陳　煒，張念志，韓明向

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥　230031)

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溫肺化痰方對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者外周血中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶、表皮生長(zhǎng)因子受體表達(dá)的影響

陳煒，張念志，韓明向

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥230031)

[摘要]目的觀察溫肺化痰方藥對(duì)痰濕蘊(yùn)肺證慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性加重期患者外周血中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(neutrophil elastase,NE)和表皮生長(zhǎng)因子受體(epithelial growth factor receptor，EGFR)表達(dá)的影響。方法將60例COPD急性加重期痰濕蘊(yùn)肺證患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。兩組患者均接受西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組加用溫肺化痰方藥，對(duì)照組加用氨溴索針劑，10 d為1個(gè)療程。觀察并比較兩組臨床療效，治療前后分別檢測(cè)兩組患者血清NE、EGFR水平。結(jié)果兩組臨床療效的分布比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組；與治療前比較，兩組治療后血清NE和EGFR均顯著降低(P<0.05)；治療組血清EGFR降低值顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論溫肺化痰方藥可能通過(guò)調(diào)節(jié)NE、EGFR的表達(dá)，改善COPD急性加重期患者的氣道黏液高分泌狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾?。粶胤位捣?；氣道黏液高分泌；中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶；表皮生長(zhǎng)因子受體

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，氣道黏液高分泌與COPD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，持續(xù)存在的氣道黏液高分泌易導(dǎo)致氣道阻塞、氣流受限，促發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致病情加重，病死率增加[1]。本研究旨在觀察溫肺化痰方藥對(duì)COPD急性加重期氣道黏液高分泌的影響，探討其作用機(jī)制。

1臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組2013年修訂版COPD診治指南[2]。中醫(yī)痰濕蘊(yùn)肺證的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺系專業(yè)委員會(huì)2011年發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]：咳嗽或喘息、氣短；痰多、白黏或呈泡沫狀；胃脘痞滿；口黏膩，納呆或食少；舌苔白膩，脈滑或濡或弦滑。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)COPD急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺功能分級(jí)屬Ⅱ～Ⅳ級(jí)。②符合中醫(yī)痰濕蘊(yùn)肺證的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。③年齡為50～85周歲。④知情同意，自愿接受治療，且本人或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②臨床檢查證實(shí)由結(jié)核、腫瘤等因素引起的慢性咳喘者。③對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。④合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病及精神病患者。

1.4一般資料選取2014年11月至2015年8月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，辨證屬痰濕蘊(yùn)肺證COPD急性加重期患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組30例，治療組30例。其中對(duì)照組男23例，女7例；平均年齡(71.30±6.21)歲；平均病程(14.67±8.24)年；肺功能分級(jí)屬Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)14例。治療組男25例，女5例；平均年齡(71.46±4.44)歲；平均病程(16.37±7.63)年；肺功能分級(jí)屬Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)16例。兩組患者在年齡、性別、病程、病情的嚴(yán)重程度方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(年齡：t=0.085，P=0.933；病程：t=0.829，P=0.410；肺功能分級(jí)：Z=-0.405，P=0.686)，具有可比性。

2方法

2.1治療方法兩組均給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療：合理使用β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類等抗生素抗感染；靜脈滴注茶堿類藥物及激素解痙平喘；必要時(shí)給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。

2.1.1對(duì)照組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療同時(shí)加用氨溴索針劑，每次30 mg靜脈注射或靜脈滴注，每日2次，連用10 d。

2.2.2治療組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療同時(shí)加用溫肺化痰方藥，該方系國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)韓明向的經(jīng)驗(yàn)方——四子溫肺湯(黃荊子、五味子、紫蘇子、白芥子、炙麻黃、款冬花、炙百部各10 g，細(xì)辛3 g，等)。隨證化裁：若畏寒明顯，加肉桂、附子(先煎)、鹿角霜各10 g；若痰多壅盛質(zhì)黏，可重用葶藶子10 g，加用青黛3 g，陳皮、蛤殼各10 g。水煎溫服，每日2次，連用10 d。

2.2觀察指標(biāo)①分別檢測(cè)治療前后兩組患者血清中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(neutrophil elastase，NE)和表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)水平，NE和EGFR試劑盒均購(gòu)自上海源葉生物技術(shù)有限公司，批號(hào)分別為E-13025、E-12079。②觀察治療前后血常規(guī)、肝功能、腎功能有無(wú)異常變化。

