袁兆紅　尤玉慧　姜秀芳　呂國卿　于欣　秦志強(qiáng)　韓啟軍

272000　濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科

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·綜述·

針刺治療兒童孤獨癥臨床研究的系統(tǒng)評價

袁兆紅尤玉慧姜秀芳呂國卿于欣秦志強(qiáng)韓啟軍

272000濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科

【摘要】目的探討針刺治療兒童孤獨癥的臨床療效。方法計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、重慶維普期刊數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫及PubMed數(shù)據(jù)庫，收集針刺治療兒童孤獨癥的隨機(jī)對照試驗和臨床對照試驗，經(jīng)過文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評價，采用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果7篇文獻(xiàn)滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，Meta分析結(jié)果提示：針刺組與對照組治療前后的兒童孤獨癥評定量表(childhood autism rating scale，CARS)總分比較，標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)為-1.36(95%CI:-1.92，-0.80)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=4.74，P<0.01)；針刺組與對照組治療前后的孤獨癥兒童行為檢查量表(autism behavior checklist，ABC)總分比較，標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)為-0.97(95%CI:-1.47，-0.46)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.75，P<0.01)。結(jié)論針刺療法可能能夠改善孤獨癥患兒的臨床癥狀，但仍有待高質(zhì)量隨機(jī)對照研究進(jìn)一步研究證實。

【關(guān)鍵詞】針刺；孤獨癥；兒童孤獨癥評定量表；孤獨癥兒童行為檢查量表；Meta分析

兒童孤獨癥是一種以社會交往障礙、溝通障礙、興趣狹窄及刻板行為為基本特征的廣泛性發(fā)育障礙。1943年Leo Kanner首次描述了孤獨癥，近年來隨著社會和醫(yī)學(xué)界對該病的深入了解，發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐步增高的趨勢，其中20世紀(jì)90年代中期以后該病的發(fā)病率呈指數(shù)級增長，研究表明孤獨癥在全球的發(fā)病率在62.0～70.0/10 000[1]，甚至有的國家發(fā)病率高達(dá)2.64%[2]。孤獨癥病因未明，缺乏特異性的治療手段。目前的孤獨癥治療措施主要為行為干預(yù)，該類治療措施所需時間長，甚至需終身治療，且其證據(jù)來源有效性中等或者不足。針刺治療在慢性疼痛、面癱、腦卒中、心血管疾病方面發(fā)揮了重要作用，近年來隨著國內(nèi)兒童康復(fù)專業(yè)的發(fā)展，針刺治療開始逐步應(yīng)用于包括孤獨癥在內(nèi)的兒童發(fā)育性疾病，本文旨在應(yīng)用Meta分析的方法探討針刺治療在兒童孤獨癥的臨床價值。

1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型針刺治療孤獨癥的隨機(jī)對照試驗和臨床對照試驗。

1.1.2研究人群孤獨癥兒童。

1.1.3干預(yù)措施(1)針刺vs空白對照；(2)針刺vs假針刺；(3)針刺+其他治療措施vs其他治療措施。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)兒童孤獨癥評定量表(childhood autism rating scale，CARS)或孤獨癥兒童行為檢查量表(autism behavior checklist，ABC)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)探索針刺治療孤獨癥作用機(jī)制的基礎(chǔ)研究；(2)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；(3)個案報道；(4)無對照組的臨床研究；(5)對比針刺與其他治療措施治療效果差異的臨床對照研究。

1.3檢索策略

計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CMCC)、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、重慶維普期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)等中文數(shù)據(jù)庫及Pubmed數(shù)據(jù)庫。

檢索詞：中文檢索詞：“針刺OR針灸OR耳針OR頭皮針OR頭針OR舌針OR頭穴叢刺OR體針OR頭針治療OR針刺治療OR針刺療法OR頭針療法”AND“孤獨癥OR自閉癥OR兒童孤獨癥OR兒童自閉癥OR孤獨癥譜系障礙”。英文檢索詞：“acupuncture OR acupressure OR acupoint OR electroacupuncture”AND“autism OR autism spectrum disorders”。1.4文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價與數(shù)據(jù)提取

