胡建偉　盛愛萍　諸葛慧香　夏濤

[摘 要] 內(nèi)科學(xué)教學(xué)的核心是培養(yǎng)學(xué)生善于運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)知識去有效地解決具體的臨床病例，即培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。臨床思維是指臨床醫(yī)生在診治疾病的過程中，對病例進(jìn)行信息獲取、分析推理、判斷決策、處理治療、分析療效的思維活動方式與過程。在這一過程中，溝通技巧和團(tuán)隊協(xié)作精神至關(guān)重要。在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用TBL教學(xué)法的實(shí)踐表明：TBL教學(xué)法總體優(yōu)于LBL教學(xué)法，它既可以向醫(yī)科學(xué)生傳授專業(yè)技能，又可以有效培養(yǎng)他們的團(tuán)隊精神、溝通技巧和協(xié)同能力。

[關(guān)鍵詞] TBL教學(xué)法；LBL教學(xué)法；內(nèi)科學(xué)；比較研究

以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的教學(xué)（Team Based Learning，TBL）是由Michaelsen LK于2002年正式命名的一種有助于促進(jìn)學(xué)習(xí)者團(tuán)隊協(xié)作精神的新型教學(xué)模式。TBL通過課上不同的測驗方式及作業(yè)，既保證了學(xué)生基礎(chǔ)理論知識的掌握，又培養(yǎng)了學(xué)生的臨床技能，是結(jié)合二者優(yōu)點(diǎn)的教學(xué)方法。[1，2]目前TBL（Team Based Learning）教學(xué)法已經(jīng)在不少歐美國家的醫(yī)學(xué)院校中廣泛采用，如：加拿大不列顛哥倫比亞大學(xué)94門課程全部采用TBL教學(xué)法。[3] 國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校也進(jìn)行了一些小規(guī)模的嘗試，但尚未檢索到在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中實(shí)施評價的報告。本研究在內(nèi)科學(xué)教學(xué)上實(shí)行了TBL教學(xué)法的嘗試，并比較了TBL教學(xué)法和LBL教學(xué)法的教學(xué)效果。研究旨在構(gòu)建內(nèi)科學(xué)TBL教學(xué)體系，為TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)臨床課程中實(shí)施提供一種范式。

一、研究對象

選擇本院2012級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2個班的102名學(xué)生作為研究對象。以班級為單元，通過抽簽法分為實(shí)驗組和對照組。

二、研究方法

兩個組所用教材一致，教學(xué)時數(shù)相同，授課教師相同。實(shí)驗組運(yùn)用TBL教學(xué)法，對照組運(yùn)用LBL（傳統(tǒng)的LBL講授式）教學(xué)法。內(nèi)科學(xué)終結(jié)性考試采用150道選擇題，題型包括A1、A2、A3、A4和B型題，兩個組同一時間、同樣試卷進(jìn)行考核。

（一）內(nèi)科學(xué)課程的TBL教學(xué)設(shè)計

（1）以《內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱》為依據(jù)，對不同的疾病分別設(shè)計出學(xué)生自學(xué)任務(wù)。通常一個疾病設(shè)計6 ～ 8項自學(xué)任務(wù)，內(nèi)容涵蓋疾病的定義、病因（誘因）、發(fā)病機(jī)制與病理生理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室檢查與輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療。學(xué)生自學(xué)任務(wù)的設(shè)計不求統(tǒng)一格式與內(nèi)容，但應(yīng)遵循每個疾病的特性。

（2）教學(xué)病案（臨床病例分析）來源于臨床實(shí)際病例。教師盡可能選取典型病例，并進(jìn)行合理設(shè)計，使病案既符合臨床實(shí)際，又適合學(xué)生分析和理解。每個疾病都配有與之相對應(yīng)的教學(xué)病案，方便學(xué)生以病案為載體進(jìn)行自學(xué)和小組討論。

（3）教學(xué)設(shè)計，以高血壓，4課時為例。教學(xué)設(shè)計見表1。

（二）教學(xué)實(shí)施過程

1.TBL組（實(shí)驗組）教學(xué)實(shí)施過程

根據(jù)對臨床專業(yè)學(xué)生基線評估結(jié)果，將學(xué)生分為A等生、B等生、C等生。學(xué)生分為8個小組，每組6～7人，組員中平均包含三個層次的學(xué)生，即A等生、B等生、C等生，由A等生擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)組織自學(xué)、討論和組內(nèi)任務(wù)分配。教師在課前1～2周發(fā)給學(xué)生每一個疾病的自學(xué)要點(diǎn)及病案（臨床病例），要求各小組在組長的組織下，以臨床病例分析為載體，首先個人通過多渠道進(jìn)行學(xué)習(xí)，然后組內(nèi)討論，最后組內(nèi)分工合作完成PPT課件的制作。

課堂教學(xué)實(shí)施：①個人課堂測試。25道選擇題，個人獨(dú)立完成，測試時間為20分鐘。測試結(jié)束，老師給出參考答案，小組間相互交換評分，教師及時反饋測試結(jié)果，此階段時間為10分鐘。②導(dǎo)出病案（臨床病例），隨機(jī)抽?。ㄖ付ǎ┠承〗M派出代表上臺講解預(yù)習(xí)內(nèi)容和病例分析結(jié)論，時間為60分鐘。③全部學(xué)生參與病例分析討論，提出主要問題或不同意見，時間為20分鐘。④教師講解、總結(jié)和布置下堂課的任務(wù)，時間為70分鐘。此環(huán)節(jié)教師補(bǔ)充講解高血壓相關(guān)知識，著重講解高血壓的重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容，解答學(xué)生疑問或有爭議的問題。

