司產(chǎn)品)，癥狀側(cè)髂骨區(qū)取適量髂骨松質(zhì)骨植入椎間隙，最大程度恢復(fù)椎間高度和頸椎生理曲度。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素靜脈滴注預(yù)防感染；術(shù)后第1天開始連續(xù)4 d給予甲潑尼龍注射用粉針80 mg,80 mg,40 mg,40 mg序貫治療以緩解神經(jīng)根水腫，常規(guī)處理措施預(yù)防臥床并發(fā)癥。全部患者均無食管瘺或乳糜瘺等并發(fā)癥，均于術(shù)后48 h內(nèi)拔除切口引流管并指導(dǎo)患者佩戴頸托下地鍛煉，術(shù)后佩戴頸托4-6周。術(shù)后每月按時電話或QQ隨訪并定期指導(dǎo)患者復(fù)查，拍攝頸椎平片，必要時加拍頸椎CT(因重點觀察植骨融合情況，故首選CT；同時因內(nèi)固定物存在，MRI檢查存在偽影)，觀察植骨融合與內(nèi)固定位置情況及頸椎曲度、椎間隙高度變化。

1.4觀察指標(biāo)

手術(shù)時間及術(shù)中出血量；手術(shù)前后神經(jīng)功能評分、手術(shù)前后疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、術(shù)后椎間植骨融合情況及術(shù)后癥狀緩解情況。手術(shù)時間為術(shù)前準(zhǔn)備完善皮膚切開至切口關(guān)閉；出血量按術(shù)中回收液體總量減去切口沖洗量計算；神經(jīng)功能評分在術(shù)前和術(shù)后分別根據(jù)日本骨科學(xué)會JOA評分法進行。

JOA評分法評分細則：上肢運動功能4分，下肢運動功能4分，上肢感覺2分，下肢感覺2分，軀體感覺2分，膀胱括約肌功能3分，正常為17分；疼痛評分用VAS評分法由患者本人于術(shù)前及術(shù)后隨訪時分別進行填寫；椎間植骨融合情況判斷依據(jù)Brown等[14]標(biāo)準(zhǔn)；癥狀緩解情況觀察時間為術(shù)后12個月以內(nèi)。

手術(shù)療效根據(jù)改善率分為四級：優(yōu)，改善率75%-100%；良，改善率50%-74%；可，改善率25%-49%；差，改善率0-25%。改善率的計算方法:[改善分(隨訪得分-術(shù)前得分)/損失分(17-術(shù)前得分)]×100%。

1.5數(shù)據(jù)處理

2結(jié)果

2.1圍手術(shù)期指標(biāo)

手術(shù)時間100-150 min，平均手術(shù)時間(135.71±12.05)min；出血量200-400 ml，平均出血量(263.85±42.61)ml。手術(shù)過程順利，術(shù)中均無大血管或神經(jīng)或硬膜囊損傷。術(shù)后切口均無感染，甲級愈合，順利出院。

2.2JOA評分及VAS評分

術(shù)后隨訪時間12-30個月，平均隨訪時間25個月。術(shù)后患者神經(jīng)根癥狀均較術(shù)前明顯緩解，部分患者疼痛癥狀完全消失，恢復(fù)良好。根據(jù)日本骨科學(xué)會JOA評分及VAS評分分別對患者進行神經(jīng)功能及疼痛評分(術(shù)前和術(shù)后12個月)。術(shù)前JOA評分為(10.47±2.53)，術(shù)后JOA評分為(14.62±1.50)，術(shù)前和術(shù)后12個月JOA評分結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=-11.112，P<0.05，見表1)。術(shù)前VAS評分為(5.41±0.86)分，術(shù)后VAS評分為(0.71±0.76)分，術(shù)前和術(shù)后12個月VAS評分結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=27.415，P<0.05)。JOA評分神經(jīng)功能改善率平均為63.70%，根據(jù)改善率統(tǒng)計術(shù)后療效：優(yōu)9例，良19例，可4例，差2例。

JOA評分項目術(shù)前術(shù)后12個月tP上肢運動功能2.06±0.603.18±0.63-7.1350.000下肢運動功能2.24±0.703.29±0.52-14.6230.000上肢感覺功能1.03±0.631.74±0.45-6.5430.000下肢感覺功能1.35±0.491.85±0.36-5.7450.000軀體感覺功能1.59±0.501.85±0.36-2.7210.010膀胱括約肌功能2.21±0.642.71±0.46-3.6990.001總分10.47±2.5314.62±1.50-11.1120.000

