李寧，劉昊楠，龔曉峰，朱仕文，吳新寶，賀良

(北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京　100035)

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閉合復位髓內(nèi)釘技術(shù)治療肱骨干骨折的療效觀察

李寧，劉昊楠，龔曉峰，朱仕文，吳新寶，賀良*

(北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京100035)

摘要：目的評估閉合復位髓內(nèi)釘技術(shù)治療肱骨干骨折的臨床療效，總結(jié)臨床經(jīng)驗。方法2010年5月至2012年7月應用交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折患者68 例，其中男31 例，女37 例，年齡22～71 歲，平均44.5 歲。骨折按AO分型，A型51 例，B型11 例，C型6 例。所有患者均采用順行髓內(nèi)釘，骨折斷端均為閉合復位，未予切開。術(shù)后患者即刻保護下功能鍛煉。出院后患者進行定期隨訪。按照Constant評分評估患者肩關節(jié)功能，EuroQol健康指數(shù)量表(EQ-5D)評價患者生活質(zhì)量。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，切口均為Ⅰ期愈合。采用門診或電話隨訪的方式對所有患者完成3年以上隨訪，平均隨訪時間44.3個月(38～52個月)。末次隨訪時根據(jù)肩關節(jié)功能Constant評分，優(yōu)39 例(57.4%)，良24 例(35.3%)，可3 例(4.4%)，差2 例(2.9%)，優(yōu)良率達92.7%；EQ-5D評分顯示患者生活質(zhì)量較傷前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者骨折均達到骨性愈合，無延遲愈合或不愈合，無斷釘、畸形愈合等情況發(fā)生。結(jié)論閉合復位髓內(nèi)釘技術(shù)是治療肱骨干骨折安全、有效的手術(shù)方法。

關鍵詞：肱骨干骨折；髓內(nèi)釘；內(nèi)固定；微創(chuàng)

肱骨干骨折是骨科常見四肢骨折，其治療方式和臨床療效一直是骨科大夫關注的熱點[1]。切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前廣為應用的手術(shù)方式，也被認為是肱骨干骨折手術(shù)治療的金標準。但隨著手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定器械的不斷完善、更新，微創(chuàng)手術(shù)逐漸廣泛應用于臨床，其中閉合復位髓內(nèi)釘固定是目前較為流行的微創(chuàng)技術(shù)。我院于2010年5月至2012年7月應用交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折患者68 例，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料病例納入標準：a)主要診斷為單側(cè)肱骨干骨折；b)既往肩、肘關節(jié)活動無明顯受限；c)不伴其他部位骨折；d)非開放性骨折；e)無臂叢神經(jīng)損傷；f)無血管損傷；g)患者不耐受石膏或支具固定，且知情同意。

自2010年5月至2012年7月，經(jīng)過上述標準篩選出68例肱骨干骨折患者，采用閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)成功進行手術(shù)并完成了至少3年的術(shù)后隨訪，平均隨訪時間44.3個月(38～52個月)。本組病例中男31 例，女37 例，平均年齡44.5 歲(22～71 歲)。中青年患者(≤60 歲)48 例，老年患者(≥60 歲)20 例。伴有橈神經(jīng)損傷癥狀患者(麻木、感覺減退、伸腕伸指無力等)11 例(16.2%)。骨折類型AO分類如下：A型51 例，B型11 例，C型6 例。致傷原因：車禍傷26 例，摔傷32 例，外傷5 例，其他5 例。受傷至手術(shù)時間平均為5.1 d(1～7 d)。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理麻醉滿意后，患者取平臥位，患側(cè)肩背部略墊高，于肩峰前緣外側(cè)至肱骨大結(jié)節(jié)頂端做3 cm皮膚切口，沿肌纖維方向縱行劈開三角肌，于切口遠端以縫線橫行固定三角肌肌腹，以防止三角肌向遠端過度撕裂，顯露并縱行銳性劈開肩袖組織，邊緣以縫線懸吊保護。正位以肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與肱骨頭關節(jié)面邊緣為入針點，側(cè)位入針點軸線通過肱骨干髓腔軸線，正側(cè)位均透視滿意后，開口器開口，沿髓腔軸線插入導針，透視下閉合復位骨折端并維持復位，將導針通過骨折端至肱骨遠端髁上水平。測量長度后，沿導針以不同型號的擴髓鉆逐級擴髓，透視再次確認骨折端復位滿意后，沿導針順行插入相應型號髓內(nèi)釘。再次透視證實骨折復位及髓內(nèi)釘位置滿意后，遠近端各以鎖釘固定。術(shù)中被動活動肩關節(jié)，確認無肩峰撞擊或內(nèi)外旋活動受限。反復沖洗傷口后，以不可吸收縫線修復肩袖，逐層縫合切口。

