邱勤　文富強(qiáng)

(1.四川省建筑醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 四川 成都 610081；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸科， 四川 成都 610041)

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·論著·

布地奈德與糖皮質(zhì)激素對(duì)老年AECOPD合并Ⅱ型糖尿病患者的療效對(duì)比研究*

邱勤1文富強(qiáng)2

(1.四川省建筑醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 四川 成都 610081；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸科， 四川 成都 610041)

【摘要】目的比較布地奈德霧化吸入與全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期(AECOPD)合并Ⅱ型糖尿病患者的療效。方法 將98例慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期合并Ⅱ型糖尿病患者隨機(jī)分為全身組33例，吸入組33例及對(duì)照組32例。三組患者均給予吸氧、抗感染等常規(guī)治療。全身組給予口服甲潑尼龍，吸入組給予布地奈德霧化吸入，對(duì)照組給予生理鹽水霧化吸入。三組患者均治療7d后評(píng)價(jià)通氣功能及血糖控制效果。結(jié)果全身組與吸入組 治療后在1秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比及動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)上均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，而動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，而全身組與吸入組在治療后三個(gè)通氣功能指標(biāo)無(wú)明顯差異(P>0.05)；全身組患者治療后在空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPBG)及糖化血紅蛋白(HbA1C)三個(gè)指標(biāo)上均明顯高于吸入組與對(duì)照組(P<0.01)，而吸入組與對(duì)照組治療后三項(xiàng)指標(biāo)間無(wú)明顯組間差異(P>0.05)。結(jié)論采用布地奈德霧化吸入治療老年慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并Ⅱ型糖尿病能夠達(dá)到與口服糖皮質(zhì)激素一樣的改善通氣效果，同時(shí)對(duì)血糖控制不存在明顯的影響。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾?。患毙园l(fā)作期；Ⅱ型糖尿?。惶瞧べ|(zhì)激素

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是臨床呼吸科常見(jiàn)病，該病以持續(xù)性氣流受限為特征，且氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展。其中在發(fā)病機(jī)制上目前有炎癥機(jī)制、蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制及氧化應(yīng)激機(jī)制等多種說(shuō)法[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)發(fā)生多存在細(xì)菌或病毒感染基礎(chǔ)，此時(shí)患者表現(xiàn)為臨床癥狀加重，氣道慢性炎癥基礎(chǔ)上可伴有急性炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭或肺源性心臟病[2]。因此對(duì)于AECOPD患者采用糖皮質(zhì)激素可有效減輕急性炎癥反應(yīng)，抑制炎癥細(xì)胞活性及炎癥因子，減輕氣道粘膜水腫，從而起到改善氣道通氣，減輕病情的效果[3]。目前對(duì)于AECOPD患者采用糖皮質(zhì)激素治療已成為較為普遍的方法。而對(duì)于AECOPD合并有Ⅱ型糖尿病患者是否可采用糖皮質(zhì)激素治療在目前仍存在爭(zhēng)議[4]。本文分別采用全身激素給藥與布地奈德霧化吸入給藥兩種治療方式，同時(shí)采用無(wú)激素治療對(duì)照，探討對(duì)于AECOPD合并Ⅱ型糖尿病患者激素治療的療效差異?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料納入本次研究病例來(lái)源于2010年2月～2014年2月我院呼吸科收治的慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期合并Ⅱ型糖尿病患者。納入研究患者符合①入院診斷符合2007年版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]中關(guān)于慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者既往有糖尿病史，且符合《2007年版中國(guó)Ⅱ型糖尿病防治指南》中關(guān)于Ⅱ型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。③肺功能檢測(cè)符合：FEV1/FVC<70%，30%0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　三組患者基線資料對(duì)比

