任婧　孫琳　李蕓

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1.全科醫(yī)學(xué)科；2.呼吸內(nèi)科, 四川 成都 610041)

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·論著·

圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)在纖維支氣管鏡治療COPD患者中的應(yīng)用價(jià)值*

任婧1孫琳2李蕓1

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1.全科醫(yī)學(xué)科；2.呼吸內(nèi)科, 四川 成都 610041)

【摘要】目的探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行吸痰和肺泡灌洗的效果及圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)價(jià)值。方法選取62例進(jìn)行治療的COPD患者作為研究對(duì)象，在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維支氣管鏡進(jìn)行吸痰和肺泡灌洗。治療過(guò)程中進(jìn)行圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，并對(duì)干預(yù)前后患者血?dú)狻⒎喂δ艿淖兓M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果術(shù)后共發(fā)生8例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為12.9%，其中以咳血、發(fā)熱居多。治療后患者的PaO2、PaCO2、SPO2 、WBC血?dú)庵笜?biāo)較治療前改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前患者VC、FEV1及6MWD分別為(2.48±0.32)L、(1.49±0.27)L、(125.2±16.83)m，而治療后則分別為(2.93±0.26)L、(2.01±0.13)L、(187.83±24.28)m，治療前后比較，患者的VC、FEV1及6MWD都顯著增加(P<0.05)。結(jié)論纖維支氣管鏡在COPD患者的治療中具有重要的作用，通過(guò)吸痰和肺泡灌洗能及時(shí)清除氣道內(nèi)的分泌物，改善患者肺部通氣，提高微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。圍術(shù)期護(hù)理對(duì)COPD患者診療有重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】纖維支氣管鏡； COPD； 肺泡灌洗； 圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭等常見(jiàn)慢性疾病。與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，具有較高的致殘率和病死率。據(jù)WHO估計(jì)，COPD在全球疾病死亡原因中次于心臟病、腦血管病和急性肺部感染，與艾滋病并列第四位[1]。COPD患者搶救的首要原則就是盡快使氣道暢通，臨床多采用氣管插管機(jī)械通氣的方式，由于患者年紀(jì)普遍較大，肺功能衰退，血氧飽和度下降，痰液粘稠，給治療帶來(lái)了較大困難。纖維支氣管鏡作為一種微創(chuàng)、安全、有效的診療手段，已被證實(shí)能有效清除痰液，維持氣道暢通[2-4]。本研究以62例COPD患者作為研究資料，對(duì)纖維支氣管鏡應(yīng)用效果及護(hù)理價(jià)值進(jìn)行觀察分析。

1資料和方法

1.1一般資料選取2013年6月～2014年8月在我院進(jìn)行治療的COPD合并呼吸衰竭62例患者作為研究對(duì)象。其中男性29例，女性33例，年齡范圍58～86歲，平均年齡(63.8±9.5)歲，合并高血壓8例，糖尿病12例，心臟病4例，在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維支氣管鏡進(jìn)行吸痰和肺泡灌洗。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)支氣管擴(kuò)張、哮喘等慢性呼吸道疾病，煩躁、精神異常者。②使用支氣管舒張劑后，當(dāng)FEV1仍低于80%的正常預(yù)計(jì)值時(shí)，且FEV1/FVC<70%。③SpO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，呼吸頻率>25次/min。④患者均知情，并簽署知情協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①AMI病史或不穩(wěn)定心絞痛患者。②有出血傾向或出血性疾病患者。③嚴(yán)重支氣管哮喘患者。④患有精神疾病不能很好配合者。

1.2方法

1.2.1纖維支氣管鏡診療方法選用OLYMPUS-BF-1T260型纖維支氣管鏡行吸痰和肺泡灌洗治療。術(shù)前2%利多卡因8ml作霧化吸入麻醉?；颊呷⊙雠P位，肩部略墊高，蒙蔽患者雙眼，于頭側(cè)進(jìn)行操作。經(jīng)口或鼻插入時(shí)先看清聲門，患者深吸氣，待聲門打開(kāi)時(shí)將支氣管鏡送入氣管。成功進(jìn)鏡后，立即將氣管和支氣管腔內(nèi)的分泌物吸盡，利用一次性無(wú)菌吸痰管將采集到的分泌物進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。于纖維支氣管鏡的嵌入端少量多次(10～15ml/次，總量50～90ml)注入溫的生理鹽水，利用針筒輕柔抽吸進(jìn)行反復(fù)沖洗、吸引。

