魯軍體，王娜，程龍海，武高，黃寬明，張力

顳下經(jīng)小腦幕入路手術切除巖尖斜坡區(qū)腫瘤的效果分析

魯軍體，王娜，程龍海，武高，黃寬明，張力

目的：探討顳下經(jīng)小腦幕入路手術切除巖尖斜坡區(qū)腫瘤的手術效果及體會。方法：回顧性分析51例采用顳下經(jīng)小腦幕入路切除巖尖斜坡區(qū)腫瘤患者的臨床資料與隨訪資料，觀察術后療效和并發(fā)癥。結果：全切除32例（62.7%），次全切除9例，大部切除6例，部分切除4例?；颊咝g后癥狀消失22例，動眼神經(jīng)損傷2例，滑車神經(jīng)麻痹1例，尿崩癥1例。4例患者出現(xiàn)吞咽困難，鼻飼1～2周后逐漸恢復。無手術死亡。對癥治療后均在隨訪的24個月內(nèi)基本痊愈。結論：顳下經(jīng)小腦幕入路切除巖尖斜坡區(qū)腫瘤具有路徑短、并發(fā)癥少、恢復快的特點，可明顯降低患者的死亡率與病殘率，提高患者術后及遠期生存質量。

顳下經(jīng)小腦幕入路手術；腫瘤；治療效果

巖尖斜坡區(qū)腫瘤位置非常特殊，不僅深居顱底中線，而且毗鄰許多重要神經(jīng)血管結構，主要包括腦干、第Ⅲ～Ⅶ對顱神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、基底動脈、小腦上動脈、后交通動脈、大腦后動脈、小腦前下及后下動脈等，因此手術難度非常大，是神經(jīng)外科公認的難題[1-3]。巖尖斜坡區(qū)腫瘤的手術方法有多種，包括枕下入路、顳下入路、經(jīng)口-蝶入路、聯(lián)合入路等。我院通過顳下經(jīng)小腦幕入路手術治療巖尖斜坡區(qū)腫瘤51例，療效滿意，現(xiàn)將治療結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年3月至2013年3月我院通過顳下經(jīng)小腦幕入路手術治療巖尖斜坡區(qū)腫瘤51例，男23例，女28例；年齡31～55歲，平均（43±12）歲；病程2周～18個月；臨床表現(xiàn)所有病例均有不同程度頭痛，嘔吐37例，頭暈17例，視物模糊23例，雙眼視力下降19例，右側外展神經(jīng)麻痹9例，不同程度腦積水43例，左側動眼神經(jīng)麻痹9例，共濟失調伴行走不穩(wěn)13例，雙下肢無力12例。

1.2 影像學檢查

所有患者術前均行頭部MRI平掃及增強檢查，以了解腫瘤位置和大小。根據(jù)腫瘤所處斜坡的位置，將腫瘤分為上斜坡、中斜坡、下斜坡3類，腫瘤主體主要位于斜坡的中上部及巖尖部；按其生長范圍分為巖尖型、斜坡型和巖斜型3類，其中巖尖型24例、斜坡型12例、巖斜型15例；根據(jù)腫瘤的最大直徑將腫瘤分為小型(＜1.0 cm)、中型(1.0～2.4 cm)、大型(2.5～4.4 cm)、巨大型(＞4.5 cm)[4]，其中小型4例、中大型32例、巨大型15例。

1.3 手術方法

手術均選用全麻與氣管內(nèi)插管?；颊叱蕚扰P位，采用三點式頭架固定頭部。采用顳瓣或改良顳瓣開顱，根據(jù)腫瘤位置可適當調整切口方向，圍繞耳廓上方作馬蹄形切口，行外耳道上方長方形骨窗。術中用顯微外科技術切除腫瘤。切開硬腦膜，打開蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，必要時切除顳極及顳下回以增加顯露，巨大型腫瘤則要常規(guī)行腰大池持續(xù)外引流。顯微鏡下尋找腫瘤基底部，切斷腫瘤血供來源，以減少術中出血，同時分辨腫瘤與腦干、巖骨、小腦幕、下視丘的關系，如不影響腫瘤顯露，則盡量不打開乳突氣房，一旦開放應立即用骨蠟封閉。抬起顳底后應注意保護Labbe靜脈，切開小腦幕至小腦幕切跡，暴露腫瘤時從包膜內(nèi)分塊切除腫瘤，然后從腫瘤邊緣分離切除腫瘤。腫瘤切除后，即用紗布填塞瘤腔壓迫止血。術后進行常規(guī)病理學檢查。