術(shù)后48 h常規(guī)使用抗生素。麻醉恢復后即開始鼓勵患者早期肩、肘關節(jié)及上肢肌肉進行鍛煉，頸腕吊帶懸吊保護2～3周。術(shù)后定期復查X線片，并檢查肩關節(jié)活動情況。

1.3療效評估術(shù)后隨訪由未參加手術(shù)的醫(yī)師完成，以門診或電話隨訪方式完成。患者傷前及術(shù)后3年內(nèi)每年定期采用Constant評分評估患者肩關節(jié)功能，EuroQol健康指數(shù)量表(EQ-5D)評價患者生活質(zhì)量。傷前患者肩關節(jié)功能評價以健側(cè)代替。

1.4統(tǒng)計學分析應用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。對各組資料分別進行統(tǒng)計學描述。計量資料符合正態(tài)分布且方差齊時采用t檢驗，不符合正態(tài)分布時采用秩和檢驗；多組比較采用F檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，骨折斷端均為閉合復位，未予切開。術(shù)后手術(shù)切口均為Ⅰ期愈合，無感染或新發(fā)神經(jīng)血管損傷。本組患者均完成3年以上隨訪。如表1示，各隨訪時間點之間肩關節(jié)功能及生活質(zhì)量均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時雖然患者肩關節(jié)功能和生活質(zhì)量略低于傷前，但統(tǒng)計學上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且生活質(zhì)量恢復早于關節(jié)功能恢復。根據(jù)肩關節(jié)功能Constant評分，優(yōu)39 例(57.4%)，良24 例(35.3%)，可3 例(4.4%)，差2 例(2.9%)，優(yōu)良率達92.7%。如表2示，各年齡組患者肩關節(jié)功能和生活質(zhì)量末次隨訪時均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪期間所有患者骨折均達到骨性愈合，平均骨折愈合時間3.4個月(2～6個月)。無延遲愈合或不愈合，無斷釘、畸形愈合等情況發(fā)生。合并橈神經(jīng)損傷患者均未行一期或二期神經(jīng)探查術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能均恢復良好，平均恢復時間5.2個月(1～8個月)。

典型病例為一45 歲男性患者，車禍傷致右側(cè)肱骨干骨折，傷后2 d行閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前后影像學資料見圖1～3。

表1　患者傷前、術(shù)后各隨訪時間點肩關節(jié)功能和生活質(zhì)量對比，分)

表2　不同年齡組患者末次隨訪肩關節(jié)功能和生活質(zhì)量對比，分)

圖1　術(shù)前肱骨干正側(cè)位X線片示右側(cè)肱骨干中段骨折，橫斷骨折線伴粉碎蝶形骨塊

3討論

目前手術(shù)治療肱骨干骨折的方法主要包括切開復位鋼板固定與閉合復位髓內(nèi)釘固定。傳統(tǒng)鋼板螺釘固定雖然療效確切，但也存在缺點：a)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中需剝離骨膜，對骨折端血供和骨痂的形成、塑形有一定影響，患者術(shù)后存在骨折延遲愈合和不愈合風險；b)橈神經(jīng)與肱骨關系密切，術(shù)中若操作不慎容易造成神經(jīng)損傷；c)鋼板螺釘系統(tǒng)屬偏心性固定，無法提供軸向負荷，且強度較大容易造成應力遮擋和局部骨質(zhì)疏松[2-5]。因此，為提高療效、減少手術(shù)并發(fā)癥，髓內(nèi)釘技術(shù)在臨床工作中逐漸廣泛應用。