2.3術(shù)后復(fù)診

術(shù)后第1，2，3，4，6，12個月均按時電話或QQ隨訪并定期指導(dǎo)患者進行頸椎X線影像學(xué)(必要時加拍頸椎CT，可于患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍攝)監(jiān)測術(shù)后內(nèi)固定物位置及椎間植骨融合情況。術(shù)后各時間段復(fù)查顯示所有病例椎間融合器位置良好，無移位或脫落，術(shù)后6個月時X線影像學(xué)提示所有病例椎間植骨均已融合，無假關(guān)節(jié)形成。圖2為前述同一病例術(shù)后1，4個月X線影像結(jié)果，可見頸椎間融合器在位，椎間隙植骨區(qū)域內(nèi)未見透亮線(圖中黑圓圈所示區(qū)域)，說明植骨融合良好。而且該病例術(shù)后12個月頸椎CT冠狀位及矢狀位影像結(jié)果提示頸5-6椎間隙已骨性融合(圖中黑圓圈所示區(qū)域，其中黑色箭頭所示高密度影為椎間融合器)。

隨訪期間鄰近節(jié)段較術(shù)前相比未見明顯增生退變征象。所有患者手術(shù)后12個月之內(nèi)均未出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)等不良后果。所有患者椎間植骨來源均為髂骨松質(zhì)骨，術(shù)后4個月復(fù)查時有2例患者髂骨取骨區(qū)遺留輕微疼痛癥狀，但不影響患側(cè)肢體功能，至術(shù)后12個月隨訪時取骨區(qū)疼痛癥狀已基本消失。

圖2　同一病例術(shù)后頸椎影像學(xué)表現(xiàn)Figure 2　X ray and CT features of cervical spine of the same patient after surgery

3討論

3.1神經(jīng)根管解剖

頸椎神經(jīng)根管是頸椎相鄰切跡構(gòu)成的四壁兩孔的骨性通道，前內(nèi)壁為鉤椎關(guān)節(jié)后緣、椎間盤和椎體的下部，后外壁為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部和關(guān)節(jié)突的一部分，上下壁分別為椎弓根上下切跡，內(nèi)外口則由相鄰上下椎弓根的內(nèi)外側(cè)緣圍成[15]。頸椎病患者頸椎退變、失穩(wěn)出現(xiàn)鉤椎關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎間盤變性突出等病理改變，導(dǎo)致神經(jīng)根管狹窄，神經(jīng)根受壓水腫直至缺血變性，這是頸椎病患者出現(xiàn)頸肩部疼痛及相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域的放射性疼痛或肢體運動感覺功能障礙等典型癥狀的病理生理學(xué)基礎(chǔ)[16]。3.2病例選擇

頸前路鉤椎關(guān)節(jié)切除、頸神經(jīng)根管減壓適用于以鉤椎關(guān)節(jié)增生為主要病因的神經(jīng)根型頸椎病患者，同時需排除后縱韌帶鈣化或骨化病例。減壓過程中如果發(fā)現(xiàn)患者后縱韌帶結(jié)構(gòu)完好，并結(jié)合影像學(xué)判斷其后方無增生骨贅或突出椎間盤壓迫脊髓，可在減壓充分的基礎(chǔ)上予以保留，防止較小的植骨塊掉入椎管造成醫(yī)源性椎管狹窄[17]。同時后縱韌帶可防止頸椎過度前屈，維持頸椎穩(wěn)定性、保護脊髓[18-20]。否則在摘除頸椎間盤時需同時切除后縱韌帶，避免遺漏游離至后縱韌帶內(nèi)或后縱韌帶后面的椎間盤髓核組織導(dǎo)致減壓不徹底[21]。對于脊髓型頸椎病或者神經(jīng)根型頸椎病合并脊髓型頸椎病患者，選擇該術(shù)式可能無法達到預(yù)期療效。

