林凡國(guó)，孫永明，華俊，劉棟，楊照耀

（1.蘇州市第七人民醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215151；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215004）

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骨近端髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效比較*

林凡國(guó)1，孫永明2，華俊1，劉棟1，楊照耀1

（1.蘇州市第七人民醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215151；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215004）

摘要：目的比較股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）和動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折的療效差別。方法回顧性分析2012年9月-2014年7月在蘇州市第七人民醫(yī)院手術(shù)并獲得隨訪的85例老年股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)手術(shù)方式不同，將患者分為PFNA組45例，DHS組40例。比較兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、手術(shù)后引流量、手術(shù)后下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分等指標(biāo)。結(jié)果所有患者均獲得隨訪，隨訪7～14個(gè)月，平均8個(gè)月。PFNA組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間上優(yōu)于DHS組（P<0.05）；術(shù)后患者均獲隨訪，兩組骨折愈合時(shí)間、早晚期并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論P(yáng)FNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效優(yōu)于DHS，對(duì)高齡股骨粗隆間骨折應(yīng)首選PFNA治療。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折；股骨近端髓內(nèi)釘；動(dòng)力髖螺釘

股骨粗隆間骨折是老年人的常見(jiàn)骨折，而隨著人類預(yù)期壽命的增加，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也逐年增加[1]，其發(fā)生后引起的持續(xù)性疼痛和需較長(zhǎng)時(shí)間臥床將嚴(yán)重影響老年患者的心、肺功能和生活質(zhì)量，也成為導(dǎo)致老年患者殘疾、死亡的一個(gè)主要原因。股骨粗隆間骨折的治療主要是使患者可以早期活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥[2-3]。對(duì)于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的治療方式仍存在爭(zhēng)議加[4]，動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）是治療股骨粗隆間骨折固定的金標(biāo)準(zhǔn)，但DHS治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折尤其是伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者存在固定不牢等缺陷。股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是兼有固定牢靠及較小手術(shù)創(chuàng)傷的髓內(nèi)固定裝置，是目前股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的一種趨勢(shì)[5-7]。本研究通過(guò)回顧性分析蘇州市第七人民醫(yī)院收治并獲得隨訪的85例老年股骨粗隆間骨折患者，比較PFNA及DHS的優(yōu)缺點(diǎn)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年9月-2014年7月蘇州市第七人民醫(yī)院收治的老年股骨粗隆間骨折病例，共計(jì)85例。分別采用PFNA和DHS內(nèi)固定治療。采用PFNA釘組患者45例，男性11例，女性34例；年齡58～87歲，平均72.2歲。Evans分型Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型14例，Ⅳ型27例，所有患者均為摔傷所致。伴隨疾?。焊哐獕翰?5例，腦中風(fēng)后遺癥1例。采用DHS組患者40例，男性14例，女性26例，年齡70～89歲，平均77.9歲。其中Evans分型Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型16例，Ⅳ型19例。38例患者為不慎摔倒，2例患者為車禍傷。伴隨疾?。焊哐獕翰?8例，小兒麻痹后遺癥2例。觀察比較兩組患者的年齡和性別等一般臨床資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。

1.2治療方法

所有患者入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，待病情平穩(wěn)后手術(shù)治療，術(shù)后予抗炎及補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備及病情評(píng)估入院后予脛骨結(jié)節(jié)牽引，并進(jìn)行骨折分類，評(píng)估患者整體情況。術(shù)前調(diào)整血壓及血糖，待病情穩(wěn)定后即行手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)方法PFNA組：患者麻醉成功后仰臥于骨科牽引床上，患肢內(nèi)收10～15°，C臂機(jī)透視下?tīng)恳龔?fù)位骨折端，見(jiàn)骨折端復(fù)位滿意后消毒、鋪巾，取大粗隆頂點(diǎn)上方約3～5 cm切口，逐層切開(kāi)，鈍性分離，顯露股骨大粗隆頂點(diǎn)，開(kāi)口，鉆入導(dǎo)針1枚，C臂機(jī)透視確定導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)后擴(kuò)髓，插入主釘。安裝螺旋刀片瞄準(zhǔn)臂，鉆入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視正側(cè)位確定導(dǎo)針于股骨頸內(nèi)位置良好后敲入螺旋刀片，鎖定刀片，置入遠(yuǎn)端鎖釘及主釘尾帽，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。

DHS組：患者麻醉成功后仰臥于骨科牽引床上，患肢內(nèi)收10～15°，C臂機(jī)透視下?tīng)恳龔?fù)位骨折端，見(jiàn)骨折端復(fù)位滿意后消毒、鋪巾，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口自大粗隆開(kāi)始向遠(yuǎn)端延伸8 cm，逐層切開(kāi)，于大轉(zhuǎn)子處“L”形切開(kāi)股外側(cè)肌，暴露大粗隆下方，在C臂機(jī)透視下，在大粗隆頂點(diǎn)下2～3 cm處鉆入導(dǎo)針1枚，C臂機(jī)透視正側(cè)位確定導(dǎo)針于股骨頸內(nèi)位置良好后擰入螺釘，置入鋼板，同時(shí)鎖定遠(yuǎn)端螺釘，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。