圖2　術(shù)后3 d肱骨干正側(cè)位X線片示骨折端復位良好，髓內(nèi)釘位置滿意

圖3　術(shù)后1年肱骨干正側(cè)位X線片示骨折愈合良好

研究表明良好的固定和血液供應是影響骨折愈合最主要的因素。只有保證骨折端力學和生物學因素穩(wěn)定，骨折才能在最佳狀態(tài)下愈合。交鎖髓內(nèi)釘屬于中心固定，固定軸線與肢體力線一致，因而能夠提供均勻的彈性應力分布，避免了鋼板偏心固定導致的應力不均和應力遮擋。髓內(nèi)釘固定牢靠，其抗張強度、抗折彎強度均優(yōu)于鋼板或相似。閉合復位髓內(nèi)釘固定手術(shù)切口小，不需暴露、處理骨折端，避免了鋼板固定時廣泛軟組織損傷，為骨折愈合提供了良好的生物學環(huán)境，因而骨折不愈合、延遲愈合的發(fā)生率較低[6-7]。

目前多項研究表明髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折能夠取得良好的臨床療效，術(shù)后患者肩關節(jié)功能優(yōu)良率可達83.3%～90.3%[2-4]。這與我們的研究結(jié)果類似。但本研究通過長期、細致的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者肩關節(jié)功能術(shù)后3年均有不同程度提高，尤以2年內(nèi)提高明顯，提示患者應長期堅持功能鍛煉。與此不同的是，患者生活質(zhì)量1年后基本恢復正常，以后改善并不明顯。主要原因在于患者在生活中并不需要肩關節(jié)維持最大功能，因而生活質(zhì)量早期即可改善。此外，老年患者肩關節(jié)功能恢復略低于中青年患者，提示老年患者術(shù)后更應重視康復鍛煉。近年，鋼板和髓內(nèi)釘技術(shù)治療肱骨干骨折的優(yōu)劣尚存在爭議。部分研究認為髓內(nèi)釘組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間和住院時間均顯著優(yōu)于鋼板組，且骨折不愈合和神經(jīng)損傷率較低[2-3]。但2011年Kurup等[8]研究后發(fā)現(xiàn)，兩組患者二次手術(shù)發(fā)生率、骨折不愈合率、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失敗等方面差異無統(tǒng)計學意義。Chen等[9]通過大樣本隊列研究發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘技術(shù)應用比鋼板更為廣泛，且髓內(nèi)釘手術(shù)時間短，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。值得注意的是，大多數(shù)研究都提示髓內(nèi)釘術(shù)后肩關節(jié)撞擊較為常見，可能對關節(jié)功能造成一定影響[2-4，8-9]。Meta分析和臨床研究的結(jié)論并不完全一致，這就要求醫(yī)生要嚴格掌握適應證和手術(shù)技巧[10]。進針點的選擇對髓內(nèi)固定技術(shù)十分重要，標準進針點應為肱骨大結(jié)節(jié)與肱骨頭關節(jié)面外緣之間，不應過度偏移，以免損傷關節(jié)面或肱二頭肌腱。置入髓內(nèi)釘時應與肱骨髓腔軸向一致，避免遠端劈裂或造成成角畸形。進針點選擇不順時，可適當延長手術(shù)切口，但不宜過長，以免損傷腋神經(jīng)。為避免殘留癥狀，應仔細縫合肩袖。皮質(zhì)外釘尾長度對肩關節(jié)撞擊影響的研究尚不多見，但髓內(nèi)釘?shù)尼斘查L度過長會嚴重影響關節(jié)功能目前已達成共識，為避免撞擊癥狀，釘尾長度以不超過2 mm為宜[1，3-4]。