2.對照組教學(xué)實(shí)施過程

采用LBL教學(xué)法（傳統(tǒng)教學(xué)法）。其授課教師、授課內(nèi)容、教學(xué)資源、課時均與TBL教學(xué)一致。

（三）學(xué)生學(xué)習(xí)評價體系

1.TBL學(xué)習(xí)過程評價

本課題組依據(jù)金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生成績形成性考核方案，設(shè)計出學(xué)生學(xué)習(xí)過程評價由個人課堂測試平均成績和團(tuán)隊協(xié)作個人得分兩部分組成，前者占30%，后者占70%。團(tuán)隊協(xié)作個人得分，通過以下方式獲得。

①小組評價分：教師依據(jù)小組任務(wù)完成質(zhì)量，給出小組評價分。

②個人貢獻(xiàn)度評分（組內(nèi)互評分）：小組內(nèi)對各成員貢獻(xiàn)度互相評分。組內(nèi)成員貢獻(xiàn)度評分有效區(qū)間為0～1分。每小組的平均分設(shè)置為0.8，則各小組成員貢獻(xiàn)度評分之和≤小組人數(shù)乘以0.8的積。

③團(tuán)隊協(xié)作個人得分=小組評價分×個人貢獻(xiàn)度評分

因此，學(xué)生學(xué)習(xí)過程成績=個人課堂測試平均成績×0.3 + 團(tuán)隊協(xié)作個人得分×0.7

2. LBL學(xué)習(xí)過程評價

學(xué)生學(xué)習(xí)過程評價包括課堂表現(xiàn)、課外作業(yè)（病例分析）、階段測驗（期中考試）。

3. 課程終結(jié)性評價

TBL和LBL完全相同。采用閉卷考試形式，150道客觀選擇題，題型包括A1、A2、A3、A4、B型，與國家臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試綜合筆試完全接軌。

4. 課程（內(nèi)科學(xué)）總評成績

學(xué)習(xí)過程評價和終結(jié)性評價各占50%。

三、研究結(jié)果

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以x±S表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

（一）實(shí)驗組和對照組學(xué)生比較

實(shí)驗組和對照組學(xué)生的性別、年齡、大一學(xué)年綜合成績分布見表2。

（二）實(shí)驗組與對照組內(nèi)科學(xué)終結(jié)性考試成績比較

兩組間成績對比有顯著性差異（P<0.001）。

（三）TBL教學(xué)反饋問卷結(jié)果

發(fā)放TBL教學(xué)反饋問卷52份，回收有效問卷52份，回收率100%。

四、討論

本研究結(jié)果顯示：采用了TBL教學(xué)法教出的學(xué)生內(nèi)科學(xué)終結(jié)性考試成績明顯優(yōu)于采用了傳統(tǒng)教學(xué)法教出的學(xué)生。而學(xué)習(xí)過程評價也同樣顯示TBL教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。令人驚喜的是在TBL的課堂測試中，大多數(shù)學(xué)生的成績能達(dá)到60分以上，10%的學(xué)生可達(dá)到85分以上，這充分反映出TBL教學(xué)法開發(fā)了學(xué)生的預(yù)習(xí)能力和學(xué)習(xí)潛能，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性。從TBL教學(xué)反饋問卷結(jié)果統(tǒng)計可知，65.4%的學(xué)生認(rèn)為TBL優(yōu)于LBL，半數(shù)以上（55.8%）的學(xué)生喜歡TBL教學(xué)，63.5%的學(xué)生認(rèn)為TBL能促進(jìn)和提高預(yù)習(xí)能力，57.7%的學(xué)生認(rèn)為TBL能促進(jìn)并提高團(tuán)隊意識和團(tuán)隊協(xié)作能力。但只有不到半數(shù)的人，即46.1%認(rèn)為TBL促進(jìn)和提高了學(xué)習(xí)興趣，42.3%認(rèn)為TBL能促進(jìn)所學(xué)知識的理解和掌握。高達(dá)78.9%的學(xué)生認(rèn)為TBL教學(xué)增加了學(xué)習(xí)壓力。本研究真實(shí)反映了TBL教學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)，可為TBL在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用提供借鑒。

醫(yī)療是一項集體合作的工作，醫(yī)療措施的成功實(shí)施不但需要專業(yè)知識，更需要溝通、組織和協(xié)調(diào)。TBL是一種團(tuán)隊學(xué)習(xí)方式，每一個學(xué)習(xí)者不但要對自己負(fù)責(zé)，還要對小組和每個團(tuán)隊負(fù)責(zé)，在整個學(xué)習(xí)過程中每一位學(xué)習(xí)者不但需要有專業(yè)知識，還需要具有一定的溝通能力和協(xié)調(diào)技巧，這符合醫(yī)療的現(xiàn)實(shí)要求。[4]TBL不但可以傳授專業(yè)技能，還能適應(yīng)社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)，有效培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊精神、溝通技巧和協(xié)調(diào)能力等非專業(yè)技能，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終生學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣，為學(xué)生的可持續(xù)發(fā)展打下基礎(chǔ)[5，6]?？傊?，在內(nèi)科學(xué)教學(xué)上，TBL教學(xué)法值得進(jìn)一步嘗試和推廣。

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責(zé)任編輯 肖慶華