徐娟，朱華清，臧德華，王學(xué)紅，劉穎，陳星

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，江蘇 宿遷　223800)

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改良膀胱容量-壓力監(jiān)測在脊髓損傷神經(jīng)源膀胱分期護(hù)理中的應(yīng)用

徐娟，朱華清，臧德華，王學(xué)紅，劉穎，陳星

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，江蘇 宿遷223800)

摘要：目的探討改良膀胱容量-壓力監(jiān)測在脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)患者不同時期神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)中的臨床應(yīng)用效果。方法選取2009年1月至2013年12月在我院脊柱外科住院治療的80 例SCI患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，在SCI的不同時期(脊髓休克期、脊髓恢復(fù)期、脊髓恢復(fù)后期)采用膀胱容量-壓力監(jiān)測裝置，實(shí)時監(jiān)測膀胱容量-壓力變化，有針對性的指導(dǎo)護(hù)理人員在SCI不同時期進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，減少護(hù)士工作的盲目性。結(jié)果本組均獲隨訪，隨訪時間3～48個月，平均2.5年。隨訪期間兩組患者在膀胱容量、殘余尿量、拔尿管時機(jī)、泌尿系統(tǒng)感染等方面進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論改良膀胱容量-壓力監(jiān)測可實(shí)時、持續(xù)監(jiān)測膀胱容量-壓力的變化，使膀胱在生理安全壓力范圍內(nèi)充盈和排空，避免了膀胱內(nèi)壓力增高造成上尿路感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：脊髓損傷；神經(jīng)源膀胱；膀胱容量壓力；分期護(hù)理

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)患者無法感知膀胱容量和壓力的變化，出現(xiàn)尿意缺失[1]，易發(fā)生膀胱的貯尿和排尿功能的異常。膀胱過度充盈及不恰當(dāng)?shù)陌螂坠δ苠憻?，使膀胱?nèi)壓力增高導(dǎo)致膀胱-輸尿管反流，引起尿路感染、結(jié)石、腎積水甚至腎功能衰竭，是患者后期死亡的第一位原因[2]。神經(jīng)源性膀胱的治療要盡量以恢復(fù)和接近生理性排尿?yàn)槟繕?biāo)[3]。指導(dǎo)護(hù)士科學(xué)護(hù)理神經(jīng)源性膀胱，維持膀胱正常容量，最大限度恢復(fù)膀胱的可控性排尿，避免尿路并發(fā)癥的發(fā)生，是護(hù)理工作的難點(diǎn)。我科采用改良膀胱容量-壓力監(jiān)測儀，指導(dǎo)護(hù)士正確實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施，并監(jiān)測膀胱功能康復(fù)進(jìn)展，臨床應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1病例資料自2009年1月至2013年12月在我院脊柱外科住院治療80 例SCI患者，受傷部位：均為頸髓、胸髓、腰骶髓損傷患者。

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：a)符合美國脊柱損傷學(xué)會(Amenican spinal injury association)2000[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)的脊髓損傷患者；b)膀胱出現(xiàn)下列情況之一者：尿潴留、尿失禁、有自主排尿，但殘余尿大于100 mL；c)神志清楚、病情穩(wěn)定，能予以配合；d)愿意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)伴有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾病患者；b)合并水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂者；c)既往有嚴(yán)重的腎臟疾患、膀胱及尿道手術(shù)者；d)有泌尿系感染及依從性差，不能配合治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為觀察組(膀胱容量-壓力監(jiān)測組)和對照組，每組40 例，兩組患者性別、年齡、受傷原因及膀胱類型、其他膀胱功能康復(fù)措施比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

1.2研究過程及方法兩組患者依據(jù)中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會制定的神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南[5]，在SCI后立即嚴(yán)格按照留置導(dǎo)尿的操作標(biāo)準(zhǔn)給予常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)。

對照組：入院后按照中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會制定的神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南操作，由于SCI早期膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、手術(shù)等原因，早期留置導(dǎo)尿，不必定期夾閉尿管，此期主要為了預(yù)防膀胱過度充盈及感染。注意保持整個引流通路密閉，以免帶入外界細(xì)菌。進(jìn)入恢復(fù)期后，盡早拔除尿管，制定針對性的康復(fù)護(hù)理方案，及早采取膀胱再訓(xùn)練、間歇性導(dǎo)尿等方法，促進(jìn)患者達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)。