1.2.2護(hù)理干預(yù)

1.2.2.1術(shù)前護(hù)理①認(rèn)真評(píng)估患者的體能及對(duì)纖維支氣管鏡檢查的承受的能力，由于是一種侵入性檢查，再加上患者對(duì)檢查可能存在錯(cuò)誤的認(rèn)知，檢查前多伴有緊張、恐懼，承受較大的心理壓力。對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，耐心解釋手術(shù)的必要性和必要準(zhǔn)備，通過(guò)細(xì)致交流，解釋各種疑問(wèn)，詳細(xì)介紹麻醉方法、目的、手術(shù)過(guò)程、配合要點(diǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，讓患者完全了解手術(shù)的整個(gè)過(guò)程，做好充分思想準(zhǔn)備，更好配合治療。通過(guò)交談，了解病人的心理活動(dòng)，并給予患者一定的心理激勵(lì)。交談時(shí)，面帶笑容，言語(yǔ)親和，舉止要大方穩(wěn)重。以自己的言行舉止給病人一種信任感和安全感，消除不安的負(fù)面情緒，坦然面對(duì)治療，從而術(shù)中更好地進(jìn)行配合。②常規(guī)檢查：血小板、出凝血時(shí)間、心電圖、測(cè)血壓等。術(shù)前禁食禁水4h。清潔口腔，取下義齒。藥物準(zhǔn)備：2%利多卡因溶液、1∶1000腎上腺素、37℃生理鹽水500ml等。器材準(zhǔn)備：纖維支氣管鏡，注射器，一次性吸痰管，無(wú)菌包等。遵醫(yī)囑術(shù)前半小時(shí)可用少許鎮(zhèn)靜劑和β-受體阻斷劑，咳嗽利害者可應(yīng)用沙丁胺醇?xì)忪F劑。③指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇式呼吸，兩膝半屈使腹肌放松，兩手分別放在前胸和上腹部，用鼻子緩慢吸氣時(shí)，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感覺(jué)，而胸部的手原位不動(dòng)；半壁口唇呼氣時(shí)，腹肌收縮，腹部的手有下降感，呼氣時(shí)間大于吸氣時(shí)間[5]。

1.2.2.2術(shù)中護(hù)理①協(xié)助患者選擇合適的體位，一般取平臥位，頭稍后仰或適當(dāng)墊高頭部20°左右，使患者保持舒適體位，以便于纖維支氣管鏡能輕松、準(zhǔn)確無(wú)誤插入。②2%利多卡因作霧化吸入麻醉。霧化吸入后囑患者吞咽動(dòng)作。當(dāng)感覺(jué)咽部麻木，吞咽有梗阻感時(shí)，表示麻醉成功。安置患者仰臥于檢查臺(tái)，依據(jù)病情選擇經(jīng)口或鼻插管，協(xié)助醫(yī)生經(jīng)纖支鏡滴入麻醉劑作粘膜表面麻醉。③操作中應(yīng)給與供氧呼吸，纖支鏡進(jìn)入前應(yīng)確保SpO290%以上，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)發(fā)紺、出汗、煩躁及心電監(jiān)護(hù)儀顯示的各種參數(shù)，若發(fā)生SpO2下降、心率失常情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生停止一切操作。④待纖支鏡到達(dá)病灶部位后，先進(jìn)行痰液標(biāo)本的采集，然后再將異物盡可能抽吸干凈，每次抽吸時(shí)間應(yīng)不超過(guò)3min，對(duì)于粘稠的痰液，可用生理鹽水稀釋，一次最多60ml[6]。⑤治療中可通過(guò)眼神或言語(yǔ)交流患者的感受，鼓勵(lì)繼續(xù)配合，動(dòng)作輕柔，規(guī)范操作。治療結(jié)束時(shí)，協(xié)助醫(yī)生拔管，擦凈患者口鼻處，將患者扶下檢查臺(tái)。