1.2治療方法三組患者均給予常規(guī)低流量吸氧、抗感染、祛痰、支氣管舒張劑治療，監(jiān)測(cè)并維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。根據(jù)糖尿病控制情況給予飲食控制及血糖控制治療。全身組患者在此基礎(chǔ)上采用全身激素治療，治療方法為：治療第1～3d給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國(guó)藥準(zhǔn)字H20130301 輝瑞制藥有限公司)40mg/d，靜脈滴注，第4～5d給予醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207)30mg/d口服，第6～7d給予醋酸潑尼松龍片20mg/d口服。吸入組給予吸入用布地奈德混懸液(普米克令舒，阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140475)霧化吸入，2mg/次，2次/d，共治療7d。對(duì)照組霧化吸入生理鹽水，4ml/次，2次/d，共治療7d。

1.3觀察指標(biāo)①通氣指標(biāo)：分別于三組患者治療前及治療結(jié)束后檢測(cè)患者通氣功能，選取指標(biāo)為FEV1(一秒用力呼氣容積)、PaO2(動(dòng)脈血氧分壓)及PaCO2(動(dòng)脈二氧化碳分壓)。②血糖指標(biāo)：分別于三組患者治療前及治療結(jié)束后檢測(cè)患者血糖指標(biāo)，選取指標(biāo)為FPG(空腹血糖)、2hPBG(餐后2h血糖)及HbAlC(糖化血紅蛋白)。

2結(jié)果

2.1三組患者治療前后通氣功能變化對(duì)比三組患者治療前在FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、PaO2及PaCO2三個(gè)指標(biāo)上均無(wú)組間差異(P>0.05)；三組患者治療后通氣功能指標(biāo)較治療前均有明顯改善，表現(xiàn)為FEV1占預(yù)計(jì)值百分比較治療前明顯升高;其中全身組與吸入組在FEV1占預(yù)計(jì)值百分比明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，而全身組與吸入組治療后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比通氣功能指標(biāo)無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　三組患者治療前后通氣功能變化對(duì)比

注：與對(duì)照組相比，①P<0.01；與本組治療前相比，②P<0.01

2.2三組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比三組患者在治療前pH值、PaO2及PaCO2指標(biāo)組間無(wú)顯著差異(P>0.05)；三組患者治療后血?dú)庵笖?shù)相較本組治療前均有明顯改善，表現(xiàn)為PH值趨于正常、酸中毒得以糾正，PaO2較治療前明顯升高，而PaCO2較治療前明顯下降。全身組與吸入組在PH值、酸中毒糾正情況明顯好于對(duì)照組，在PaO2上均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，而PaCO2明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，而全身組與吸入組治療后血?dú)庵笖?shù)指標(biāo)無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3　三組患者治療前后血?dú)庵笖?shù)變化對(duì)比

注：與對(duì)照組相比①P<0.01；與本組治療前比較②P<0.01

2.3三組患者治療前后血糖指標(biāo)對(duì)比三組患者在治療前三項(xiàng)血糖指標(biāo)無(wú)明顯間差異(P>0.05)；治療后，全身組患者在FPG、2hPBG及HbA1C三個(gè)指標(biāo)上均明顯高于治療前(P<0.01)，而吸入組與對(duì)照組患者治療前后三項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯組內(nèi)差異(P>0.05。全身組患者治療后在FPG、2hPBG及HbA1C三個(gè)指標(biāo)上均明顯高于吸入組與對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4　三組患者治療前后血糖指標(biāo)對(duì)比

注：與吸入組和對(duì)照組相比，①P<0.01；與本組治療前相比，②P<0.01

3討論

在本次研究中，我們研究了AECOPD合并Ⅱ型糖尿病患者吸入布地奈德與全身使用糖皮質(zhì)激素的療效與安全性。結(jié)果顯示：①本次研究納入血?dú)夥治鲲@示為酸中毒患者，經(jīng)全身及局部激素治療后酸中毒情況均明顯緩解，兩組患者臨床療效相當(dāng)。②相較于全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，吸入布奈德患者發(fā)生Ⅱ型糖尿病控制指標(biāo)的不良反應(yīng)較少。且病人酸中毒情況經(jīng)全身及局部激素治療后均明顯緩解。