1.4 療效評價與隨訪

術后檢查患者的癥狀緩解程度及有無新的癥狀出現(xiàn)。出院患者定期隨訪，做頭部CT檢查及觀察神經(jīng)功能的恢復狀況。

2 結果

2.1 不同部位的腫瘤切除情況

本組51例患者顳下經(jīng)小腦幕入路腫瘤切除：全切除32例（62.7%），次全切除9例，大的部切除6例，部分切除4例。51例患者不同部位腫瘤切除情況見表1。

表1 51例患者顳下經(jīng)小腦幕入路腫瘤切除情況(例)

2.2 影像學檢查

術后均行頭部CT檢查，示術后腫瘤全部切除，并無新發(fā)腦梗死，見圖1。

圖1 患者術前MRI檢測（A）和術后CT檢查（B）

2.3 近期療效以并發(fā)癥

患者術后癥狀消失22例，動眼神經(jīng)損傷2例，滑車神經(jīng)麻痹1例，尿崩癥1例。4例患者出現(xiàn)吞咽困難，鼻飼1～2周后逐漸恢復。無手術死亡。

2.4 遠期隨訪結果

術后隨訪1～24個月，對癥治療后，除1例動眼神經(jīng)損傷患者未完全恢復外，其余神經(jīng)功能損傷患者均完全恢復。4例殘留腫瘤行伽瑪?shù)吨委煛?/p>

3 討論

巖尖斜坡區(qū)腫瘤位置比較特殊，手術時路徑比較長，這就增加了手術的難度。常用的手術入路方法為枕下入路、顳下入路、經(jīng)口-蝶入路、聯(lián)合入路等。雖然入路方法多，但在1970年以前，該區(qū)域腦膜瘤手術的累計死亡率高達53%，并且僅1例做到成功全切[5]，而顳下經(jīng)小腦幕入路手術切除巖尖斜坡區(qū)腫瘤的手術是通過切開小腦幕使腫瘤切除更廣泛，同時對神經(jīng)、血管也可妥加分離、保護，因而被許多術者所采用，并逐漸取代枕下入路法[6]。隨著神經(jīng)放射學、影像學的發(fā)展及顯微外科技術的應用，巖尖斜坡區(qū)腫瘤的手術方法已有了很大的改進，從以往較單純的額顳、顳下、側枕下、經(jīng)蝶入路等到多種較復雜的幕上幕下或乙狀竇前或后的聯(lián)合入路[7～13]，療效明顯提高，目前手術死亡率已降至10%以下，亦有作者報道死亡率為零[7-11,14]。本次研究調查也得到了非常好的結果，手術死亡率為0%，而且出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率很少。

顳下經(jīng)小腦幕入路手術切除巖尖斜坡區(qū)腫瘤的優(yōu)點是操作簡單；可獲得良好的空間；術者能直視病變，充分顯露小腦腹側、中腦，易于保護神經(jīng)、血管，比如所有腦神經(jīng)、耳蝸、前庭、面神經(jīng)管等；術中出血較少，因為中早期即可切斷腫瘤供血血管；最重要的是可達到良好的切除效果。其缺點是對顳葉的牽拉較重，可能引起術后失語和癲癇發(fā)作[15，16]；術中容易損傷Labbe靜脈，可能引起對側輕偏癱和失語[17]。

巖尖斜坡區(qū)腫瘤切除手術是神經(jīng)外科學者研究的重點、難點之一。雖然手術入路的選擇還需要進一步通過腫瘤的具體位置及形狀做出決定，但是相信隨著對巖尖斜坡區(qū)解剖的進一步認識、手術技術的改進及高端設備的廣泛應用，顳下經(jīng)小腦幕入路手術一定會得到更好的發(fā)展，定會成為治療巖尖斜坡區(qū)腫瘤的良好選擇。

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(本文編輯：雷琪）

R741；R651.11

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.029

湖北省十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院）神經(jīng)外科

湖北 十堰 442000

2015-10-12

張力

fonimiar@163.com