1.2.2.3術(shù)后護(hù)理①術(shù)后禁食禁水3h，待咽喉麻醉作用消失后先適量飲水，無(wú)嗆咳等不適，再進(jìn)食清淡飲食。復(fù)方硼酸液漱口，4h/次，共2天。②依據(jù)微生物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗生素，預(yù)防呼吸道感染。③注意對(duì)氣道濕化、霧化吸入治療，定時(shí)協(xié)助患者翻身進(jìn)行拍背咳痰。術(shù)后密切觀察有無(wú)發(fā)熱、咳血、胸悶、呼吸道出血等癥狀的出現(xiàn)。④少量咳血屬正?，F(xiàn)象，稍作休息可緩解，若出血較多，可用垂體后葉素、立止血或止血敏等治療。發(fā)熱主要由局部毒素吸收或沖洗感染播散引起的，經(jīng)抗菌、補(bǔ)液治療后便可恢復(fù)[7]。

1.3觀察指標(biāo)①觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。②血?dú)庵笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓 (PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(SPO2)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)。③肺功能指標(biāo)，包括最大肺活量(VC)、1 秒鐘用力呼氣量(FEV1)，以及在6min之內(nèi)測(cè)試患者步行的最遠(yuǎn)距離(6MWD)。

2結(jié)果

2.1治療后并發(fā)癥發(fā)生情況及所占比例術(shù)后共發(fā)生8例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為12.9%，其中以咳血、發(fā)熱為主，見(jiàn)表1。

表1　62例患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(×10-2)]

2.2治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較治療后患者的PaO2、SPO2呈上升趨勢(shì)，PaCO2、WBC呈下降趨勢(shì)，血?dú)庵笜?biāo)較治療前改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　62例患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3治療前后肺功能及6MWD比較治療后患者的VC、FEV1及6MWD較治療前有顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　62例患者治療前后肺功能及6MWD比較

3討論

COPD是由長(zhǎng)期缺氧使心肺功能受損并累及全身器官的慢性疾病，由于支氣管黏液腺及杯狀細(xì)胞的增生以及腺管的進(jìn)一步擴(kuò)張，導(dǎo)致氣道的粘液分泌加劇，同時(shí)合并有支氣管粘膜充血水腫發(fā)生[8，9]。慢性阻塞性肺疾病患者由于氣流不暢受阻，隨病情的發(fā)展，肺功能呈逐漸下降趨勢(shì)，又常因支氣管-肺部感染導(dǎo)致急性加重，出現(xiàn)痰液引流不暢、呼吸肌疲勞等容易并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭[10]。一旦合并合并呼吸衰竭患者，由于病情重，張口呼吸、多汗等情況可加重痰液粘稠，再加上患者由于年紀(jì)偏大，呼吸肌疲勞，分泌物不能有效及時(shí)排除而出現(xiàn)潴留現(xiàn)象，最終導(dǎo)致氣道因痰液受阻，加重病情[11，12]。能否充分吸盡痰液，恢復(fù)氣道通暢，是COPD患者治療的重要原則。臨床上常采用的方法有藥物化痰、霧化吸入、人工拍背及常規(guī)吸痰管吸取等，但效果都不理想[13]。纖維支氣管鏡(纖支鏡)是一種由光導(dǎo)玻璃纖維束職稱的可彎曲的支氣管內(nèi)徑，具有管徑細(xì)，視鏡彎曲度可調(diào)節(jié)和可見(jiàn)度廣等優(yōu)點(diǎn)，因而方便、安全、有效。纖支鏡經(jīng)鼻插管對(duì)患者的應(yīng)激刺激遠(yuǎn)低于直接的喉鏡氣管插管，更符合人體生理通道,低壓氣囊導(dǎo)管柔韌性好，對(duì)粘膜刺激小，顯著減輕患者痛苦并提高手術(shù)耐受性，且術(shù)后口腔護(hù)理方便可行，易于患者及家屬接受[9]。利用纖支鏡可以直視氣道阻塞的部位，同時(shí)還能夠抵達(dá)段級(jí)支氣管，進(jìn)行吸痰和肺泡灌洗，及時(shí)吸除氣管內(nèi)和肺泡內(nèi)的分泌物、粘性痰液等，消除氣道阻塞，改善通氣，緩解呼吸衰竭[14]。此外它能迅速改善患者的肺通氣、換氣功能，為脫機(jī)拔管創(chuàng)造有利條件[15]。經(jīng)纖支鏡吸痰目標(biāo)性強(qiáng)，損傷小，避免了常規(guī)吸痰的盲目性，經(jīng)纖支鏡吸痰和肺泡灌洗的同時(shí)，能夠直接留取病灶部位分泌物痰液的標(biāo)本，降低了體外留樣受污染的幾率，確保了微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的準(zhǔn)確性，為選取準(zhǔn)確有效的抗生素提供依據(jù)，并減少因?yàn)E用抗生素而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生[16，17]。