由于AECOPD多見(jiàn)于老年人，而老年人常合并有其他全身性或代謝性疾病，如本次研究中慢阻肺合并Ⅱ型糖尿病患者在臨床較為多見(jiàn)。Ⅱ型糖尿病患者多存在微血管病變，當(dāng)病變累及肺部血管時(shí)，可導(dǎo)致肺部微循環(huán)障礙甚至肺損傷[7]。研究表明[8,9]，合并有糖尿病患者發(fā)生慢阻肺急性發(fā)作時(shí)(AECOPD)肺彌散功能下降損害程度較無(wú)合并糖尿病者更重。但對(duì)于合并有Ⅱ型糖尿病的AECOPD患者是否可以使用糖皮質(zhì)激素仍存在爭(zhēng)議。原因在于糖皮質(zhì)激素對(duì)于胰島素具有拮抗效應(yīng)。糖皮質(zhì)激素不僅具有促進(jìn)肝糖原異生，抑制葡萄糖攝取的效果，同時(shí)還可抑制胰島素的釋放。有研究表明[10]，糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致血糖峰值延后，繼而出現(xiàn)血糖波動(dòng)大及低血糖的不良反應(yīng)，影響血糖控制效果。因此對(duì)于AECOPD合并有Ⅱ型糖尿病是否可采用激素治療仍未有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

在本次研究中采用兩種糖皮質(zhì)激素治療方法并與不采用糖皮質(zhì)激素治療的對(duì)照組進(jìn)行療效與血糖影響對(duì)比研究。其中全身組采用的口服甲潑尼龍為AECOPD常用激素治療方式，而吸入組采用糖皮質(zhì)激素布地奈德霧化吸入給藥。布地奈德為高效局部抗炎的糖皮質(zhì)激素[11]，具有抑制組胺釋放及活性，抑制免疫反應(yīng)，同時(shí)抑制支氣管收縮，增強(qiáng)支氣管平滑肌穩(wěn)定性及減輕平滑肌收縮反應(yīng)[12]。當(dāng)布地奈德采用霧化吸入方式給藥時(shí)，進(jìn)入肺組織中的激素部分穿透細(xì)胞膜并與相應(yīng)受體結(jié)合后發(fā)揮抗炎效果，未與受體結(jié)合部分則與不飽和脂肪酸形成無(wú)活性復(fù)合物，而存在于血中的激素則通過(guò)正常代謝清除，因此對(duì)肺組織具有高效局部作用[13]，避免一般口服給藥時(shí)的全身反應(yīng)。一項(xiàng)大規(guī)模臨床研究顯示：對(duì)無(wú)酸中毒的AECOPD患者，霧化吸入布地奈德可替代口服糖皮質(zhì)激素[14]。支持本研究觀點(diǎn)。國(guó)內(nèi)最新研究顯示：吸入布奈德與全身使用潑尼松，在降低炎癥介質(zhì)水平上具有相同效果，而且具有相同的臨床功效，這與我們本次研究結(jié)果相同[15]。然而，評(píng)估AECOPD使用糖皮質(zhì)激素治療，有一個(gè)不容忽視的問(wèn)題，就是不良反應(yīng)。既往研究表明：而吸入布奈德組的不良反應(yīng)是最小的，發(fā)生率顯著低于全身使用糖皮質(zhì)激素組。具有良好的安全性[15,16]，這與我們的研究結(jié)果相同。

從本次研究結(jié)果上看，在通氣功能改善上，三組患者治療后通氣功能均較治療前有明顯改善，而全身組與吸入組在治療后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。本次納入病例中全身組與吸入組與治療后在血?dú)庵笖?shù)PH值、PaO2及PaCO2三個(gè)指標(biāo)上均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明對(duì)于AECOPD治療采用糖皮質(zhì)激素確實(shí)具有明顯的減輕氣道炎癥反應(yīng)，改善通氣及換氣功能的效果。而對(duì)比全身組與吸入組治療后通氣指標(biāo)顯示，全身組與吸入組在治療后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、PaO2及PaCO2無(wú)明顯差異(P>0.05)，說(shuō)明采用甲潑尼龍口服給藥與布地奈德霧化吸入對(duì)通氣功能改善效果上并無(wú)明顯區(qū)別。在Maltails等的研究顯示：吸入布地奈德與全身使用氫化潑尼松治療對(duì)于改善FEV1是沒(méi)有區(qū)別的，這與我們的研究結(jié)論相同[17]。

