郭維納，路思思，汪宏波，沈怡

腹腔鏡下保留一側(cè)盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌對(duì)膀胱功能的影響

郭維納，路思思，汪宏波，沈怡

目的：探討腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)（LRH）中保留一側(cè)盆腔自主神經(jīng)治療早期宮頸癌對(duì)術(shù)后膀胱功能的影響。方法：早期宮頸癌患者79例，根據(jù)手術(shù)方式分為LRH組40例和保留一側(cè)自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)（LUNSRH）組39例，分別給予常規(guī)LRH和LUNSRH。比較2組術(shù)后膀胱和直腸功能恢復(fù)情況。結(jié)果：2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陰道及宮旁切除長度、術(shù)后肛門排氣時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LUNSRH組和LRH組的術(shù)后尿管留置時(shí)間分別為（21.4±2.5）d、（33.5± 3.2）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：LUNSRH能顯著減少術(shù)后膀胱恢復(fù)時(shí)間，且不延長手術(shù)時(shí)間。

廣泛性子宮切除術(shù)；盆腔自主神經(jīng)；膀胱功能；直腸功能；宮頸癌；腹腔鏡

經(jīng)典的廣泛性子宮切除術(shù)（radical hysterectomy，RH）是治療早期宮頸癌的主要手段，但由于其切除范圍廣（包括全部主韌帶、宮骶韌帶大部及至少1/3陰道），盆腔組織解剖不夠精細(xì)，對(duì)盆腔自主神經(jīng)損傷較大，術(shù)后常引起膀胱、直腸及性功能障礙，以膀胱功能障礙問題最為突出。隨著宮頸癌發(fā)病的年輕化，因膀胱功能障礙長期留置尿管和反復(fù)導(dǎo)尿不僅增加泌尿系感染的機(jī)會(huì)，還增加患者心理壓力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。近年來國內(nèi)外許多專家對(duì)腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH）的必要性和可行性進(jìn)行探討，基于對(duì)盆腔神經(jīng)血管解剖的研究成果開展了一系列保留神經(jīng)的手術(shù)方式。筆者很早就關(guān)注RH術(shù)后的膀胱和直腸恢復(fù)情況，并對(duì)其形成原因、處理方式及預(yù)防措施進(jìn)行綜述[1]。但迄今為止，尚未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，且缺乏大樣本LNSRH患者術(shù)后長期隨訪，其安全性和長期有效性尚不清楚。本研究觀察早期宮頸癌患者行腹腔鏡下保留一側(cè)盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)（laparoscopic unilateral nerve-sparing radical hysterectomy，LUNSRH）對(duì)膀胱功能的影響，為減少膀胱功能損傷提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2016年2月在本院行LUNSRH術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的宮頸癌患者39例為LUNSRH組，年齡（47.3±1.5）歲；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期Ia2 8例（20.5%），Ib1 14例（35.9%），Ib2 8例（20.5%），IIa1 5例（12.8%），IIa2 4例（10.3%）。另選取2013年12月至2014年12月行傳統(tǒng)腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的宮頸癌患者40例為LRH組，年齡（46.5±1.4）歲；FIGO分期Ia2 7例（17.5%），Ib1 21例（52.5%），Ib2 4例（10.0%），IIa1 6例（15.0%），IIa2 2例（5.0%）。所有患者均行常規(guī)婦科檢查及陰道鏡病理活檢最終確診，且均為宮頸癌首診初治。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

Ia2、Ib1、IIa1期患者直接進(jìn)行手術(shù)，Ib2、IIa2患者首先進(jìn)行2個(gè)周期的化療，待病灶縮小且＜4 cm時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于進(jìn)行自主神經(jīng)保留手術(shù)的患者，保留其病灶對(duì)側(cè)自主神經(jīng)。所有患者術(shù)前均無膀胱功能障礙性疾病，均未進(jìn)行同期輔助放療，因放療會(huì)對(duì)膀胱功能造成損害[2]。所有患者的手術(shù)均由同一個(gè)婦產(chǎn)科醫(yī)師主刀進(jìn)行。LRH組的手術(shù)方式是按PiverⅢ型根治性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)進(jìn)行[3]，術(shù)中不進(jìn)行神經(jīng)組織的解剖和保留。LUNSRH組保留病灶對(duì)側(cè)盆腔自主神經(jīng)，病灶同側(cè)仍按照常規(guī)LRH方式進(jìn)行：首先進(jìn)行廣泛的盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，在處理子宮韌帶的過程中注意盆腔自主神經(jīng)的解剖和顯露。分離直腸旁間隙，顯露主、骶韌帶；從骶韌帶外側(cè)分離輸尿管，在輸尿管下方辨認(rèn)出腹下神經(jīng)并銳性分離；推開腹下神經(jīng)，鉗夾切斷骶韌帶。以子宮深靜脈為界，主韌帶分為上面的血管部和下面的神經(jīng)部，緊貼盆壁切斷子宮深靜脈和膀胱靜脈，保留其下方的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)；盆腔內(nèi)臟神經(jīng)向?qū)m頸方向延伸，與腹下神經(jīng)交匯形成盆叢，提起子宮深靜脈斷端，辨認(rèn)盆叢及其發(fā)出的子宮支和膀胱支，切斷盆叢內(nèi)側(cè)子宮支，盡可能保留向下走行的膀胱支；其余步驟同LRH。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)資料比較 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、宮旁及陰道切除寬度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。

