紀(jì)蓉，宋愛霞，戈蕾，姚世媛，王琪娜，禹愛梅，丁曉娟

多部位聯(lián)合電刺激改善延髓梗死吞咽障礙的臨床觀察

紀(jì)蓉，宋愛霞，戈蕾，姚世媛，王琪娜，禹愛梅，丁曉娟

目的：觀察多部位聯(lián)合電刺激對(duì)延髓梗死吞咽障礙患者的療效。方法：延髓梗死致吞咽障礙患者86例，隨機(jī)分為對(duì)照組和康復(fù)組各43例，均給予常規(guī)藥物治療、行為治療和VitalStim刺激儀常規(guī)治療，康復(fù)組還采用VitalStim電刺激儀進(jìn)行喉部肌群聯(lián)合治療。采用才藤氏吞咽障礙七級(jí)評(píng)價(jià)法評(píng)估療效，電視透視下吞咽能力檢查（VFSS）評(píng)估吞咽障礙程度。結(jié)果：對(duì)照組和康復(fù)組的總有效率分別為60.4%和86.0%，后者高于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.98，P＜0.05）。治療后2組VFSS評(píng)分較治療前明顯改善（P＜0.05），且康復(fù)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：使用生物電刺激儀聯(lián)合多部位治療可更有效地改善延髓梗死患者的吞咽功能。

VitalStim電刺激儀；聯(lián)合治療；延髓梗死；吞咽障礙；喉部肌群

吞咽障礙作為腦卒中常見癥狀之一，成為導(dǎo)致腦卒中患者急性期預(yù)后不良和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。研究顯示，37%～74%的急性腦梗死患者存在吞咽障礙[2]。腦卒中吞咽障礙患者中尤以腦干延髓梗死者嚴(yán)重，該部位損傷可出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)感覺障礙相關(guān)的程度較重的吞咽障礙，如環(huán)咽肌失弛緩、進(jìn)食時(shí)可出現(xiàn)嘔吐與返流、嚴(yán)重誤吸甚至肺炎等。本研究中對(duì)延髓卒中所致的頑固性吞咽障礙者采用電刺激儀聯(lián)合多部位的治療方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，觀察該方法對(duì)吞咽障礙改善情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年7月至2013年8月我科收治的延髓梗死致吞咽障礙患者86例，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，均符合1995年全國第四屆腦血管病會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中伴明顯意識(shí)障礙、癡呆，合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙，腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)感染、神經(jīng)肌肉疾病等其他原因所致吞咽困難，拒絕使用吞咽治療儀或針灸治療或中途退出者[4]。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各43例：①對(duì)照組，男26例，女17例；年齡（58.3±10.8）歲；病程（30.9±6.4）d；②康復(fù)組，男28例，女15例；年齡（60.5±10.1）歲；病程（29.8±7.1）d。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

2組均給予擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞等神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療、行為治療[5]和VitalStim刺激儀常規(guī)治療，康復(fù)組還采用VitalStim電刺激儀進(jìn)行喉部肌群聯(lián)合方案治療。

1.2.1 行為治療 以改善患者吞咽障礙癥狀或不良行為為目標(biāo)的一類治療技術(shù)。①代償方法：包括口腔器官運(yùn)動(dòng)體操，如攏唇、抿唇、張口、縮舌、伸舌運(yùn)動(dòng)等。②溫度刺激訓(xùn)練：冰棉棒刺激或冰水漱口，進(jìn)食前以冷水刺激進(jìn)行口腔清潔，或進(jìn)食時(shí)，冷熱食物交替進(jìn)食；亦可將冰棉簽在碎冰塊中放置數(shù)秒鐘，然后將棉簽置于患者口內(nèi)前咽弓處并平穩(wěn)地做垂直方向的擦拭4～5次。③呼吸道保護(hù)手法訓(xùn)練：聲門上吞咽法，讓患者深吸一口氣后屏住，將食團(tuán)放在口腔內(nèi)吞咽位置，保持屏氣狀態(tài)，同時(shí)做吞咽動(dòng)作1～2次，吞咽后吸氣前立即咳嗽，之后再次吞咽。④吞咽姿勢(shì)調(diào)整：偏癱患者最好采用健側(cè)側(cè)臥的側(cè)位半坐臥位；口或舌功能缺損患者可仰頭吞咽；單側(cè)咽功能減弱的患者可轉(zhuǎn)頭或頭旋轉(zhuǎn)吞咽。⑤生物反饋訓(xùn)練：將表面肌電生物反饋儀電極置于頸前舌骨與甲狀軟骨上緣之間，通過肌電觸發(fā)刺激器提供一次有功能活動(dòng)的肌肉收縮，并通過語音提示及時(shí)給予患者鼓勵(lì)。

1.2.2 VitalStim電刺激儀常規(guī)治療方法 將電極貼于皮膚上，在正中線雙側(cè)垂直排列通道，即通道1兩個(gè)電極均放置于中線右側(cè)，通道2兩個(gè)電極均放置于中線左側(cè)，最下方電極恰位于或緊位于甲狀上切跡上方水平。每日2次，每次治療60 min，10～14 d為一療程。