由第二、三作者獨立按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則由第一作者協(xié)助判斷。若符合納入標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)一步閱讀全文，確定是否最終納入。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時間、納入病例一般特征、結(jié)局指標(biāo)及研究質(zhì)量指標(biāo)。研究質(zhì)量評價采用Jadad量表。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。CARS或ABC評分結(jié)果采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差 (standardized mean difference，SMD)為效應(yīng)量。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，若各研究間異質(zhì)性小(I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型；若各研究間異質(zhì)性大(I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用Begg秩相關(guān)法和Egger直線回歸法進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)基本特征

根據(jù)檢索策略共檢索到文獻(xiàn)109篇，經(jīng)過篩選最終納入文獻(xiàn)7篇，共納入病例數(shù)489例，其中男性患兒368例，女性患兒121例。在所納入文獻(xiàn)中有5篇[3-5,7,9]采用CARS作為療效評價工具，4篇[6-9]采用ABC作為療效評價工具，其中2篇[7,9]文獻(xiàn)采用兩者同時作為療效評價工具。在文獻(xiàn)3中，作者采用了兩種不同的針刺方法與同一對照組比較，在下一步的Meta分析中將該兩種針刺方法分別單獨納入統(tǒng)計學(xué)分析。本次納入文獻(xiàn)采用Jadad量表評分：3分1篇[3]，2分1篇[4]，1分3篇[5-7]，0分2篇[8-9]。納入一般情況及其研究質(zhì)量評價。見表1。

2.2CARS總分Meta分析結(jié)果

5篇文獻(xiàn)采用CARS作為療效評價工具，其包含的6項研究之間的異質(zhì)性較大(I2=84.0%，P<0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示SMD值為-1.36(95%CI:-1.92，-0.80)，針刺組與對照組治療前后的CARS總分差值之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=4.74，P<0.01)，提示針刺治療能夠降低兒童孤獨癥患兒的CARS總分。見圖1。

2.3ABC總分Meta分析結(jié)果

4篇文獻(xiàn)采用ABC作為療效評價工具，其所包含的研究之間異質(zhì)性較大(I2=72.7%，P=0.012<0.05)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示SMD值為-0.97(95%CI:-1.47，-0.46)，針刺組與對照組治療前后的ABC總分差值之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.75，P<0.01)，提示針刺治療能夠降低兒童孤獨癥患兒的ABC總分。見圖2。

2.4發(fā)表偏倚情況

采用CARS作為療效評價工具的研究中，Begg秩相關(guān)法結(jié)果為Z=0.75，P=0.452>0.05，Egger直線回歸法結(jié)果為t=-2.66，P=0.057>0.05，提示所納入研究不存在顯著發(fā)表偏倚。采用ABC作為療效評價工具的研究中，Begg秩相關(guān)法結(jié)果為Z=1.70，P=0.089>0.05，Egger直線回歸法結(jié)果為t=-2.02，P=0.181>0.05，提示所納入研究不存在顯著發(fā)表偏倚。

表1　針刺治療兒童孤獨癥納入文獻(xiàn)基本特征

圖1　針刺治療對兒童孤獨癥CARS總分影響的Meta分析森林圖

圖2　針刺治療對兒童孤獨癥ABC總分影響的Meta分析森林圖

3討論

兒童孤獨癥作為一種病因不明的難治性發(fā)育性疾病，一項Meta分析表明與同齡同性別非孤獨癥的人群相比，孤獨癥患者死亡率是其2.8倍[10]，58%～78%患孤獨癥的成年人在獨自生活、接受教育、找工作、維持同伴關(guān)系方面十分困難[11]。兒童孤獨癥的治療缺乏特異方法，目前應(yīng)用廣泛的矯正治療方法各有優(yōu)缺點，尚沒有一種能夠“治愈”孤獨癥的措施。隨著中醫(yī)學(xué)的國際化進(jìn)程，國內(nèi)外學(xué)者嘗試從針刺的角度探討新的孤獨癥治療手段[12]。2011年、2012年Cheuk DKL和Ming Xue分別系統(tǒng)評價了國內(nèi)外學(xué)者采用針刺療法治療孤獨癥的臨床研究，但由于文獻(xiàn)量的問題均未能進(jìn)行較系統(tǒng)地Meta分析[13-14]，隨著近兩年該領(lǐng)域原始研究的增加和研究質(zhì)量的提高，CARS和ABC才得以作為療效評價工具探討針刺療法對孤獨癥的治療價值。

