馬　潔，孫　明，俞向斌，錢廣兵，王志榮

(1.安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 巢湖　238000；2.徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州　221006)

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兩種靶溫度射頻消融治療房室結(jié)折返性心動過速療效比較

馬潔1，孫明1，俞向斌1，錢廣兵1，王志榮2

(1.安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 巢湖238000；2.徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州221006)

摘要：目的比較兩種靶溫度射頻消融慢徑路治療房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)的療效及安全性。方法 回顧性分析行射頻消融治療的310例AVNRT 患者，導管靶溫度60℃射頻消融168例，導管靶溫度52℃射頻消融142例，平均隨訪(20.7±6.3)個月；觀察兩組患者消融的即刻成功率、復發(fā)率、并發(fā)癥、有效放電時間、手術(shù)時間、放電功率及阻抗的異同。結(jié)果兩組患者消融即刻全部成功，60℃組中2例患者術(shù)中出現(xiàn)一過性房室分離，停止放電后恢復正常房室傳導，但其中1例于術(shù)后第3天出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯(Ⅲ°AVB)，藥物治療無效后植入永久性心臟起搏器；隨訪期間，52℃組有1例復發(fā)，再次消融后成功；兩組放電次數(shù)、平均有效放電時間、手術(shù)時間、放電功率、阻抗均無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論導管靶溫度設為52℃與60℃相比，射頻消融治療AVNRT療效等同，且更為安全。

關鍵詞：射頻消融;靶溫度;房室結(jié)折返性心動過速

導管射頻消融治療快速性心律失常已廣泛應用于臨床，療效肯定[1]。其中對于治療折返性心動過速(AVNRT)的療效尤為明確[2]，成功率高，已成為首選治療手段。AVNRT是臨床上比較常見的室上性心動過速。目前臨床用于AVNRT消融的溫控導管靶溫度一般設為60℃，但仍存在一定的手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥，如凝血塊形成及出現(xiàn)房室(AV)傳導阻滯的風險等[3]，60℃是否是最優(yōu)靶溫度仍然值得商榷。本文報道安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院及徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院于2010—2013年間收治的310例AVNRT 患者消融的結(jié)果，比較了導管靶溫度設為52℃與60℃的手術(shù)療效。

1資料和方法

1.1病例資料310例中，男性141例，女性169例；年齡13～71歲，平均(40±14)歲；經(jīng)體格檢查、胸片、心電圖及超聲心動圖檢查無心臟結(jié)構(gòu)異常。其中5例合并糖尿病，11例合并高血壓病。按照消融時溫控導管設定溫度不同，將研究對象分為兩組：導管溫度60℃射頻消融組(168例)和導管溫度52℃射頻消融組(142例)。

1.2電生理檢查按常規(guī)方法[4]穿刺左鎖骨下靜脈和股靜脈，分別放置冠狀靜脈竇、高位右心房、希氏束和右心室電極，應用程序刺激誘發(fā)心動過速，如基礎狀態(tài)下程序刺激不能誘發(fā)心動過速，則靜脈點滴異丙腎上腺素，再使用不同基礎刺激周長進行程序刺激，直至誘發(fā)心動過速，明確AVNRT診斷。

1.3射頻消融采用溫控導管消融，靶溫度設定為60℃或52℃。慢徑消融采用方法同文獻報道[2]，術(shù)中監(jiān)測電極溫度、阻抗、實際輸出功率、放電次數(shù)、有效放電時間及記錄手術(shù)時間。不管采用哪種靶溫度進行射頻消融，如放電10 s心動過速不終止或無慢交界心律出現(xiàn)，則停止放電，重新標測。消融成功標準(即手術(shù)終點)為：(1)心房程序期前刺激無A-H間期跳躍延長；(2)各種程序刺激均不能誘發(fā)心動過速(包括應用異丙腎上腺素后程序刺激誘發(fā))。

2結(jié)果

兩組患者一般特征見表1，組間各參數(shù)均無顯著差異(P>0.05)。兩組患者即刻消融全部成功達到手術(shù)終點。靶溫度60℃射頻消融組中有2例患者于術(shù)中出現(xiàn)了一過性房室分離，停止放電并應用地塞米松后均很快恢復正常房室傳導，但1例患者于術(shù)后第3天出現(xiàn)了Ⅲ度房室傳導阻滯(Ⅲ°AVB)，經(jīng)藥物應用后無法恢復，給予植入永久性心臟起搏器。AVB發(fā)生率經(jīng)χ2檢驗后無顯著差異(P>0.05)。平均隨訪(20.7±6.3)個月， 52℃射頻消融組有1例復發(fā)，復發(fā)率兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。放電次數(shù)，放電總時間，消融功率以及阻抗，兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組消融時參數(shù)比較見表2，兩組成功率、復發(fā)率、AVB發(fā)生率見表3。