表1　兩組患者一般情況及病情比較

觀察組：改良膀胱容量-壓力測定法，我們的測量方法在文獻(xiàn)報(bào)道的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良[6-7]?；颊呷∑脚P位.將留置導(dǎo)尿管末端連接三通管。(三通管一端連接測壓管，另一通路連接引流袋用于引流尿液)，三通管的零點(diǎn)對準(zhǔn)恥骨聯(lián)合部。在不進(jìn)行測壓和放尿情況下，三通管兩個連接開口關(guān)閉。在每次放尿前及膀胱功能訓(xùn)練時，將連接測壓管的一端三通開放，觀察測壓管內(nèi)水柱的上升高度。囑患者模擬排尿及膀胱功能訓(xùn)練監(jiān)測測壓管內(nèi)水柱的高度并記錄；測壓管均采用一次性的。所有測量均由1名護(hù)士負(fù)責(zé)測量，1名護(hù)士負(fù)責(zé)記錄數(shù)據(jù)。

具體方法：在脊髓康復(fù)的不同階段[8]，采用改良膀胱容量-壓力監(jiān)測來指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行放尿及膀胱功能訓(xùn)練。

a)在脊髓恢復(fù)期(傷后1周內(nèi))為弛緩性膀胱，行留置導(dǎo)尿，夾閉尿管，個體化放尿，根據(jù)膀胱充盈情況來決定膀胱潮式引流的時機(jī)[8]，此期護(hù)士主要觀察：(a)患者出現(xiàn)尿意先兆如：臉紅、雞皮疙瘩或出冷汗等自主神經(jīng)癥狀說明患者膀胱內(nèi)壓力高需要排尿。(b)叩診膀胱濁音區(qū)在恥骨聯(lián)合上方2橫指(提示膀胱內(nèi)尿液300 mL左右)[9-10]。當(dāng)患者出現(xiàn)以上癥狀，開放測壓管端三通，觀察水柱上升情況，測量水柱內(nèi)壓力，即為膀胱內(nèi)壓，記錄。當(dāng)患者平臥位時壓力達(dá)到10～13 cm H2O、半臥位時13～18 cm H2O作為潮式引流的放尿壓[7]。b)在脊髓恢復(fù)期(1周后)下肢跖反射和肛門反射恢復(fù)，提示進(jìn)入脊髓恢復(fù)期，可以進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練[8]，訓(xùn)練的方法有：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練(Valsalva屏氣法和Crede手法)、肛門牽張反射及盆底肌訓(xùn)練等[9]。在訓(xùn)練過程中，開通測壓管，觀察膀胱壓力變化的過程，當(dāng)壓力突然升高達(dá)到40 cm H2O時，并持續(xù)不降，尿道口無漏尿，則停止訓(xùn)練[6]，訓(xùn)練時壓力在(28～40 cm H2O)范圍內(nèi)進(jìn)行[7]。c)脊髓恢復(fù)后期(3周左右)確定拔除尿管的時機(jī)。實(shí)驗(yàn)組具體方法是：當(dāng)患者膀胱充盈時，幫助患者采取排尿體位，囑患者模擬排尿，用力逼尿，截癱患者由于患者感覺差，指導(dǎo)患者用意念進(jìn)行，開通測壓管，記錄逼尿時測壓管液面上升的高度及尿管旁有否滲尿。此時測壓管內(nèi)液面上升的高度為尿管內(nèi)的壓力，當(dāng)測得尿管內(nèi)的壓力達(dá)到40 cm H2O[11]時，膀胱容量大于150 mL，予以拔除尿管[12-13]。讓患者練習(xí)自主排尿或間歇性導(dǎo)尿。測定患者自主排尿量與殘余尿量。

2結(jié)果

所有患者隨訪3～48個月，平均2.5年。兩組患者在膀胱容量、殘余尿量、感染、自主排尿等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。部分患者出院后自主排尿功能仍未恢復(fù)，我們上門隨訪教會患者及家屬學(xué)會簡易膀胱容量-壓力監(jiān)測的方法、自我間歇性清潔導(dǎo)尿的方法、膀胱功能訓(xùn)練方法等，目的是讓所有患者均拔除尿管。兩組患者臨床評價指標(biāo)見表2。

表2　隨訪3個月兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較±s)