12.3 VitalStim電刺激儀喉部肌群聯(lián)合方案 1通道的兩個(gè)電極均緊位于舌骨上方，水平排列；2通道，沿正中線垂直排列電極，最上面的電極放置于甲狀上切跡上方，最下方的電極放置于甲狀上切跡下方。刺激儀輸出波形為矩形對(duì)稱雙相波形，電壓≤100 V，脈沖負(fù)荷正常啟動(dòng)最大8u庫侖，強(qiáng)度為0～25 mA。每次治療60 min，10～14 d為一療程，治療2個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 療效評(píng)價(jià) 治療后采用才藤氏吞咽障礙七級(jí)評(píng)價(jià)法[6]：Ⅶ級(jí)，正常；Ⅵ級(jí)，有輕度問題，進(jìn)食時(shí)需改變食物形態(tài)，無誤咽；Ⅴ級(jí)，主要為口腔期出現(xiàn)中度或重度功能障礙物，有必要改變咀嚼形態(tài)，口腔內(nèi)的殘留食物較多，進(jìn)食時(shí)間延長，進(jìn)食時(shí)需有他人監(jiān)視或提示，無誤咽；Ⅳ級(jí)，機(jī)會(huì)誤咽，用一般進(jìn)食方法出現(xiàn)誤咽，可通過調(diào)整一口量或進(jìn)食姿勢(shì)來防止；Ⅲ級(jí)，可發(fā)生水誤咽；Ⅱ級(jí)，出現(xiàn)食物誤咽，即使改變食物形態(tài)也無效果；Ⅰ級(jí)，唾液誤咽。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：吞咽功能達(dá)到7級(jí)；顯效：吞咽功能達(dá)到4～6級(jí)；無效：吞咽功能1～3級(jí)。

1.3.2 吞咽障礙程度評(píng)估 治療前后采用電視透視下吞咽能力檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）[7,8]評(píng)估吞咽障礙程度，分為3期：①口腔期：0分，患者不能夠?qū)⑹澄锿ㄟ^口腔送入咽喉，食物可從口唇溢出或流出，或僅可依靠重力將食物送入咽喉；1分，食物在口中不能形成食團(tuán)，僅能形成碎狀流食進(jìn)入咽部；2分，食物不能完全1次進(jìn)入咽部，在完成1次吞咽動(dòng)作后，口腔內(nèi)殘留部分食物；3分，食物經(jīng)過1次吞咽可完全進(jìn)入咽喉；②咽喉期：0分，吞咽反射不夠充分，不能引起咽喉上舉閉鎖及軟腭弓上抬閉合；1分，食物殘?jiān)跁?huì)厭谷和梨狀隱窩存留較多；2分，食物殘?jiān)?jīng)反復(fù)吞咽幾次后可全部進(jìn)入咽喉；3分，食物經(jīng)過1次吞咽可全部送入食管；③食管期：0分，大部分吞咽情況出現(xiàn)誤咽，但無嗆咳；1分，大部分吞咽情況出現(xiàn)誤咽，有嗆咳；2分，較少出現(xiàn)誤咽，無嗆咳；3分，較少出現(xiàn)誤咽，有嗆咳；4分，無嗆咳，無誤咽。正常為10分，輕度吞咽功能障礙為7～9分，中度吞咽功能障礙為3～6分，重度吞咽障礙為0～2分[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較

治療后，對(duì)照組治愈7例，顯效19例，無效17例，總有效率60.4%；康復(fù)組治愈14例，顯效23例，無效6例，總有效率86.0%?？祻?fù)組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 7.98，P＜0.05）。

2.2 2組VFSS評(píng)分比較

2組治療前VFSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后VFSS評(píng)分較治療前明顯改善（P＜0.05），且康復(fù)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組治療前后VFSS評(píng)分比較（分，±s）

表1 2組治療前后VFSS評(píng)分比較（分，±s）

組別對(duì)照組康復(fù)組t值P值例數(shù)43 43治療前3.42±2.30 2.67±2.21 1.53＞0.05治療后5.16±2.92 7.79±2.61 -4.40＜0.05 t值-3.08 -9.82 P值＜0.05＜0.05

3 討論

吞咽障礙是腦卒中患者常見的后遺癥之一，因其常導(dǎo)致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎和脫水等并發(fā)癥，從而成為腦卒中患者預(yù)后不良的主要因素之一[10]。正常吞咽功能的控制是通過咽喉、食管的局部反射和腦干整合感覺反饋機(jī)制，以及大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)支配啟動(dòng)和控制的吞咽中樞來實(shí)現(xiàn)的[5]。吞咽運(yùn)動(dòng)的興奮來源于延髓中的中樞模式發(fā)生器，單側(cè)延髓吞咽中樞損傷僅損傷一側(cè)的咽喉肌，雙側(cè)延髓吞咽中樞損傷將導(dǎo)致吞咽反射消失。延髓卒中患者出現(xiàn)吞咽功能障礙癥狀較重，且延續(xù)時(shí)間較長，因此應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：唇、舌及咀嚼肌訓(xùn)練，可提高與吞咽相關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，增加吞咽反射靈活性，并能防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，同時(shí)還能促進(jìn)皮質(zhì)代表區(qū)面積擴(kuò)大，有助于激活與吞咽準(zhǔn)備過程及吞咽動(dòng)作相關(guān)的運(yùn)動(dòng)區(qū)，重新建立吞咽反射中樞控制功能[11,12]。

