李曉軍，馮麗娜，余鵑

任務導向性訓練在腦卒中偏癱患者中的應用

李曉軍，馮麗娜，余鵑

目的：探討任務導向性訓練在腦卒中偏癱患者中的應用效果。方法：將74例腦卒中偏癱患者隨機分為對照組和觀察組各37例，均給予腦卒中常規(guī)康復干預，觀察組加用任務導向性訓練干預，治療前和治療8周后分別采用Fugl-Meyer評分標準（FMA）、Barthel指數法（BI）、老年人身體移動量表（EMS）比較2組的患側肢體運動功能、日常生活能力和身體移動能力。結果：治療后，觀察組上肢FMA評分、下肢FMA評分、BI評分及EMS評分均明顯升高，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：在常規(guī)康復治療的基礎上加用任務導向性訓練，能顯著改善腦卒中偏癱患者的運動功能、日常生活能力及身體移動能力。

腦卒中；偏癱；任務導向性訓練；運動功能

腦卒中是臨床當中的常見病和多發(fā)病，有較高的致殘率和致死率，易復發(fā)，給社會和家庭帶來沉重負擔[1]。臨床研究證實[2]，給予腦卒中患者早期康復訓練干預可顯著改善患者的整體功能，促進感覺、運動等神經功能障礙恢復。本研究在常規(guī)康復治療的基礎上，將任務導向性訓練應用到腦卒中偏癱患者康復中，取得顯著效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年1月至2015年1月收治的腦卒中偏癱患者74例，均符合全國第四屆腦血管學術會議通過的診斷標準[3]，并經頭顱MRI或CT確診。本研究經醫(yī)院倫理委員會研究同意，患者簽署知情同意書。入選標準：均處于后遺癥恢復期；均為單側偏癱，病程為6月至2年；無精神、智力及意識障礙；年齡＞18歲；Ashworth痙攣分級為1、2級[4]。排除標準：有出血傾向及病情逐漸加重者；嚴重認知功能障礙；Ashworth痙攣分級為3、4級；合并頑固性高血壓、抑郁癥及視、聽力障礙。按照隨機數字表法將74例患者分為2組各37例：①對照組，男26例，女11例；年齡（54.1±4.2）歲；病程（10.9±3.8）月；左側偏癱23例，右側偏癱14例；腦梗死28例，腦出血8例；②觀察組，男24例，女13例；年齡（55.7±3.4）歲；病程（10.4±4.1）月；左側偏癱25例，右側偏癱12例；腦梗死31例，腦出血6例。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

2組入院后均給予神經內科基礎治療和常規(guī)康復鍛煉，處于恢復期后給予體位擺放，肢體主動、被動訓練，肌力練習，站立、坐、站、行走以及站立重心轉移訓練擰毛巾、刷牙、如廁、進餐、穿脫衣服等日常生活能力練習等。觀察組加用任務導向性訓練干預：①上肢任務導向性訓練：患者取仰臥位，治療師指導患者用患側手去觸摸前額部、口部及健側肩部，治療師將手舉起，囑患者盡量伸直上肢上舉，然后去觸摸治療師的手；患者取坐位，將患側上肢放在桌面上，指導患者用拇指、前臂、手背等部位將積木推至提前設定的位置，然后用手抓住積木放在另一個提前設定的位置，在練習過程中，逐漸增加移動距離、抓握力度及物品重量，以患者能耐受為主。②下肢任務導向性訓練：患者取仰臥位，分別進行動態(tài)橋式運動、單橋運動及雙橋運動，患病下肢進行俯臥屈膝、側臥屈膝、骨盆運動、直腿抬高、下肢內收及下肢外展等運動。根據患者病情設定運動的目標點，指導患者盡量達到所設定的目標點，例如在進行骨盆運動時，告知患者本次運動的運動方法及目標點后，指導患者慢慢伸髖，同時骨盆向左右側來回移動，治療師的手放在患者髖部兩側5 cm處，患者骨盆要碰到治療師的手；在進行橋式運動時，同樣告知患者運動方法及目標點后，治療師將手放在距離患者腹部5 cm處，指導患者抬高骨盆，腹部要碰到治療師的手。在訓練過程中，治療師不斷增加距離，并告知患者延長觸碰的時間，在進行直腿抬高、俯臥屈膝等訓練時，根據患者病情可在小腿處綁縛沙袋提供阻力，以增強患者小腿脛前肌、伸膝肌等處肌力。③身體平衡任務導向性訓練：坐位平衡練習，患者取坐位，進行軀干側屈、軀干前傾、坐位觸摸、拾物、接球等活動；站位平衡任務導向性訓練，患者取站位，進行蹲起訓練、低凳起坐、坐下訓練、站起訓練、雙足交替踏板、健足在后患足在前站立、拋接球訓練、向不同方向伸手夠物等練習；根據患者恢復情況逐漸增加手部可觸摸到的距離、物體重量，并指導患者病肢與健肢同時進行訓練。2組每天進行1～2次康復治療，每次30～45 min，每周訓練5 d，療程8周。