在評(píng)估AECOPD患者類(lèi)固醇在治療過(guò)程中，最不能忽視的問(wèn)題就是不良反應(yīng)：比如胃痛、高血糖癥、心悸、失眠、骨質(zhì)疏松等。國(guó)內(nèi)最新研究顯示：布地奈德不良事件的發(fā)病率明顯低于全身使用激素組[15]。這與我們的研究結(jié)論相同。本研究顯示：在血糖影響上，全身組患者治療后在FPG、2hPBG及HbA1C三個(gè)指標(biāo)上均明顯高于吸入組與對(duì)照組(P<0.01)，而吸入組與對(duì)照組治療后三項(xiàng)指標(biāo)間無(wú)明顯組間差異(P>0.05)，同時(shí)結(jié)果顯示，全身組患者治療后在FPG、2hPBG及HbA1C三個(gè)指標(biāo)上均明顯高于治療前(P<0.01)，該結(jié)果說(shuō)明采用口服糖皮質(zhì)激素給藥方式可導(dǎo)致血糖的升高，而采用短期布地奈德霧化吸入對(duì)AECOPD合并Ⅱ型糖尿病患者血糖控制并不會(huì)產(chǎn)生明顯的影響。

4結(jié)論

采用布地奈德霧化吸入治療老年慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并Ⅱ型糖尿病，可達(dá)到與口服激素相近的炎癥抑制與通氣改善效果，同時(shí)具有較少的不良反應(yīng)，尤其是對(duì)血糖的影響較小。霧化吸入布地奈德可以作為輕、中、重度老年AECOPD合并Ⅱ型糖尿病患者治療的一種良好的選擇。

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Clinical effect observation of aerosol inhalation with budesonide in the treatment for elderly acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with type 2 diabetes

QIU Qin,WEN Fuqiang

(DepartmentofRespiratoryMedicine,SichuanProvincialBuildingHospital,Chengdu610081,China;WestChinaHosptal,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of aerosol inhalation with budesonide in treatment for elderly acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with type 2 diabetes. Methods98 elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with type 2 diabetes were randomly divided into systemic group, inhalation group and control group. All the three groups were given the same conventional therapy including oxygen inhalation, anti-infection. The systemic group was given prednisolone by oral, the inhalation group was given aerosol inhalation with budesonide and the control group was given aerosol inhalation with normal saline. All the patients were treated for 7 days and evaluated the effect on the ventilatory function and glycemic control.ResultsAfter the treatment, both the systemic group and inhalation group had higher value in FEV1 percentage of expected value and PaO2 than that of the control group′s(P<0.01). The PaCO2 in the both groups were lower than the control group′s(P<0.01). There were no significant differences between the systemic group and inhalation group in the ventilatory parameters after the treatment(P>0.05). The value of FPG,2hPBG and HbAlc in the systemic group were all higher than the quantitative value in the inhalation group and control group(P<0.01). There were no differences between the inhalation group and control group in the FPG, 2hPBG and HbAlc (P>0.05).ConclusionIn treatment of elderly acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with type 2 diabetes, aerosol inhalation with budesonide shows the ventilation improvement as well as oral corticosteroids and little effect on glycemic control.

【Key words】COPD; Acute exacerbation; 2-diabetes mellitus; Glucocorticoid

(收稿日期：2015-07-01； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 563;R 587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.010

通訊作者：文富強(qiáng)，教授，本刊常務(wù)編委，E-mail:wenfuqiang@126.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家科技支撐計(jì)劃(2012BAI05B02)