侯蘭芳，楊明秀，付琳

藥物與認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)對(duì)缺血性腦卒中伴認(rèn)知功能障礙的療效

侯蘭芳，楊明秀，付琳

目的：探討藥物與認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)對(duì)缺血性腦卒中伴認(rèn)知功能障礙患者康復(fù)效果的影響。方法：選取缺血性腦卒中伴認(rèn)知功能障礙患者200例，分為觀察組和對(duì)照組各100例，2組均給予藥物治療聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組加用認(rèn)知訓(xùn)練。治療3月后比較2組的康復(fù)效果。結(jié)果：治療3月后，觀察組的MoCA、MMSE、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組總有效率分別為92.00%，高于對(duì)照組的82.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：藥物與認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)顯著提高缺血性腦卒中伴認(rèn)知功能障礙患者的日常生活能力及認(rèn)知能力。

缺血性腦卒中；認(rèn)知功能障礙；藥物治療；認(rèn)知訓(xùn)練；效果

腦卒中是由于引起局部腦組織缺血缺氧或者壞死，導(dǎo)致患者出現(xiàn)語(yǔ)言、感覺、運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)功能障礙，具有較高的致死率和致殘率[1]。近幾年，越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，腦卒中患者除存在語(yǔ)言功能障礙、肢體功能障礙外，還存在認(rèn)知功能障礙，這也是影響患者生存質(zhì)量的一個(gè)重要因素，并加重了患者家庭負(fù)擔(dān)。對(duì)于腦卒中伴認(rèn)知功能障礙患者，臨床治療包括藥物干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練等，臨床常用藥物有抗氧化藥、膽堿酯酶抑制藥及谷氨酸受體調(diào)控藥等，康復(fù)訓(xùn)練包括肢體康復(fù)訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練等[3]。本研究分析了藥物與認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)對(duì)缺血性腦卒中伴認(rèn)知功能障礙患者康復(fù)效果的影響，旨在為改善缺血性腦卒中患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取回顧性研究，選擇2008年1月至2014年12月我院收治的缺血性腦卒中伴認(rèn)知功能障礙患者200例，均符合全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)MRI或頭顱CT確診，男119例，女81例；年齡37～76歲，平均（61.8±7.7）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～80歲；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（minimum mental state examination，MMSE）評(píng)分10～26分[5]；卒中發(fā)病前無明顯認(rèn)知、記憶等功能障礙；無精神、溝通或者智力障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能嚴(yán)重不全者；伴失語(yǔ)癥、意識(shí)障礙或精神疾病者；視力障礙、充血性心力衰竭；既往癡呆或者抑郁癥病史；腦干梗死或大面積腦梗死。所有患者隨機(jī)分為2組各100例：①對(duì)照組，男58例，女42例；年齡（62.1± 7.2）歲；病程（12.9±3.8）月；體重指數(shù)（24.9±3.6）kg/ m2；糖尿病14例，原發(fā)性高血壓39例，高血脂24例；②觀察組，男61例，女39例；年齡（61.3±7.4）歲；病程（13.4±4.1）月；體重指數(shù)（25.2±3.4）；糖尿病17例，原發(fā)性高血壓41例，高血脂21例；2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