1.2.3術(shù)后處理給予患者心電監(jiān)護(hù)，丁字鞋固定，應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染，引流管放置24～48 h，拔除引流管后復(fù)查X線，臥床主、被動(dòng)患肢髖膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

1.3療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

比較兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)后下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分等指標(biāo)。以X線片顯示骨折線完全消失，患肢能負(fù)重為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)。

1.4療效評(píng)價(jià)方法

視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）：病患依據(jù)自身的疼痛程度，于長(zhǎng)度為0～10 cm的線段上劃線，10為劇痛，0分為無(wú)痛，從0分到10分疼痛程度依次遞增。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：功能占47分，有無(wú)疼痛占44分，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度占5分，下肢有無(wú)畸形占4分，總分為100分。90～100分為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79為中等，低于70分為差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SSPS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間配對(duì)用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪7～14個(gè)月，平均8個(gè)月。

2.1兩組老年股骨粗隆間骨折手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間比較

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流、手術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間：PFNA組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流、手術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間上優(yōu)于DHS組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2比較兩組病患手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分

PFNA組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月以及術(shù)后1年VAS評(píng)分分別與DHS組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組病患術(shù)后1周VAS評(píng)分分別與本組術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3比較兩組患者術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分

兩組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及骨折愈合時(shí)間

兩組患者術(shù)前術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線，所有患者骨折均獲得骨性愈合，圖1、圖2顯示股骨粗隆間骨折術(shù)前正側(cè)位及DHS治療后復(fù)查的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，圖3、4顯示股骨粗隆間骨折術(shù)前正側(cè)位及PFNA治療后復(fù)查的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片。

表1　兩組老年股骨粗隆間骨折手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間比較（±s）

表1　兩組老年股骨粗隆間骨折手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間比較（±s）

組別　　例數(shù)　手術(shù)時(shí)間/min術(shù)后下地時(shí)間/周PFNA組　45　48.38±4.80 230.09±35.48 323.33±67.72 1.27±1.21 DHS組　40　88.15±5.77 403.60±96.82 442.38±44.30 6.01±1.08 t值　33.81　10.71　9.69　6.28 P值　0.000　0.000　0.000　0.077術(shù)中出血量/ml傷口引流量/ml

表2　比較兩組病患手術(shù)前后VAS評(píng)分　[分，（±s）]

表2　比較兩組病患手術(shù)前后VAS評(píng)分　[分，（±s）]

注：1）PFNA組術(shù)前與術(shù)后1周比較，t =29.27，P=0.000；2）DHS組術(shù)前與術(shù)后一周比較，t=26.74，P=0.000

組別　　例數(shù)　　術(shù)前　　術(shù)后1周　　術(shù)后1個(gè)月　術(shù)后1年P(guān)FNA組　45　8.63±1.491）2.14±1.171）　1.98±0.92　2.07±1.13 DHS組　40　8.56±1.522）2.26±1.322）　2.06±1.03　2.11±1.05 t值　0.28　0.58　0.49　0.22 P值　0.141　0.268　0.098　0.912

表3　比較兩組病患Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分　[分，（±s）]

表3　比較兩組病患Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分　[分，（±s）]

組別　　例數(shù)　Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分PFNA組　45　85.58±7.33 DHS組　40　85.20±6.19 t值　-0.25 P值　0.987

圖1　股骨粗隆間骨折術(shù)前正側(cè)位片

圖2　DHS內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位片

圖3　股骨粗隆間骨折術(shù)前正側(cè)位片

圖4　PFNA內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位片

3　討論

股骨粗隆間骨折是老年人的常見(jiàn)骨折，如何更好地治療股骨粗隆間骨折，使患者恢復(fù)自理能力，減輕社會(huì)壓力，已成為骨科醫(yī)生面臨的重要問(wèn)題。

目前對(duì)于股骨粗隆間骨折的治療多主張盡早手術(shù)治療，使患者早期下床活動(dòng)，有效地避免了長(zhǎng)期臥床所帶來(lái)的各種并發(fā)癥。股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方式有多種，例如：Gamma釘、動(dòng)力髖螺釘鋼板、空心釘、PFNA及人工股骨頭置換等。通過(guò)本院股骨粗隆間骨折治療方法的對(duì)比，筆者發(fā)現(xiàn)PFNA是治療股骨粗隆間骨折的理想內(nèi)固定物。PFNA內(nèi)固定有效，髓內(nèi)系統(tǒng)固定優(yōu)于鋼板系統(tǒng)[8]，操作簡(jiǎn)單，堅(jiān)強(qiáng)的髓內(nèi)固定能更好地保護(hù)血供和提供更好的生物力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)[9-12]。下面就在應(yīng)用PFNA的過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)。

3.1適用骨折類型

對(duì)于大多數(shù)股骨粗隆間骨折及股骨粗隆下骨折，PFNA均能較好地復(fù)位骨折端及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

