劉苾璐　李晚蓮

[摘 要]利用2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒，運用社會性別視角試析健康公平性的性別特征、地區(qū)和城鄉(xiāng)差異。結(jié)論認為性別之間、地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間的健康水平和健康服務利用方面存在顯著性差異。女性比男性的健康水平更低，其衛(wèi)生保健服務利用也更為有限；邊遠貧困地區(qū)農(nóng)村女性的健康水平和健康服務的利用劣于城市地區(qū)和發(fā)達地區(qū)女性。說明政府和社會對中國女性在享有健康公平性還需制定有針對性的政策措施來積極應對這些差異。

[關(guān)鍵詞]社會性別；健康水平；衛(wèi)生保健

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.16.190

1 社會性別與健康公平性

1.1 社會性別視角

社會性別是指在社會制度和文化的構(gòu)建下形成的對男女兩性各自的群體特征、社會角色和行為方式有著不同的期望、評價和規(guī)范，它強調(diào)著男性或女性受社會、文化等方面的影響，以及他們參與社會和經(jīng)濟文化生活的程度。[1]運用社會性別視角分析健康公平性問題研究，更多地重視婦女生命健康的整個過程；更多的認可和擁護女性作為社區(qū)、家庭和自身健康發(fā)展的積極參與者，有助于保障男女之間在全部生命過程中享有更高的健康水平和公平的衛(wèi)生保健服務。

1.2 健康公平性

健康公平性可以理解成為創(chuàng)造公平的獲得最佳健康狀態(tài)的機會，使每一社會成員的健康差別降到最低水平，并非完全消除所有健康的差異。健康公平性的重要內(nèi)容主要包括健康水平公平和衛(wèi)生保健服務公平。健康水平公平是指不同的社會人群應具有相同或相似的健康水平，減少或消除可避免的不利因素所導致的不公正的健康狀況，使健康狀況的差異降到最低水平；衛(wèi)生保健服務公平指不同人群均能公正和平等地獲得有限的可利用的衛(wèi)生服務資源的機會，使每一個人均能達到基本生存標準。[2]

2 健康公平性的性別差異

因為女性擁有有限的社會經(jīng)濟資源，與男性相比她們的地位在獲得醫(yī)療保險、醫(yī)療保健及預防性衛(wèi)生健康服務等方面都較劣勢。健康程度與衛(wèi)生保健服務在性別間的不公平性均能從不同側(cè)面體現(xiàn)。

2.1 健康水平方面的性別差異

總的來說，健康水平方面的性別差異主要從出生性別比、患病情況以及嬰幼兒死亡率等指標中體現(xiàn)出來。近十年，女性艾滋病感染者比例的持續(xù)上升以及出生性別比連續(xù)偏高，讓這兩個重要的性別敏感指標來衡量健康水平，其現(xiàn)象也對女性構(gòu)成生命安全和健康的威脅。以下對這些指標的性別差異分別進行分析。

2.1.1 女性生存質(zhì)量不高

從社會性別的角度來看，由于女性生理結(jié)構(gòu)差異于男性、平均預期壽命較長以及對疾病的敏感性程度較強等特點，她們在衛(wèi)生服務需求方面與男性相比要高。女性平均壽命較長顯示女性健康水平提高，但并不一定意味著女性生存質(zhì)量相對于男性更高。表1是我國近十年國家衛(wèi)生服務調(diào)查的統(tǒng)計結(jié)果，數(shù)據(jù)表明女性兩周患病率、慢性病患病率和住院率均比男性高。由此可以反映出女性與男性之間在健康

2.1.2 女性抵抗艾滋病的能力不足

在關(guān)注婦女與艾滋病主題研討會上介紹“我國女性艾滋病病毒感染者比例出現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢，由1998年的15%到2012年的28%，在部分疫情高發(fā)區(qū)域，這一比例甚至高達40%?！蔽覈滩☆A防控制中心針對廣西、云南、河南等6?。▍^(qū)）的一項調(diào)查顯示，女性年齡集中在20～39歲的艾滋病病毒感染者占65.7%，未來母嬰傳播的風險增大，年輕女性感染者的也隨之增加。一項針對男性行為人群的調(diào)查顯示，絕大多數(shù)男性行為者伴隨著年齡增大，愿意選擇與異性結(jié)合成家庭。與異性發(fā)生性行為時，大部分男性拒絕使用安全套，堅持使用安全套的男性不足40%，有些區(qū)域乃至不到5%。在性行為無保護措施中，女性感染艾滋病病毒的風險是男性的2～4倍。[3]這些都增添了通過婚內(nèi)傳播艾滋病病毒的風險。

2.1.3 出生性別比和嬰幼兒死亡率失調(diào)