2組入院后給予常規(guī)降壓、降糖、降脂等對(duì)癥支持治療，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后開始常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括床上良肢位擺放、關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)、肌肉按摩、肌力訓(xùn)練、患肢主動(dòng)訓(xùn)練、由健側(cè)翻身到患側(cè)訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練以及坐位平衡訓(xùn)練等，日常生活活動(dòng)訓(xùn)練包括上下樓梯、進(jìn)餐、梳洗修飾、穿脫衣服、轉(zhuǎn)移身體等，每周訓(xùn)練6次，每次30 min；還給予奧拉西坦膠囊（購(gòu)于石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031033）口服治療，每次800 mg，每天3次，連續(xù)用藥3月。觀察組加用認(rèn)知訓(xùn)練：①定向力訓(xùn)練，向患者提問當(dāng)天的日期、時(shí)間及所在地點(diǎn)，所處位置及方向，讓患者去區(qū)分自己左右兩肢體，讓患者辨別病室內(nèi)物品之間的距離及方向；②注意力訓(xùn)練，設(shè)定數(shù)字1～50，讓患者復(fù)述其中的奇數(shù)與偶數(shù)；隨意設(shè)置7、8組詞匯，讓患者將其中“子”字刪除；隨意設(shè)置一段數(shù)字，讓患者刪除其中的數(shù)字“2”；③記憶力訓(xùn)練，讓患者回憶剛看到過的幾個(gè)人及幾件物品，回憶最近3 d內(nèi)發(fā)生的幾件事情，通過過去的物品或照片回憶與家人一起經(jīng)歷的時(shí)光或生活中具有重要意義的事情；④計(jì)算力訓(xùn)練，以數(shù)字加減訓(xùn)練為主，例如6連續(xù)加6或50連續(xù)減6；⑤語(yǔ)言、邏輯思維訓(xùn)練，讓患者反復(fù)聽、讀故事，然后復(fù)述故事，對(duì)患者比較感興趣的話題由康復(fù)技師進(jìn)行提問并討論；⑥解決問題訓(xùn)練，根據(jù)患者的恢復(fù)情況設(shè)定與日常生活相關(guān)的事情讓患者獨(dú)立完成，例如穿好衣服后坐到椅子上、洗漱后吃飯等。上述訓(xùn)練每天2次，上下午各進(jìn)行1次，每次1 h，共3月。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前及干預(yù)3月后進(jìn)行日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）、MMSE和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）調(diào)查[7]，ADL得分越高表示患者日常生活能力越好，MMSE、MoCA評(píng)分越高表示患者認(rèn)知能力越高。臨床療效采用MoCA減分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，減分率（%）=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%，減分率≥85%為基本治愈，減分率50%～84%為顯著進(jìn)步，減分率25%～49%為進(jìn)步，減分率＜25%為無效，總有效率=基本治愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組ADL、MMES、MoCA評(píng)分比較

治療3月后，2組MoCA、MMSE、ADL評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的MoCA、MMSE、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，見表1。

表1 2組干預(yù)前后ADL、MMES、MoCA評(píng)分比較（分，±s）

表1 2組干預(yù)前后ADL、MMES、MoCA評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù)對(duì)照組觀察組t值P值100 100 MoCA評(píng)分治療前14.19±3.62 14.28±3.86 0.170 0.865治療3月22.31±4.46 26.55±4.83 6.330 0.000組別對(duì)照組觀察組t值P值MMSE評(píng)分治療前17.27±2.55 17.54±2.29 0.788 0.432治療3月22.83±2.98 26.37±3.75 7.390 0.000 ADL評(píng)分治療前30.09±11.56 28.41±10.21 -1.089 0.277治療3月46.13±14.47 54.29±15.78 3.811 0.000

2.2 2組臨床療效比較

治療3月后，觀察組總有效率為92.00%，顯著高于對(duì)照組的82.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者M(jìn)oCA評(píng)分改善效果比較（n）

3 討論

目前，腦卒中患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的機(jī)制原理尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙產(chǎn)生可能與卒中后的代謝紊亂、腦實(shí)質(zhì)性損害及神經(jīng)通路聯(lián)系異常等因素有關(guān)[9]。穆軍山等[10]的研究顯示，尿失禁、飲酒、年齡、文化程度及運(yùn)動(dòng)功能障礙與腦卒中患者認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)。既往研究證實(shí)，認(rèn)知功能障礙對(duì)機(jī)體執(zhí)行命令能力、學(xué)習(xí)能力和日常生活能力、運(yùn)動(dòng)能力等存在明顯影響[11]。對(duì)伴有認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的重要目的就是提高其認(rèn)知能力，從而改善日常生活能力等各項(xiàng)功能。認(rèn)知功能較差的患者，往往對(duì)自身問題存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重要意義也缺乏準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致訓(xùn)練依從性較差，從而降低了康復(fù)效果。因此，通過藥物治療、認(rèn)知功能訓(xùn)練等改善腦卒中患者認(rèn)知功能障礙具有重要意義。

近年來，不斷有國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過MMSE、MoCA等量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)，奧拉西坦在血管性癡呆、阿爾茲海默癥治療中取得了顯著療效，同時(shí)明顯改善腦卒中后認(rèn)知功能障礙及癡呆患者的抽象概括能力、定向力、注意力、記憶力等大腦認(rèn)知行為能力[12]。李遞通等[13]的研究顯示，治療3月后，奧拉西坦能顯著改善輕中型腦梗死患者的記憶功能、認(rèn)知功能，總有效率達(dá)92.7%。奧拉西坦為吡拉西坦類似物，屬于一種新型環(huán)狀羥基氨基丁酸衍生物，該藥能夠透過血-腦屏障，與吡拉西坦的作用機(jī)制基本一致，但藥效是吡拉西坦的3倍以上。奧拉西坦主要作用于擬膽堿能神經(jīng)元，促進(jìn)磷酰乙醇胺和磷酰膽堿的合成與分泌，明顯提高海馬部位及大腦皮質(zhì)乙酰膽堿的轉(zhuǎn)運(yùn)，提高腦磷酸二酯酶活性，減少腦磷脂分解，增強(qiáng)了腺苷酸激活酶的活性，增加腦內(nèi)能量的儲(chǔ)存，提高三磷酸腺苷的轉(zhuǎn)化，促進(jìn)蛋白質(zhì)及RNA的合成，同時(shí)未增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。