3.2圍手術(shù)期處理

老年患者多有高血壓、高血糖等并存疾病，對(duì)于手術(shù)的耐受性較差，術(shù)中、術(shù)后易發(fā)生下肢深靜脈血栓和多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，手術(shù)前對(duì)患者的全身情況進(jìn)行評(píng)估及治療十分重要。術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，有效地控制并存疾病，同時(shí)術(shù)后早期下床活動(dòng)也有利于各項(xiàng)并存疾病的治療。術(shù)前仔細(xì)評(píng)估骨折類型和股骨髓腔大小及是否存在異常的股骨干，以確定手術(shù)方案，為手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備。

3.3骨折復(fù)位

股骨粗隆間骨折常有短縮移位及前后成角移位，手術(shù)常在骨科牽引床上進(jìn)行，對(duì)于單純短縮移位，持續(xù)牽引多能獲得滿意的復(fù)位，在復(fù)位過(guò)程除關(guān)注頸干角的復(fù)位外，還要特別注意內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性的恢復(fù)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)對(duì)于骨折復(fù)位后的力線維持起到至關(guān)重要的作用。對(duì)于存在前后成角移位的股骨粗隆間骨折，骨科牽引床常不能較好地復(fù)位骨折端。所以要求C臂機(jī)正位上復(fù)位內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)及恢復(fù)頸干角，在大粗隆開(kāi)孔切口內(nèi)摸到骨折端，根據(jù)C臂機(jī)側(cè)位上骨折移位情況用骨膜剝離器翹撥復(fù)位骨折端，在翹撥復(fù)位狀態(tài)下開(kāi)孔、擴(kuò)髓、置入髓內(nèi)釘及置入近端股骨頸鎖釘。

3.4近端開(kāi)孔選擇

開(kāi)孔以正位位于大粗隆頂點(diǎn)偏外緣，側(cè)位位于大粗隆前1/3處為進(jìn)針點(diǎn)開(kāi)口。開(kāi)口點(diǎn)若過(guò)于偏內(nèi)，導(dǎo)針在插入過(guò)程中會(huì)頂?shù)焦晒莾?nèi)側(cè)皮質(zhì)，無(wú)法順利插入導(dǎo)針及擴(kuò)髓。對(duì)于前后位開(kāi)口點(diǎn)，多建議可位于大粗隆頂點(diǎn)前1/3或1/2，大粗隆最高點(diǎn)位于大粗隆偏后方，開(kāi)口時(shí)可選用最高點(diǎn)前方進(jìn)行開(kāi)口定位，插入導(dǎo)針時(shí)下壓導(dǎo)針尾端，順著髓腔方向擴(kuò)髓。

對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折患者，早期下地活動(dòng)尤為重要，PFNA組患者在術(shù)后1周左右即開(kāi)始扶助行器下地行走，可以有效降低褥瘡、墜積性肺炎和泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)PFNA組手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者創(chuàng)傷少，出血量少，這對(duì)于高齡患者，可以有效降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)，減少輸血可能，避免輸血引起的各項(xiàng)不良反應(yīng)。因此，PFNA是治療高齡股骨粗隆間骨折的理想內(nèi)固定物。

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（張西倩編輯）

PFNA and DHS in treatment of intertrochanteric fracture*

Fan-guo Lin1, Yong-ming Sun2, Jun Hua1, Dong Liu1, Zhao-yao Yang1
(1. Department of Orthopedics, the Seventh People's Hospital of Suzhou, Suzhou, Jiangsu 215151, China; 2. Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou, Jiangsu 215004, China)

Abstract:Objective To compare the clinical effects of PFNA and DHS in the treatment of intertrochanteric fracture. Methods We retrospected 85 cases with femoral intertrochanteric fracture who were treated in our hospital from September 2009 to October 2013. Patients were classified into two groups according to the way of operation, 45 of 85 cases were done by PFNA, and 40 of 85 cases were done by DHS. The operative time, bleeding volume, wound drainage, walking time, fracture healing time, postoperative complications and hip function of each group were collected for statistical analysis. Results All patients were followed up for 8 months (7-14 months). The mean operative time, bleeding, wound drainage, walking time in PFNA group were significantly lower than the DHS group (P < 0.05). Walking time, fracture healing time, postoperative complications and hip function were similar in two groups (P > 0.05 ). Conclusions PFNA is more suitable for intertrochanteric fracture in elderly patients, especially for the intertrochanteric femoral fracture with serious osteoporosis.

Keywords:intertrochanteric fracture; PFNA; DHS

[通信作者]孫永明，E-mail：Sun-ym@21cn.com；Tel：13182605276

*基金項(xiàng)目：蘇州市“科教興衛(wèi)”青年科技項(xiàng)目（No：KJXW2014062）

收稿日期：2015-11-02

文章編號(hào)：1005-8982（2016）08-0127-04

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.08.028

中圖分類號(hào)：R683

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B