出生性別比偏高和女嬰女童死亡率偏高不僅能反映出女嬰女童的生存境況和健康水平，又能體現(xiàn)出懷孕母親的健康狀況，這也是值得高度重視的兩個生命安全指標。20世紀90年代以來我國女嬰和女童死亡存在持續(xù)偏高的現(xiàn)象，（見表2和表3）反映出女嬰的生存狀況面臨嚴峻挑戰(zhàn)并呈現(xiàn)逐漸惡化趨勢，而5歲以下兒童死亡率和嬰兒死亡率均能反映性別差異的現(xiàn)象。由于營養(yǎng)保健和衛(wèi)生醫(yī)療在這一年齡組中顯得尤為重要，一般在家庭無明顯重男輕女傾向的國家，5歲以下女孩死亡率低于男孩。如果男孩死亡率低于女孩則很可能是因為性別的偏見所致。

2.2 衛(wèi)生保健方面的性別差異

衛(wèi)生保健方面的性別差異主要從計劃生育技術(shù)服務方面分析。

由于男性參與的不足，使婦女在計劃生育技術(shù)服務提供與獲得方面要承擔更多的避孕節(jié)育責任，對提高女性的健康水平產(chǎn)生了兩面影響：一方面總體上提高了女性的生殖健康水平；另一方面也由于避孕節(jié)育措施產(chǎn)生的副作用使得許多女性付出了健康的代價。以節(jié)育手術(shù)為例，2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)顯示，男性輸精管結(jié)扎例數(shù)從2006年占節(jié)育手術(shù)例數(shù)比例的1.4%下降到2014年的0.7%。與此同時，女性人工流產(chǎn)例數(shù)自21世紀以來持續(xù)上升，所占比例居高不下，2014年高達39.8%（見表4）。

3 健康公平性的地區(qū)和城鄉(xiāng)差異

在中國城鄉(xiāng)二元體制下，衛(wèi)生保健資源主要集中在城市和發(fā)達地區(qū)。本文主要試析健康公平性在地區(qū)間和城鄉(xiāng)間體現(xiàn)女性健康水平、衛(wèi)生保健服務利用。

3.1 健康水平方面的地區(qū)和城鄉(xiāng)差異

本文主要選擇對女性健康意義重大的預期壽命和孕產(chǎn)婦死亡率兩大指標分析女性健康水平的地區(qū)和城鄉(xiāng)差異。

女性預期壽命不僅與各地人均GDP水平基本相對應，還與社會經(jīng)濟發(fā)展水平高低相關(guān)，顯示出明顯的地區(qū)和城鄉(xiāng)差異。第六次全國人口普查資料計算，我國人均GDP排在第一的上海平均預期壽命（80.3歲）比人均GDP排在最后的貴州（71.1歲）高9.2歲，上海女性預期壽命比貴州高8.3歲。在城鄉(xiāng)之間，城鎮(zhèn)女性預期壽命為75.2歲，農(nóng)村女性預期壽命為69.6歲，相差近5.7歲。這在一定程度上也能反映出城鄉(xiāng)女性預期壽命的差異。

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量婦女健康水平的性別敏感重要指標，它既對婦女享受和支配衛(wèi)生保健資源的權(quán)利和能力的影響以及反映婦女在家庭與社會中的地位，也表現(xiàn)一個地區(qū)的社會經(jīng)濟發(fā)展水平、衛(wèi)生醫(yī)療資源和保健服務狀況。[4]邊遠貧困地區(qū)農(nóng)村婦女獲得衛(wèi)生保健水平、衛(wèi)生保健服務利用的決策權(quán)與城市和發(fā)達地區(qū)女性相比，更處于弱勢。表5數(shù)據(jù)表明，孕產(chǎn)婦死亡依舊對貧困農(nóng)村婦女的健康和生命安全構(gòu)成威脅，從2009—2014年，孕產(chǎn)婦死亡率城鄉(xiāng)差異很大，幾乎都是農(nóng)村高于城市。表6顯示，除個別指標外，監(jiān)測地區(qū)孕產(chǎn)婦主要疾病死亡率，城市均要低于農(nóng)村，尤其是產(chǎn)科出血死亡率和妊高癥，農(nóng)村遠高于城市。

從社會性別的視角看，孕產(chǎn)婦死亡的主要原因與女孩和婦女的社會經(jīng)濟地位低下和長期的性別歧視息息相關(guān)。這不但使她們無力獲得支出衛(wèi)生醫(yī)療保健或健康服務費用所必需的經(jīng)濟資源，并且限定了女孩和婦女享受教育或營養(yǎng)的機會。從衛(wèi)生服務統(tǒng)計結(jié)果看，孕產(chǎn)婦死亡率的地區(qū)分布很不均衡，2014年北京、上海、江蘇發(fā)達地區(qū)孕婦死亡率最低至1.9/10萬，而西藏、新疆、青海等邊遠少數(shù)民族地區(qū)最高高達108.9/10萬。