本研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)干預(yù)3月后，觀察組的MMSE、MoCA評(píng)分顯著升高，表明在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予藥物聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練可有效改善患者的認(rèn)知能力，與臨床相關(guān)研究基本一致[14]。ADL主要是評(píng)估腦血管疾病患者日常生活能力的一個(gè)主要量表，具有較高的敏感度和特異度。本研究中，干預(yù)3月后觀察組患者的ADL評(píng)分較對(duì)照組升高更為明顯，表明藥物聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練可有效改善患者的日常生活能力。對(duì)腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能加快腦側(cè)支循環(huán)建立，并促進(jìn)健側(cè)腦細(xì)胞或者病灶周圍組織重建及代償，從而促進(jìn)大腦功能重組并逐步恢復(fù)。在進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練時(shí)，通過觸覺、聽覺、視覺等給予患者物體、顏色、聲音等刺激，同時(shí)包括運(yùn)算、推理、思維、語(yǔ)言等能力訓(xùn)練，可促進(jìn)患者作出反應(yīng)；而通過患者的反復(fù)再訓(xùn)練、再學(xué)習(xí)，有助于大腦功能重組，促進(jìn)認(rèn)知功能改善[15]。臨床研究顯示[16]，腦卒中后在l～3個(gè)月內(nèi)患者可自行恢復(fù)機(jī)體的部分功能，但在3月后由于各種繼發(fā)功能障礙等原因，會(huì)導(dǎo)致功能恢復(fù)減慢，因此應(yīng)盡早開展認(rèn)知功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。

綜上所述，藥物與認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)顯著提高缺血性腦卒中伴認(rèn)知功能障礙患者的日常生活能力及認(rèn)知能力，值得臨床重視。由于本研究觀察時(shí)間較短，應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

[1]Shravani K,Parmar MY,Macharla R,et al.Risk factor assessment of stroke and its awareness among stroke survivors:A prospective study[J]. Adv Biomed Res,2015,4:187-187.

[2]雷曉輝,馬奔,黎耀峰.早期綜合康復(fù)治療腦卒中患者的臨床療效[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2015,10:547-548.

[3]張?zhí)m芳.個(gè)性化護(hù)理方式對(duì)缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能和生活自理能力的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17:119-121.

[4]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29:379-380.

[5]陳建偉,許紅梅,陳曉琳,等.早期認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中康復(fù)的作用[J].中華護(hù)理雜志,2012,47:201-203.

[7]吳婧.三級(jí)康復(fù)治療對(duì)青年腦卒中運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24:2461-2463.

[8]張玉明.奧拉西坦與吡拉西坦治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的療效對(duì)比[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015,18:28-30.

[9]劉晶,金香蘭,鄭宏,等.缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2015,18:1361-1365.

[10]穆軍山,葉建新,林航,等.缺血性腦卒中患者血管性認(rèn)知功能障礙的現(xiàn)狀及影響因素分析[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2015,29:151-153.

[11]Bae JH,Kang SH,Seo KM,et al.Relationship Between Grip and Pinch Strength and Activities of Daily Living in Stroke Patients[J].Ann Rehabil Med,2015,39:752-762.

[12]董昕.奧拉西坦聯(lián)合尼莫地平治療血管性癡呆120例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33:4853-4854.

[13]李遞通,陳玉,鄧鵬飛,等.奧拉西坦用于輕中型腦梗死患者記憶與智能障礙的臨床分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33:1452-1453.

[14]陳佩順,黃臻,李豪,等.虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)結(jié)合活動(dòng)平板訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步行功能的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2015,10:360-361.

[15]于梅青,袁棟才,魏琰,等.早期強(qiáng)化認(rèn)知功能訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中康復(fù)的促進(jìn)作用[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,29:267-269.

[16]Kong KH,Lee J,Chua KS.Occurrence and temporal evolution of upper limb spasticity in stroke patients admitted to a rehabilitation unit[J]. Arch Phys Med Rehabil,2012,93:143-148.

（本文編輯：王晶）

R741;R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.033

柳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

廣西 柳州 545000

2015-12-17

侯蘭芳

xcb350@163.com