盡管閉合復位髓內(nèi)釘技術(shù)療效滿意，但必須注意的是其臨床應用也有局限性：a)手術(shù)技術(shù)要求較高；b)術(shù)中放射線劑量高于鋼板固定；c)交鎖髓內(nèi)釘鎖定有時較為困難且有可能損傷橈神經(jīng)；d)進釘過程中有骨干劈裂風險；e)不利于橈神經(jīng)探查。值得注意的是，橈神經(jīng)損傷是肱骨干骨折常見并發(fā)癥，但神經(jīng)完全斷裂罕見[11-12]。超過90%患者傷后9個月內(nèi)功能可完全恢復[13-14]，需二期神經(jīng)探查者很少，因此橈神經(jīng)損傷并不是切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定的絕對指證。本研究中合并橈神經(jīng)損傷患者均未行一期或二期神經(jīng)探查，術(shù)后神經(jīng)功能均恢復良好。因此，即便肱骨干骨折患者合并橈神經(jīng)損傷，閉合復位髓內(nèi)釘固定仍為可選治療方案。

本研究優(yōu)勢在于：a)采用主觀(EQ-5D)和客觀(Constant評分)標準相結(jié)合的方法評估患者手術(shù)療效，結(jié)果可信性較高；b)隨訪時間較長；c)對不同年齡組患者進行了對比分析。本研究局限性在于患者數(shù)量較少，未來多中心研究結(jié)果可能更為準確。

綜上所述，閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切的特點，是治療肱骨干骨折的一種有效的方法。手術(shù)成功的關鍵是掌握正確的適應證和熟練的操作技術(shù)。隨著手術(shù)器械和技術(shù)的不斷更新，相信髓內(nèi)釘技術(shù)在臨床應用將會越來越廣泛。

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Long-term Clinical Efficacy of Minimally Invasive Treatment for Humeral Shaft Fractures with Intramedullary Nails

Li Ning，Liu Haonan，Gong Xiaofeng，etal

(Department of Orthopaedics and Traumatology，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing100035，China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the efficacy of the intramedullary nail technique for humeral shaft fractures.MethodsFrom May 2010 to July 2012，68 cases of humeral shaft fractures with average age of 44.5 year-old (22～71) who received closed reduction and intramedullary nail fixation were included in this retrospective study.There were 31 males and 37 females.According to AO classification，51 cases were type A，11 cases were type B，6 cases were type C.All the humeral shaft fractures received close reduction and antegrade intramedullary nail fixation.No open technique was used.All patients received rehabilitation after surgery immediately and were followed up periodically after discharge.The mean follow-up period was 44.3 months (range 38 to 52 months).The Constant scores and EuroQol 5 dimensions scores (EQ-5D) were applied to evaluate the shoulder function and life quality after surgery.ResultsAll the operations were performed successfully.No wound complication was observed.The data of clinical outcomes were obtained by outpatient visiting and telephone periodically.At the last follow-up there were 39 (57.4%) excellent，24(35.3%) good，3(4.4%) fair，2(2.9%) poor according to the Constant scores with total excellent to good rate up to 92.7%.The EQ-5D scores showed the life quality were similar with that before injury (P>0.05).There was no case complicated with nonunion，delayed union，infection and deformity during the follow-up period.ConclusionAs an effective minimally invasive treatment for humeral shaft fractures，close reduction and intramedullary nail fixation can ensure reliable clinical outcome with less complications，and early function recovery.

Key words：humeral shaft fractures；intramedullary nails；internal fixation；minimally invasive

作者簡介：李寧(1983- )，男，主治醫(yī)師，北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，100035。

收稿日期：2016-03-03

中圖分類號：R683.41

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0289-04

*本文通訊作者：賀良