3.3術(shù)式選擇

對于以鉤椎關(guān)節(jié)增生為主要病因的神經(jīng)根型頸椎病，有選擇后路全椎板及椎體側(cè)后方骨性致壓物切除或后路小關(guān)節(jié)切除術(shù)，解除脊髓及神經(jīng)根受壓。頸后路減壓需對頸后軟組織廣泛切除，術(shù)后頸椎失穩(wěn)、成角畸形、退變加速發(fā)生率高；后路手術(shù)減壓視野有限，神經(jīng)根損傷風(fēng)險較大[22]；同時因術(shù)中不可避免地牽拉脊髓，易導(dǎo)致術(shù)后脊髓牽拉癥狀[23]。因此對于以鉤椎關(guān)節(jié)增生為主因的神經(jīng)根型頸椎病，后路手術(shù)無法如前路手術(shù)將致壓因素安全直接徹底解除[24]。同時頸椎病患者多合并有一定程度的頸椎曲度變淺甚至反向，后路椎板切除后脊髓后移程度與理論預(yù)期存在很大差異。另外，有研究指出鉤椎關(guān)節(jié)為滑膜關(guān)節(jié)，含豐富的神經(jīng)纖維，其是頸椎疾患中潛在的致痛因子[25]。因此對于神經(jīng)根型頸椎病行前路手術(shù)時，需重點對增生的鉤椎關(guān)節(jié)予以切除。機體正常的鉤椎關(guān)節(jié)對維持頸椎穩(wěn)定性有重要意義，切除鉤椎關(guān)節(jié)后頸椎側(cè)屈、軸向旋轉(zhuǎn)等活動范圍明顯增大，術(shù)后頸椎節(jié)段間失穩(wěn)、癥狀復(fù)發(fā)可能性較大[26]?？紤]患者年齡偏高，因此我們對以上病例均在切除雙側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)后給予頸椎椎間植骨融合。

3.4植骨來源

椎間植骨融合是脊柱外科醫(yī)生追求的最終目標(biāo)，材料學(xué)家和骨科醫(yī)生一直致力于尋找完美的植骨材料。自體骨、同種異體骨、異種骨以及人工骨等植骨材料層出不窮，但至今仍沒有一種材料近乎完美。同種異體骨來源有限、骨誘導(dǎo)性及骨融合率差[27]，異種骨排異反應(yīng)明顯而人工骨術(shù)后部分患者長期切口滲出易致感染。相比于以上材料，自體骨來源于患者自身，基本無免疫原性及安全性問題，同時憑借其良好的骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)、骨形成作用，成為脊柱融合術(shù)中骨移植的黃金標(biāo)準(zhǔn)[28]。自體骨中髂骨因松質(zhì)骨成分多，骨融合率高而成為植骨材料的首選。取骨時需排除供區(qū)皮膚破損或肢體局部功能障礙、取骨后需用骨蠟仔細封填取骨區(qū)，必要時用骨銼打磨取骨區(qū)，防止術(shù)后血腫或長期慢性疼痛影響術(shù)后肢體功能。

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Anterior uncovertebral joint resection in treatment of cervical spondylotic radiculopathy

XU Yuxin，SHANG Yong*， Lü Ao

(DepartmentofOrthopaedics，AirforceClinicalHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Beijing100142,China;*Correspondingauthor,E-mail:shangygood1@163.com)

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical efficacy of anterior uncovertebral joint resection in treatment of cervical spondylotic radiculopathy.MethodsA retrospective analysis was performed in 34 cases of cervical spondylotic radiculopathy from January 2008 to November 2012, including 15 males and 19 females. All patients underwent bilateral uncovertebral joints resection and cervical nerve root canal decompression combined with cervical interbody fusion. The intraoperative indexes(operation time, intraoperative bleeding volume),and postoperative indexes(JOA score of the neural function, VAS score, bone fusion and symptoms reliefs) were used to evaluate the clinical effects.ResultsAll of 34 patients were followed up for 12-27 months with an average of 18 months. The operation time ranged from 100 to 150 min with an average of (135.71±12.05)min. Intraoperative bleeding volume ranged from 200 to 400 ml with an average of (263.85±42.61)ml. No neurological or vascular complications were observed during the operations. The JOA score increased in all patients after operation(P<0.05). The VAS score was decreased after operation(P<0.05). X-ray images indicated that the implanted bone fused successfully 6 months after operations. No recurrence was observed during follow-up.ConclusionThe anterior uncovertebral joint resection is safe, reliable and satisfied for treating cervical spondylotic radiculopathy, and it is worthy of clinical application.

Key words:anterior approach;uncovertebral joint;cervical spondylotic radiculopathy

[收稿日期：2015-09-17]

作者簡介：徐於炘，男，1990-01生,在讀碩士,E-mail：doctorxuahmu@sina.com.

中圖分類號：R681.5

文獻標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)01-0097-05

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.01.024

基金項目：全軍后勤“十二五”重點基金資助項目(CKJ11J020)