1.3 評價標準

治療前后分別對2組進行評價。日常生活能力采用Barthel指數（Barthel index，BI）進行評價[4]，總分為100分，得分越高表示患者日常生活能力越好。運動功能采用Fugl-Meyer評分標準（Fugl-Meyer assessment，FMA）進行評價[5]，FMA由17個項目組成，采取3級（0～2分）評分法，總分為34分，得分越高表示下肢運動功能恢復越好。身體移動能力采用老年人身體移動量表（Elderly mobility scale，EMS）進行評價[6]，滿分為20分，得分越高表示患者身體移動能力越好。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料應用（均值±標準差）表示，獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患側上、下肢運動功能比較

治療8周后，2組患側上肢、下肢FMA評分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組治療后上肢、下肢FMA評分升高更明顯，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者日常生活能力及身體移動能力比較

治療8周后，2組BI、EMS評分均明顯升高（P＜0.05），觀察組治療后BI、EMS評分升高更明顯，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患側上、下肢運動功能、BI、EMS評分比較（分，）

表1 2組患側上、下肢運動功能、BI、EMS評分比較（分，）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組干預后比較，②P＜0.05

組別 例數FMA評分上肢 下肢對照組治療前治療后觀察組治療前治療后37 17.75±6.11 34.78±6.25①13.98±7.97 20.66±7.72①37 17.92±5.24 38.83±7.65①②14.22±7.21 23.99±6.48①②組別對照組治療前治療后觀察組治療前治療后BI評分EMS評分16.72±4.22 24.07±8.17①7.46±2.31 12.51±3.44①17.02±4.13 27.83±8.46①②7.55±2.23 15.27±3.78①②

3 討論

由于神經細胞再生等神經功能改善方面難度較大，部分腦卒中患者經積極治療后臨床效果欠佳，嚴重者日常生活能力幾乎完全喪失。既往研究顯示，腦卒中偏癱患者受損的腦部神經組織具有一定的可塑性[7]。動物實驗研究發(fā)現，反復多次的強化主動訓練可促進腦梗死大鼠腦皮質重組，有助于運動功能恢復[8]。因此，對于腦卒中偏癱患者要盡快使其腦部神經組織改善，恰當的康復治療則是關鍵。