隨著新興電子技術(shù)、電極的更新?lián)Q代，曾被視為相對(duì)禁忌的頸部電刺激技術(shù)已經(jīng)取得突破，并且成為吞咽功能障礙治療的重要手段?；谏窠?jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，VitalStim電刺激理療儀采用預(yù)設(shè)的電子程序，通過低頻電流技術(shù)刺激咽部肌肉產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，甚至可以模擬正常的自主運(yùn)動(dòng)，使被刺激肌肉改善或恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能[13,14]。VitalStim低頻電流會(huì)在神經(jīng)進(jìn)入肌腹的地方，即在神經(jīng)肌肉接頭處或運(yùn)動(dòng)終板處使外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)去極化[15]，產(chǎn)生動(dòng)作電位，并沿著軸突傳導(dǎo)至肌纖維時(shí)，通過興奮收縮偶聯(lián)，發(fā)生肌肉收縮。經(jīng)電刺激產(chǎn)生的肌肉力量、耐力和協(xié)調(diào)性均表現(xiàn)出明確的正向訓(xùn)練效應(yīng)：可增加患者氧化酶數(shù)量，促進(jìn)患者肌肉組織的氧化代謝增快；增加患者內(nèi)質(zhì)網(wǎng)數(shù)量與體積，增加蛋白質(zhì)與酶合成的場(chǎng)所；還可增加患者毛細(xì)血管通透性，因此可使局部肌肉的組織血液供應(yīng)加快；通過電刺激反復(fù)刺激受損或變性的神經(jīng)纖維，有效恢復(fù)神經(jīng)功能[16]。研究表明，低頻電刺激具有增加肌頭收縮纖維數(shù)量的功效，因此可增加吞咽肌收縮能力[17]。一般認(rèn)為，由Ⅱ型肌纖維促成動(dòng)態(tài)、高速和相對(duì)有力的吞咽動(dòng)作，具有更強(qiáng)張力的肌肉含有Ⅰ型纖維比例較高。當(dāng)吞咽肌群正常收縮時(shí)，Ⅰ型肌纖維被首先募集，較大的Ⅱ型肌纖維則需增加努力程度才能募集。發(fā)生吞咽障礙后造成肌肉失用性萎縮，且對(duì)Ⅱ型肌纖維受影響較大。常規(guī)訓(xùn)練僅能夠強(qiáng)化Ⅰ型纖維，另一方面Ⅱ型肌纖維卻由于失用性萎縮而選擇性力量減退。因支配Ⅰ型纖維的神經(jīng)元小于支配Ⅱ型纖維的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，Ⅱ型較之Ⅰ型肌纖維的小型神經(jīng)去極化閾值低，因此電刺激治療使Ⅱ型纖維先收縮，對(duì)所接觸的電流反應(yīng)更快；而Ⅰ型肌纖維僅在脈寬和強(qiáng)度超過一定的閾值時(shí)才發(fā)生收縮。電刺激治療基于這一原理，導(dǎo)致訓(xùn)練效應(yīng)先出現(xiàn)于Ⅱ型纖維訓(xùn)練。利用該現(xiàn)象能獲得最佳臨床理療效果：在進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練同時(shí)使用電刺激強(qiáng)化Ⅱ型纖維募集面來整合整個(gè)肌肉的運(yùn)動(dòng)，使之協(xié)調(diào)動(dòng)作。臨床上延髓卒中患者常有會(huì)厭谷滯留和喉部移動(dòng)功能障礙，聯(lián)合治療方法將電流集中于會(huì)厭谷和舌基部周圍肌肉系統(tǒng)上的上方通道，下方通道通過舌骨下肌肉（甲狀舌骨肌、胸骨舌骨肌）傳送電流，強(qiáng)度足夠情況下，電流還可通過喉內(nèi)肌。低頻電療可以間接刺激興奮大腦的高級(jí)中樞，重建神經(jīng)反饋回路，促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路形成[18]，從而獲得最佳療效。

總之，對(duì)于延髓卒中所致的頑固性吞咽障礙者采用電刺激儀聯(lián)合多部位的治療方法可有效改善吞咽功能。本研究病例數(shù)較少，樣本量不足，如有條件應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察遠(yuǎn)期療效。

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（本文編輯：王晶）

R741;R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.035

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

河北 張家口 075061

2015-10-19

紀(jì)蓉

jrwc7765@163.com