3.2 衛(wèi)生保健方面的地區(qū)和城鄉(xiāng)差異

盡管有多種因素影響健康水平，但在一定程度上對現(xiàn)有衛(wèi)生保健服務的利用，卻能提高婦女的健康水平。婦女衛(wèi)生保健服務的比例隨著發(fā)展婦幼保健事業(yè)、實施一些婦幼衛(wèi)生項目以及開展一些福利性的檢查項目而提高。如產(chǎn)前檢查率、住院分娩率、婦科病檢查比率的上升等。但有研究結(jié)論認為，貧困地區(qū)及農(nóng)村婦女對現(xiàn)有衛(wèi)生保健服務的利用率遠低于她們的實際需要。[5]本文主要從孕產(chǎn)婦住院分娩率和婦女病檢查率兩方面來試析婦女健康服務利用的地區(qū)和城鄉(xiāng)差異。

孕產(chǎn)婦住院分娩率的高低能夠反映婦女作為生育者在生育過程中所需生殖保健服務的滿足程度，它不但反映一個家庭經(jīng)濟承受能力和保健服務的提供能力問題，而且體現(xiàn)婦女在家庭健康資源分配和健康權(quán)利狀況。近十年來住院分娩率即便提高很快，但不可忽視地區(qū)和城鄉(xiāng)之間的差距，邊遠貧困地區(qū)住院分娩率明顯低于發(fā)達地區(qū)住院分娩率。2015衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計結(jié)果顯示，2014年，北京、天津、上海等12個地區(qū)住院分娩率已經(jīng)達到100%，而貴州、西藏等邊遠貧困地區(qū)維持相對較低水平；2014年全國市住院分娩率是99.9%，縣只有99.4%，縣住院分娩率略低于城市住院分娩率。落后地區(qū)城鄉(xiāng)住院分娩率差異較大于發(fā)達地區(qū)城鄉(xiāng)之間的差異，如在青海、西藏、新疆市住院分娩率是99.5%、97.0%和99.2%，而其縣住院分娩率為96.4%、83.8%和98.6%。

婦女病檢查率能反映婦女獲得衛(wèi)生保健和享有公共衛(wèi)生資源的狀況，同時也有利于提高婦女生存質(zhì)量和健康水平。我國政府對婦科病檢查工作開始重視，并把婦科病普查規(guī)定為婦幼保健部門進行的一項有計劃的常規(guī)任務。因為，從統(tǒng)計結(jié)果看，從2005—2014年，婦女病檢查查出婦女病率均在27%以上，而治療率在95%以上。但是，近年來婦幼保健機構(gòu)持續(xù)減少，2013年縣婦幼保健機構(gòu)為1641家，2014年為1602家，婦幼保健機構(gòu)的縮減限定了婦幼保健服務的提供，婦幼保健工作隨著婦幼保健市場化趨勢的發(fā)展而受到很大沖擊。近五年來，婦女病檢查率基本都在55%～65%之間波動。作為職工福利的婦女病檢查在一些非公企業(yè)甚至公有制單位已被取消，而現(xiàn)在數(shù)量急劇增多的流動婦女獲得更加有限的衛(wèi)生保健服務。婦女病檢查率在地區(qū)之間的差異很大，如上海、天津、江蘇等地區(qū)在83.0%以上，而廣西、云南、海南等地只在30.2%以下，云南甚至低至18.1%。

4 結(jié)論與建議

根據(jù)以上分析可以得出以下結(jié)論：性別之間、地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間的健康水平和健康服務利用方面均存在顯著性差異。女性比男性的健康水平更低，其衛(wèi)生保健服務利用也更為有限；邊遠貧困地區(qū)農(nóng)村女性的健康水平和健康服務的利用劣于城市地區(qū)和發(fā)達地區(qū)女性。結(jié)果說明中國女性還不能平等享有健康公平性。如果不能打破這種不平衡的發(fā)展趨向?qū)⑹鼓切┮呀?jīng)很健康的人變得更健康，而不能使所有人都公平得到應得的健康，從而將進一步造成性別之間、地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間、貧富人群之間健康水平的差距和享受基本公共衛(wèi)生保健服務水平的差距。首先，要提高和完善社會性別方面的健康公平性、增強女性衛(wèi)生保健服務利用能力。要增加對女性尤其是對貧困女性的教育投資，大力推動女性積極參與社會經(jīng)濟發(fā)展和社會性別健康政策發(fā)展，在決策時充分考慮女性的意見和需求。其次，提高和改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量，使他們在政策制定、執(zhí)行及衛(wèi)生保健服務中能更多地對女性的需求給予關(guān)注和投入；強化衛(wèi)生、計劃生育等政府部門的職能，減少衛(wèi)生服務市場化對女性健康帶來的負面影響。最后，應該加大政府對公共衛(wèi)生和健康服務的投入。在衛(wèi)生資源籌集和分配中要從東部適當?shù)剞D(zhuǎn)向中西部，從大城市、大醫(yī)院轉(zhuǎn)向農(nóng)村基層衛(wèi)生防疫保健機構(gòu)，適當傾向女性和兒童，關(guān)注女性在健康服務利用所處的弱勢地位。

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