2.3臨床療效評(píng)價(jià)參考2002年國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行分級(jí)。①主癥：包括咳嗽、咳痰、氣喘，量化為輕、中、重3級(jí)，分別計(jì)為2、4、6分。②次癥：包括口黏膩、納呆、腹脹脘痞，也量化為輕、中、重3級(jí)，分別計(jì)為1、2、3分。③肺部體征：分為3級(jí)，以肺部滿布干濕性啰音計(jì)3分，肺部散在干濕性啰音計(jì)2分，肺部偶聞及干濕性啰音計(jì)1分。分別觀察治療前后癥狀、體征積分，計(jì)算癥狀、體征積分減少率。癥狀、體征積分減少率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]。顯效：咳、痰、喘及肺部體征顯著減輕，但未恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，70%≤癥狀、體征積分減少率<95%。有效：咳、痰、喘及肺部體征有所減輕， 30%≤癥狀、體征積分減少率<70%。無(wú)效：咳、痰、喘及肺部體征無(wú)變化，或減輕不明顯，甚或加重，癥狀、體征積分減少率<30%。

3結(jié)果

3.1兩組臨床療效比較兩組臨床療效的分布比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合平均秩次，可以認(rèn)為治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1　兩組臨床療效比較

3.2兩組患者血清NE、EGFR水平比較治療前兩組血清NE和EGFR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后血清NE和EGFR均顯著降低(P<0.05)；治療組血清EGFR降低值顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者血清NE和EGFR水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

3.3兩組不良反應(yīng)觀察兩組患者治療后血常規(guī)、肝功能、腎功能均無(wú)異常改變，未見(jiàn)不良反應(yīng)。

4討論

COPD的重要病理特征為氣道黏液高分泌，且氣道黏液高分泌已成為影響COPD病情和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。研究發(fā)現(xiàn)NE、病原相關(guān)分子模式、細(xì)胞因子等刺激氣道黏液高分泌涉及黏液分泌細(xì)胞增生和黏蛋白基因過(guò)度表達(dá)等，與COPD的發(fā)展過(guò)程密切相關(guān)[6]。

NE作為目前已知的最強(qiáng)有力的促黏液分泌因子，能引起杯狀細(xì)胞脫顆粒，促進(jìn)黏液的高分泌，在所有刺激黏液分泌的因素中，發(fā)揮了75%的作用[7]。吸煙、氧化應(yīng)激、感染、過(guò)敏原等多種致病因素可引起氣道產(chǎn)生大量的促分泌物因子，如中性粒細(xì)胞彈力酶、氧自由基、炎性因子，間接或直接作用于分泌細(xì)胞，使黏蛋白(mucin,MUC)基因的表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)分泌細(xì)胞的過(guò)度化生，從而導(dǎo)致黏液分泌的增加。在氣道上皮細(xì)胞合成增加的過(guò)程中，EGFR的活化發(fā)揮了分泌細(xì)胞膜受體作用靶點(diǎn)的中心調(diào)節(jié)作用。MUC5AC是病理性增加的主要黏蛋白表型，在人氣道上皮的杯狀細(xì)胞中高度表達(dá)，為氣道主要的分泌型黏蛋白。EGFR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路是黏液高分泌的最普遍途徑，為諸多刺激因子誘導(dǎo)MUC5AC基因表達(dá)的共同通路。Kohri等[8]發(fā)現(xiàn)，抑制EGFR磷酸化可抑制NE對(duì)MUC5AC表達(dá)的作用。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，COPD模型大鼠肺組織NE、MUC5AC mRNA表達(dá)較正常組升高，中藥治療組EGFR mRNA表達(dá)較模型組顯著降低，表明中藥復(fù)方可通過(guò)NE/EGFR/MUC5AC信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路干預(yù)COPD氣道黏蛋白的高分泌。有研究[10-11]表明，溫陽(yáng)化痰平喘的中藥復(fù)方顆粒可顯著降低哮喘模型大鼠氣道組織杯狀細(xì)胞面積和MUC5AC蛋白表達(dá)水平，降低哮喘大鼠的氣道黏液高分泌，減輕慢性氣道炎癥。綜上可見(jiàn)，NE、EGFR在COPD氣道黏液高分泌的過(guò)程中發(fā)揮重要作用。