3討論

膀胱功能康復(fù)的進(jìn)程是與脊髓功能康復(fù)的進(jìn)程相一致的。本研究針對SCI導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的患者，利用改良的膀胱容量-壓力監(jiān)測，在脊髓休克期，指導(dǎo)護(hù)士對留置導(dǎo)尿患者在適宜的壓力下進(jìn)行潮式引流并放尿，利于恢復(fù)膀胱正常容量，防止膀胱過度充盈及攣縮，避免尿液逆流感染。

在脊髓恢復(fù)期，指導(dǎo)護(hù)士正確實(shí)施膀胱功能訓(xùn)練，但膀胱功能訓(xùn)練必須在膀胱安全的容量壓力范圍內(nèi)進(jìn)行[17]，訓(xùn)練過程中壓力低于40 cm H2O是安全的，如持續(xù)大于40 cm H2O會引起膀胱-輸尿管-腎臟返流[6]。對于痙攣性膀胱實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練有重要的指導(dǎo)意義。這樣可以為護(hù)士提供膀胱功能訓(xùn)練的量化監(jiān)測指標(biāo)、減少護(hù)士工作的盲目性，避免膀胱功能訓(xùn)煉過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，確保膀胱功能訓(xùn)練更安全。

在脊髓恢復(fù)后期，指導(dǎo)護(hù)士適時把握拔尿管時機(jī)。如果拔尿管時膀胱內(nèi)壓力能在40 cm H2O[11]時，膀胱容量大于150 mL，這時拔除尿管說明逼尿肌和腹壓等綜合逼尿能力很好，配合膀胱有充分的容量，這時拔除尿管，若括約肌異常，配合使用藥物，拔管的成功率大。減少護(hù)士工作的盲目性，避免了并發(fā)癥的發(fā)生，維持膀胱正常容量，減少殘余尿量，最大限度恢復(fù)膀胱的可控性排尿。

畢霞等[15]研究顯示膀胱容量-壓力監(jiān)測代替尿流動力學(xué)監(jiān)測儀用于SCI神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)中，兩者對比無顯著性差異。但常規(guī)膀胱容量-壓力測量需要排空膀胱，滴入生理鹽水或呋喃西林液體，容易導(dǎo)致外源性感染，并且液體流速及溫度會影響膀胱舒縮功能，沙彬秀等[16]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用常規(guī)膀胱容量-壓力監(jiān)測導(dǎo)致感染的現(xiàn)象，原因與測壓管的材質(zhì)消毒不便有關(guān)。本研究采用一次性測壓管，直接測量膀胱內(nèi)儲存尿液的壓力，不額外灌入液體。指導(dǎo)潮式引流及膀胱功能訓(xùn)練。

對于SCI神經(jīng)源性膀胱拔尿管時機(jī)，具體措施實(shí)施的時機(jī)及方法說法不一，沒有統(tǒng)一的循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，最新的《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南》建議早期給予留置導(dǎo)尿、盡早拔除尿管。顯然，這些方法具有一些不足之處，有時還會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，我們根據(jù)改良膀胱的容量-壓力測定來決定拔除尿管的時機(jī)。當(dāng)測得尿管內(nèi)壓力達(dá)到40 cm H2O時，膀胱容量大于150 mL，予以拔除尿管。說明逼尿肌和腹壓等綜合逼尿能力很好，配合膀胱有充分的容量，這時拔除尿管，若括約肌異常，配合使用舒緩括約肌的藥物，拔管的成功率大。

膀胱容量-壓力監(jiān)測簡便易行，護(hù)士及經(jīng)過培訓(xùn)的家屬均可完成，對實(shí)時、持續(xù)監(jiān)測SCI患者的膀胱功能具有現(xiàn)實(shí)意義。由于SCI患者膀胱功能康復(fù)時間漫長，許多患者需要從在院康復(fù)轉(zhuǎn)為家庭康復(fù)[18]。有研究表明：有22.9%患者離院1～2周后拔除尿管[18]，而社區(qū)及家庭的膀胱功能康復(fù)需要借助改良膀胱容量-壓力監(jiān)測，避免膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練中存在的風(fēng)險(xiǎn)，增加膀胱功能訓(xùn)練的成功率，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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作者簡介：徐娟(1970- )，女，副主任護(hù)師，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，223800。

收稿日期：2015-07-13

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0381-03