1.3.2 膀胱恢復(fù)時(shí)間判定 術(shù)后第10天拔出尿管，囑患者飲水，出現(xiàn)尿意后自解小便，導(dǎo)尿測(cè)量膀胱殘余尿量（postvoid residual urine volume，PVR）。若患者自覺排尿滿意，且PVR＜100 mL，證明膀胱恢復(fù)良好，予拔除尿管。若PVR＞100 mL，表明膀胱功能尚未恢復(fù)，則需重新留置導(dǎo)尿管3～5 d，重復(fù)測(cè)定直至PVR＜100 mL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)資料比較

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)切除數(shù)量、宮旁及陰道切除寬度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組手術(shù)資料比較（）

表1 2組手術(shù)資料比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/ m i n術(shù)中出血量/ m L淋巴結(jié)清掃數(shù)目/枚L R H組L U N S R H組P值4 0 3 9 2 0 3 . 3 ± 7 . 1 2 0 0 . 9 ± 1 2 . 8＞0 . 0 5 3 7 3 . 0 ± 3 1 . 4 3 7 4 . 4 ± 5 3 . 8＞0 . 0 5 2 5 . 5 ± 1 . 2 2 7 . 1 ± 1 . 8＞0 . 0 5組別L R H組L U N S R H組P值陰道切除長度/ c m 3 . 0 5 ± 0 . 0 2 2 . 9 5 ± 0 . 1 2＞0 . 0 5宮旁切除長度/ c m 3 . 1 3 ± 0 . 0 5 3 . 1 3 ± 0 . 0 8＞0 . 0 5術(shù)后住院時(shí)間/ d 1 3 . 9 ± 0 . 6 1 3 . 0 ± 0 . 5＞0 . 0 5

2.2 2組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

LUNSRH組尿管留置時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P= 0.004），2組術(shù)后肛門排氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

隨著宮頸癌篩查技術(shù)日益簡(jiǎn)單化和精確化，以及人們對(duì)自身健康狀況日益關(guān)注，體檢意識(shí)逐漸增強(qiáng)，我國早期宮頸癌篩查陽性率呈逐年上升趨勢(shì)。由Wertheim創(chuàng)立的傳統(tǒng)廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；因其切除范圍廣，包括全部主韌帶、骶韌帶大部及至少1/3陰道，可以廣泛切除病灶，顯著延長患者生存期，五年生存率為88%～97%，且50歲以下的年輕患者超過50%[4]。在生存率得到保證的前提下，生存質(zhì)量已逐漸成為評(píng)價(jià)手術(shù)成功與否的關(guān)鍵指標(biāo)之一。如何開創(chuàng)一種改良保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)方式，從而盡可能減少經(jīng)典LRH所造成的膀胱功能障礙等術(shù)后長期并發(fā)癥已成為婦產(chǎn)科專家研究的焦點(diǎn)。20世紀(jì)90年代以來，國內(nèi)外專家學(xué)者相繼開展腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)。以日本學(xué)者Fujii等提出術(shù)中“十字交叉”神經(jīng)解剖為里程碑，該術(shù)式快速在世界范圍內(nèi)推廣，得到各國較多專家的認(rèn)可[5]。國內(nèi)專家陳春林等提出宮頸周圍立體環(huán)、盆腔神經(jīng)三角、陰道旁組織復(fù)合體等新的臨床解剖學(xué)概念，并對(duì)系統(tǒng)保留自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)（systematic nerve sparing radical hysterectomy，SNSRH）進(jìn)行改良[6,7]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，其在婦科惡性腫瘤治療上的優(yōu)越性已被普遍接受[8]。國內(nèi)外專家相繼探索腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)，利用腹腔鏡的放大作用進(jìn)行精細(xì)解剖操作，盡可能減少自主神經(jīng)損傷。Kanao等[2]比較完全保留（腹下神經(jīng)和盆叢均完全保留）和部分保留（切斷腹下神經(jīng)，部分保留盆叢）盆腔自主神經(jīng)兩種術(shù)式對(duì)膀胱的感覺和運(yùn)動(dòng)功能的影響，發(fā)現(xiàn)完全保留腹下神經(jīng)可明顯降低對(duì)膀胱運(yùn)動(dòng)功能的損傷，保留盆叢降低對(duì)膀胱感覺功能的損傷。