纖支鏡作為一種侵入性治療方式，經(jīng)口或鼻插入時(shí)會(huì)對(duì)咽喉部及氣管產(chǎn)生強(qiáng)力刺激，促進(jìn)體內(nèi)茶酚胺的釋放，易導(dǎo)致患者血壓升高、心率加快和失常的發(fā)生[18]。因此，我們對(duì)整個(gè)圍術(shù)期采取了悉心的干預(yù)護(hù)理，術(shù)前通過(guò)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)、縮唇式呼吸指導(dǎo)使患者緩解心理壓力，對(duì)醫(yī)護(hù)人員充分信任，增加術(shù)中的配合度。詳細(xì)的術(shù)前檢查及完備的藥物、器材準(zhǔn)備為順利手術(shù)打下基礎(chǔ)。術(shù)中應(yīng)充分麻醉，密切觀察患者病情，整個(gè)無(wú)菌操作過(guò)程中，動(dòng)作輕柔減輕對(duì)患者咽喉部的刺激，盡可能縮短時(shí)間，避免因咽喉部刺激時(shí)間過(guò)久而導(dǎo)致氣道痙攣加重肺部缺氧。治療中適當(dāng)與患者進(jìn)行眼神或語(yǔ)言的交流，以鼓勵(lì)患者繼續(xù)配合。術(shù)后依據(jù)痰液檢查結(jié)果合理選擇抗生素防止氣道感染。囑咐患者多加休息，并密切觀察可能發(fā)生的并發(fā)癥，并采取相對(duì)應(yīng)的措施進(jìn)行治療?？傊龊谜麄€(gè)圍術(shù)期的精心護(hù)理、高度配合是使手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證，也是保證治療效果，提升患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵所在。本研究中治療后患者的PaO2、PaCO2、SPO2、WBC血?dú)庵笜?biāo)較治療前改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療前后比較，患者的VC、FEV1及6MWD都顯著增加，差異具有顯著意義(P<0.05)，證實(shí)了纖支鏡對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者治療的有效性，具有解除呼吸道阻塞，通暢氣道，提高肺功能等功效。

4結(jié)論

本文資料顯示，纖維支氣管鏡在慢性阻塞性肺疾病的治療中具有重要作用，通過(guò)吸痰和肺泡灌洗能及時(shí)清除氣道內(nèi)的分泌物，改善患者肺部通氣，提高微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。同時(shí)做好圍術(shù)期的護(hù)理對(duì)改善患者臨床癥狀及減少并發(fā)癥均有重要的臨床意義。

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Application and nursing observation of fiber bronchoscopy in chronic obstructive pulmonary disease

REN Jing1,SUN Lin2,LI Yun1

(1.DepartmentofGeneralPractice,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;>2.DepartmentofRespiratoryMedicine,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the effect and nursing intervention value of the patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) by using the fiber bronchoscopy. Methods62 patients with COPD were selected as the research object. The patients were treated with the conventional treatment and nursing intervention during perioperative period. ResultsPostoperative complications occurred in 8 patients and the complication rate was 12.9%. The hemoptysis, fever, PaO2, SPO2, PaCO2 and WBC and blood gas indexes of the patients after treatment were significantly improved compared with those before treatment (P<0.05). VC,FEV1 and 6 MWDS before treatment were 2.48 ±0.32L, 1.49±0.27 L and 125.2±16.83m, respectively. while they after treatment were 2.93± 0.26L, 2.01±0.13 L and 187.83±24.28m, respectively. 6MWD, FEV1 and VC were significantly increased after treatment (P<0.05). ConclusionFiber bronchoscopy has important function in treatment of chronic obstructive pulmonary disease, which can remove the secretion of airway, improve the accuracy of microbial culture and drug sensitivity test. At the same time, it is an important guarantee for the successful completion of the diagnosis and treatment.

【Key words】Fiber bronchoscopy; COPD; Alveolar lavage; Nursing

(收稿日期：2015-09-01； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類號(hào)】R 563

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.032

基金項(xiàng)目：四川省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013SZ0001)