COPD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，乃肺氣脹滿，不得斂降，其反復(fù)發(fā)作，遷延難愈的夙根多責(zé)之痰飲內(nèi)伏為患，為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛責(zé)之于脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)虛陰盛，則氣不化津，生痰化飲，伏藏于肺；標(biāo)實(shí)乃外邪襲肺，基于肺喜溫而惡寒，尤以感寒居多。陽(yáng)虛之體復(fù)感外邪，痰飲阻遏，肺氣上逆而見(jiàn)咳喘。臨證肺脹患者多于冬春寒冷季節(jié)發(fā)作或加重，表明肺脹患者存在陽(yáng)氣不足的情況?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”(《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》)，指出痰飲病的重要治療原則。溫，具有振奮陽(yáng)氣，開(kāi)發(fā)腠理，通行水道之義；和，指溫之不可太過(guò)，應(yīng)以“和“為原則，實(shí)為治本之法。溫法是中醫(yī)治療體系中最具特色的治療方法之一，是通過(guò)溫里、祛寒及回陽(yáng)等作用，達(dá)到寒去陽(yáng)復(fù)的治療效果。溫法在肺系疾病中應(yīng)用廣泛，療效確切[12]。《金匱方衍義》曰：“痰飲由水停也，得寒則聚，得溫則行，況水從乎氣。溫藥能發(fā)越陽(yáng)氣開(kāi)腠理，通水道也?！眹?guó)家級(jí)名老中醫(yī)韓明向根據(jù)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，基于肺喜溫而惡寒的理論，執(zhí)仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”治法，慮飲乃陰邪，遇寒則凝，得溫則行，故運(yùn)用溫肺化痰法辨治COPD，可有效改善氣道黏液高分泌，溫陽(yáng)益氣，以絕痰飲生成之源[13]。四子溫肺湯為其經(jīng)驗(yàn)方，方中以黃荊子、白芥子為君，溫肺化痰，降氣平喘；以紫蘇子、紫菀、款冬花、炙麻黃、炙百部為臣，祛痰止咳，下氣平喘；佐以五味子收斂肺氣，亦能補(bǔ)氣不足；射干祛痰利咽，細(xì)辛溫肺化飲。諸藥相合，共奏溫肺化痰、降氣平喘之功。

本研究發(fā)現(xiàn)，四子溫肺湯治療組和西醫(yī)對(duì)照組均能改善COPD急性加重期痰濕蘊(yùn)肺證患者的臨床癥狀，但治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。研究結(jié)果亦顯示，COPD急性加重期痰濕蘊(yùn)肺證患者治療前血NE、EGFR表達(dá)均升高，存在氣道黏液高分泌，而治療后中藥治療組和西醫(yī)對(duì)照組NE、EGFR表達(dá)均顯著下降(P<0.05)，治療組血EGFR降低值顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。提示四子溫肺湯可能通過(guò)調(diào)節(jié)NE、EGFR的表達(dá)，改善COPD的氣道黏液高分泌，緩解患者咳嗽、咳痰、胸悶氣喘等臨床癥狀。采用溫肺化痰方藥辨治痰濕蘊(yùn)肺證急性加重期COPD患者，可明顯改善氣道黏液高分泌狀態(tài)。

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Effects of Lung-warming and Phlegm-revolving Prescription on Expression of Serum Neutrophil Elastase and Epidermal Growth Factor Receptor in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CHENWei,ZHANGNian-zhi,HANMing-xiang

(TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effects of Lung-warming and Phlegm-revolving Prescription (LWPRP) on the expression of serum neutrophil elastase (NE) and epithelial growth factor receptor (EGFR) in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with accumulation of phlegm-dampness in the lungs. Methods Sixty patients with acute exacerbation of COPD with accumulation of phlegm-dampness in the lungs were randomly and equally divided into treatment group and control group. Both groups received basic Western medicine treatment; In addition, the treatment group received LWPRP, and the control group received ambroxol injection. The course of treatment was 10 days. The treatment outcome was compared between the two groups, and serum NE and EGFR levels were determined before and after treatment. ResultsThe treatment group had a significantly better treatment outcome than the control group (P<0.05). Both groups showed significant decreases in serum NE and EGFR levels (P<0.05), and the treatment group had a significantly smaller decrease in EGFR than the control group (P<0.05). Conclusion LWPRP is capable of reducing airway mucus hypersecretion in patients with acute exacerbation of COPD through regulating the expression of NE and EFGR.

[Key words]Chronic obstructive pulmonary disease; Lung-warming and Phlegm-revolving Prescription; Airway mucus hypersecretion; Neutrophil elastase; Epithelial growth factor receptor

(收稿日期：2015-11-01；編輯：曹健)

[中圖分類號(hào)]R563.3[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.02.009

作者簡(jiǎn)介：陳煒(1977-)，女，博士，副主任醫(yī)師

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(衛(wèi)中醫(yī)秘[2011]557號(hào))；國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)老年病重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(2012-170)