表1　兩組患者一般特征對比

注：組間比較，P>0.05。

表2　兩組消融時各參數(shù)對比

注：組間比較，P>0.05。

表3　兩組消融即刻成功率、復發(fā)率、房室

注：組間比較，P>0.05。

3討論

射頻消融治療AVNRT主要是通過組織熱效應實現(xiàn)，已有研究表明[5]，射頻能量損傷范圍的大小直接與電極組織界面的最高溫度相關。近年來，臨床上采用溫控導管代替非溫控導管進行射頻消融，能夠有效地控制導管頂端的溫度，提高了手術(shù)成功率，減少了射頻消融中焦痂的形成及其相關并發(fā)癥[6]。但電極組織界面的溫度與房室結(jié)的傳導功能之間的關系并沒有明確。能夠有效地治療 AVNRT并減少相應并發(fā)癥的最優(yōu)化導管靶溫度尚無定論。

一系列的人體研究試圖測定在AVNRT時能夠成功地對慢徑路射頻消融時的最低溫度。Irie等[10]報道了對23例AVNRT患者射頻導管消融的研究結(jié)果示，能夠誘導交界性心搏的最低溫度為(45.4±4.2)℃，能夠成功地對AVNRT進行射頻消融的最低溫度為45℃。Berjano等[11]報道了建立導管靶溫度為51℃，能夠達到足夠的組織熱成功地對慢徑路進行射頻消融。Hsiao等[12]報道了能夠成功地對慢徑路進行射頻消融來治療AVNRT患者的平均溫度為59℃。Ricard等[13]證實了能夠成功對慢徑路進行射頻消融以及能夠誘導交界性心搏的最低溫度同樣為48℃。Zhang等[14]試圖去界定對AVNRT成功射頻消融時溫度和阻抗的變化，他們推斷出用固定的功率輸出能夠成功地對AVNRT消融的電極組織界面溫度大約在48℃,60℃能夠出現(xiàn)較好的結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示導管靶溫度為60℃與52℃組治療AVNRT消融慢徑的手術(shù)成功率等同。雖然52℃組平均手術(shù)時間、消融次數(shù)、平均有效放電時間均多于60℃組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術(shù)后平均隨訪(20.7±6.3)個月，復發(fā)率無統(tǒng)計學意義。但60℃組有1例在術(shù)后第3天出現(xiàn)了嚴重的手術(shù)并發(fā)癥Ⅲ度AVB，經(jīng)藥物應用后無法恢復，給予植入永久性心臟起搏器，52℃組沒有相關并發(fā)癥的出現(xiàn)。因出現(xiàn)AVB傳導阻滯僅1例，故不能評價60℃射頻消融組增加AV傳導阻滯的風險，但60℃組中有2例患者于術(shù)中出現(xiàn)了一過性的房室分離，因此52℃射頻消融似乎更為安全。同樣有文獻報道[3]在對138例AVNRT患者射頻消融研究中，靶溫度分別設定為48℃和60℃，結(jié)果表明，60℃能夠更好的獲得手術(shù)的成功率，同時減少手術(shù)時間，有效放電時間等，但卻增加了AV或VA傳導阻滯的風險。本項研究為單中心研究，且靶溫度組數(shù)設定較少，僅選擇了52℃與60℃兩組。然而與國內(nèi)外同類研究相比，本項研究例數(shù)足夠，隨訪時間較長，對于判斷術(shù)后復發(fā)率、并發(fā)癥出現(xiàn)的風險是可信的。目前國內(nèi)對不同導管靶溫度進行射頻消融手術(shù)效果的研究仍較少，隨著國內(nèi)射頻消融術(shù)的不斷普及開展，其作為室上性心動過速的一項根治性介入治療技術(shù)，本項研究為其成功率及安全性提供一定的借鑒，為明確治療AVNRT最優(yōu)化靶溫度提供參考。

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(收稿日期：2015-12-28，修回日期：2016-01-27)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.039