近幾年，任務導向性訓練在腦梗死、腦出血偏癱患者康復治療中的應用日益廣泛，且取得顯著療效。在任務導向性訓練過程中，在進行訓練時需要患者不斷對具體目標及任務涉及的信息進行判斷和整合，涉及到觸覺、視覺及感覺等器官功能，從而促使腦部神經對自身運動進行有效支配，在完成目標過程中患者不斷得到運動情況的反饋，有利于患者運動模式調整，從而有助于形成運動程序和神經網絡，促進運動功能不斷恢復[9]。同時，通過設定一系列目標及任務，可以讓患者明確感受到自己的進步，有助于提高其康復治療的積極性[10]。本研究對腦卒中偏癱患者在進行上肢、下肢活動訓練時，均有一個具體的目標或者任務，患者根據提前設定的目標進行有意識的訓練，并在治療師協助下，患者需要進行反復、多次訓練，例如進行骨盆運動時，治療師的手放在患者髖部兩側5 cm處，患者骨盆要碰到治療師的手，而且隨著患者逐漸恢復，治療師會將距離逐漸調整至10 cm，在整個訓練過程中，患者不僅可感受到自己的恢復情況，促進患者主動去完成訓練，而且讓患者有成功或失敗的體驗，通過大腦神經組織提供訓練的反饋信息，有助于腦功能恢復和改善。

近幾年，越來越多的研究發(fā)現，雖然下肢肌力對偏癱患者移動動作能力有明顯影響，但對偏癱患者移動動作能力最主要的影響因素為機體平衡功能，平衡功能越好，其移動動作能力越高[11]。因此，本研究對患者進行坐位及站位平衡功能的任務導向性訓練，首先進行軀干側屈、軀干前傾等訓練，隨著患者恢復逐漸開展拋接球訓練、向不同方向伸手夠物等訓練，對患者平衡功能進行重點訓練。同時，隨著患者恢復并通過彈力帶、沙袋等進行不同程度的阻力運動，增加患者小腿脛前肌、屈膝肌、伸髖肌、伸膝肌、屈髖肌等肌群肌力，在增強肌力的過程中，改善了肌群之間整體協調控制力，有助于患者運動功能改善。

本研究結果表明，在常規(guī)康復治療的基礎上加用任務導向性訓練，能顯著改善腦卒中偏癱患者的運動功能、日常生活能力及身體移動能力。

[1]鞏天玲,于紅燕,吳樹輝,等.三級康復訓練對改善腦卒中患者運動和認知功能障礙的效果研究[J].中國實用護理雜志,2010,26:12-14.

[2]Deguchi I,Horiuchi Y,Hayashi T,et al.Effects of rosuvastatin on serum lipids and arteriosclerosis in dyslipidemic patients with cerebral infarction[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23:2007-2011.

[3]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29:379-380.

[4]任惠明,袁海,王小同,等.腦的可塑性與卒中后運動功能康復相關研究的Meta分析[J].中國康復醫(yī)學雜志,2011,26:182-184.

[5]王靈芝,符雅屏,田瑛.分期康復護理對腦梗死患者肢體運動功能及生活質量的影響[J].中華全科醫(yī)學,2014,12:297-299.

[6]李瑞,王翔,顧則娟,等.基于功能狀態(tài)的護理方案在恢復期偏癱患者中的應用研究[J].護理學雜志,2014,29:72-75.

[7]朱美紅,顧旭東,時美芳,等.運動想象訓練對腦卒中偏癱患者運動功能及日常生活活動能力的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2012, 34:525-527.

[8]王艷,唐強,朱路文,等.任務導向性訓練對局灶性腦梗死大鼠前肢運動功能及缺血區(qū)突觸素和生長相關蛋白-43表達的影響[J].中國康復理論與實踐,2012,18:319-323.

[9]郭麗云,田澤麗,王潞萍,等.任務導向性訓練結合肌力訓練對腦卒中后遺癥期偏癱患者運動功能的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2013,28: 642-644.

[10]張大威,葉祥明,林堅,等.下肢任務導向性訓練對慢性期腦卒中患者步行能力的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2011,26:768-770.

[11]陳晨.早期康復護理干預對腦卒中偏癱患者肢體功能生活能力和負性情緒的影響[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2014,11:702-704.

（本文編輯：王晶）

R741;R741.05

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.029

石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新疆 石河子 832000

2015-10-10

李曉軍djh2381@163.com