CARS和ABC作為目前臨床上常用的兒童孤獨癥評估工具，能夠分別從照料者和臨床專業(yè)人員的角度評估被測試者是否為孤獨癥及其嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)針刺療法較之對照組能夠更大程度地降低兒童孤獨癥患兒的CARS和ABC總分，提示針刺療法對改善孤獨癥癥狀可能有效。研究表明電針治療能夠改善孤獨癥患兒的腦血流灌注和腦功能[15-16]。Rong Zhang等[17]的研究認(rèn)為電針后血清精氨酸加壓素(arginine-vasopressin，AVP)介導(dǎo)的社會行為調(diào)節(jié)機(jī)制可能是電針治療孤獨癥有效的分子機(jī)制，同時催產(chǎn)素(oxytocin，OXT)也可能參與其中。

本研究納入文獻(xiàn)較少且原始研究質(zhì)量不高，存在一定的局限性。首先，除了2篇原始研究[6,8]給出了ABC各分區(qū)的分值，其他研究均僅給出CARS和ABC的總分分值，導(dǎo)致難以全面衡量針刺療法具體能夠改善孤獨癥患兒的哪些癥狀，還是能全面緩解孤獨癥兒童的所有臨床癥狀。第二，鑒于原始研究數(shù)量所限，本研究分析了各種針刺方法對孤獨癥的整體效應(yīng)，未能進(jìn)行更細(xì)致地分層分析探討每種針刺方法的各自的治療效果。第三，本研究所納入文獻(xiàn)：1篇文獻(xiàn)[3]采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，2篇文獻(xiàn)采用就診時間[6]或就診順序[4]隨機(jī)分組，其余4篇文獻(xiàn)未描述隨機(jī)化情況或者未隨機(jī)。所有納入文獻(xiàn)均未描述是否采用盲法，1篇文獻(xiàn)[7]提及脫落人數(shù)，其余文獻(xiàn)均未提及失訪人數(shù)和原因。因此納入研究質(zhì)量不高。第四，納入研究所取穴位及治療時間相差較大，研究一致性欠佳。

綜上所述，本研究認(rèn)為針刺療法可能在一定程度上能夠改善孤獨癥的臨床癥狀，其確切臨床療效還有待更多高質(zhì)量隨機(jī)對照臨床研究進(jìn)一步研究證實。

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(本文編輯： 董歷華)

Systematic evaluation of acupuncture therapy for childhood autism

YUANZhao-hong，YOUYu-hui，JIANGXiu-fang，etal.

DepartmentofPediatricsRehabilitation，AffiliatedHospitalofJiningMedicalUniversity，Jining272000，China

【Abstract】ObjectiveTo study the curative effect of acupuncture therapy for children autism. MethodsThe randomized controlled trials and controlled clinical trials were searched in the CBM disc, CMCC, CNKI, VIP and PubMed, and then the meta-analyses were conducted by using Stata 12.0 software based on the screened literature, the extracted data, and the evaluated methodological quality. ResultsThe study included 7 trials. After acupuncture therapy, the total score of childhood autism rating scale (CARS) was statistical difference between acupuncture group and control group [SMD=-1.36, 95%CI (-1.92，-0.80), Z=4.74,P<0.01]; the total score of autism behavior checklist (ABC) was statistical difference between acupuncture group and control group [SMD=-0.97, 95%CI (-1.47，-0.46), Z=3.75, P<0.01]. ConclusionAcupuncture therapy may effectively improve the clinical symptoms of children with autism, however, the results need further evaluation of high-quality randomized controlled trials.

【Key Words】Acupuncture；Autism；Childhood autism rating scale；Autism behavior checklist；Meta-analysis

(收稿日期：2015-07-14)

Corresponding author:YUAN Zhao-hong，E-mail: yuanzhh2002@126.com

【中圖分類號】R246.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.033

作者簡介：袁兆紅(1969- )，女，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：小兒發(fā)育性疾病的中西醫(yī)診治。E-mail：yuanzhh2002@126.com