但是，LNSRH對(duì)自主神經(jīng)的精細(xì)解剖耗時(shí)長，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，出血量多一直是難以避免的問題；因過度注重保留神經(jīng)而對(duì)宮旁組織的切除范圍有影響，同時(shí)由于保留部分神經(jīng)組織，尤其是對(duì)于Ib2、IIa2期癌組織較大的患者，是否有癌灶殘留也一直存在爭(zhēng)議；且缺乏大樣本LNSRH術(shù)后長期隨訪，其安全性和長期有效性尚不清楚。故迄今尚未建立統(tǒng)一的手術(shù)方式。LNSRH需要豐富的解剖知識(shí)和精湛嫻熟的手術(shù)技巧，對(duì)術(shù)者要求較高?；诖?，我院專家進(jìn)行大膽嘗試，對(duì)近一年收入的早期宮頸癌患者進(jìn)行保留一側(cè)盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)，在保證切除范圍充分的前提下對(duì)病灶對(duì)側(cè)自主神經(jīng)進(jìn)行精細(xì)解剖，盡可能完整保留一側(cè)自主神經(jīng)；選取前一年進(jìn)行經(jīng)典廣泛子宮全切術(shù)（PiverⅢ型）患者為對(duì)照組，進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LUNSRH組的膀胱恢復(fù)時(shí)間顯著短于LRH組，這與既往報(bào)道一致，但其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、宮旁及陰道切除寬度及淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究證實(shí)保留一側(cè)盆腔自主神經(jīng)的安全性和可行性，因支配膀胱的部分神經(jīng)保留，大大縮短術(shù)后膀胱功能恢復(fù)時(shí)間，縮短留置尿管時(shí)間，降低泌尿系感染的發(fā)生率；且進(jìn)行單側(cè)神經(jīng)保留并未明顯延長手術(shù)時(shí)間，并相對(duì)減少病灶殘留的可能性，對(duì)術(shù)中出血量也無明顯影響。

本研究依然存在不足之處，對(duì)直腸功能恢復(fù)的指標(biāo)記錄較少，肛門排氣時(shí)間并不能完全代表直腸功能恢復(fù)時(shí)間。由于選取病例均為近兩年收入的患者，缺少術(shù)后長期的隨訪，尚未獲得患者復(fù)發(fā)時(shí)間和無瘤生存時(shí)間等與預(yù)后相關(guān)的資料，因此對(duì)保留單側(cè)神經(jīng)是否影響宮頸癌手術(shù)的預(yù)后尚不得而知。但是從手術(shù)統(tǒng)計(jì)的病理情況來看，無論是宮旁組織，還是清掃的淋巴結(jié)數(shù)目等主要影響預(yù)后的因素來看，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這種術(shù)式對(duì)患者預(yù)后的影響有待隨訪研究證實(shí)。

綜上所述，保留單側(cè)盆腔自主神經(jīng)可減少對(duì)膀胱功能的損傷，并不延長手術(shù)時(shí)間，對(duì)早期宮頸癌患者是切實(shí)可行的手術(shù)方案。

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（本文編輯：王晶）

Effect of Laparoscopic Unilateral Nerve-sparing Radical Hysterectomy in Treatment of Early Cervical Cancer on Postoperative Bladder Function

GUO Wei-na,LU Si-si,
WANG Hong-bo,SHEN Yi.Department of Gynaecology and Obstetrics,Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science&Technology,Wuhan 430022,China

Objective:To investigate the effect of preserving unilateral pelvic autonomic nerves in the process of laparoscopic radical hysterectomy(LRH)on postoperative bladder function.Methods:Total 79 patients with early cervical cancer were divided into groups LRH(n=40)and laparoscopic unilateral nerve-sparing radical hysterectomy(LUNSRH)(n=39).Postoperative recovery of bladder and rectum function in the both groups were compared.Results:There were no significant difference between LUNSRH and LRH groups in operation time, blood loss,postoperative hospital stay days,dissected lymph node number,length of vaginal and parametrium remove,anus exhausting time(P＞0.05).The time of the Foley catheter removal of groups LUNSRH and LRH were (21.4±2.5)d,(33.5±3.2)d respectively,showing a significant difference(P＜0.05).Conclusion:LUNSRH could significantly reduce the time of postoperative bladder recuperation without prolonging operation time.

radical hysterectomy;pelvic autonomic nerve;bladder function;rectal function;cervical cancer; laparoscopy

R741;R713.4

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.015

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科武漢 430022

2015-11-12

沈怡xiehesy@163.com