謝才蘭，邱炳輝，劉波，潘軍，漆松濤，林寬，盧家璋，孫志航

計算機三維成像顱骨修補前后顱腔容積變化與并發(fā)癥的相關性

謝才蘭1，邱炳輝2，劉波3，潘軍2，漆松濤2，林寬1，盧家璋1，孫志航3

目的：分析計算機三維成像顱骨缺損修補前后顱腔容積變化與術后并發(fā)癥的相關性。方法：顱骨修補術患者65例按術前骨窗部位皮肌瓣內(nèi)陷入程度分為A組（皮肌瓣內(nèi)陷最深處≤1.0 cm）56例，B組（皮肌瓣內(nèi)陷最深處＞1.0 cm）9例，術后隨訪修補效果和統(tǒng)計并發(fā)癥。結果：隨訪1～5年。B組顱內(nèi)低壓綜合癥、鈦網(wǎng)下充填性積液、鈦網(wǎng)變形外露、中線結構向手術側移位、顱內(nèi)出血發(fā)生率、感染及癲癇的發(fā)生率明顯高于A組。結論：術前骨窗部位皮肌瓣內(nèi)陷入程度深的患者術后部分并發(fā)癥發(fā)生率高可能與術前顱內(nèi)壓低及術后顱腔明顯擴大造成顱內(nèi)壓進一步降低有關。

計算機三維成像顱骨修補術；并發(fā)癥；顱腔容積；顱內(nèi)低壓；鈦網(wǎng)

去骨瓣減壓術是目前重型顱腦損傷重要的救治手段，由于其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，對于其合理應用和并發(fā)癥的防治有較多作者進行了研究[1,2]。計算機三維成像顱骨修補是防治去骨瓣減壓術后部分并發(fā)癥的重要方法之一，但部分患者在計算機三維成像顱骨修補術后也會發(fā)生并發(fā)癥，較嚴重者甚至影響預后。大多數(shù)臨床醫(yī)生認為導致計算機三維成像顱骨修補術后并發(fā)癥的原因與修補的時機[3]、材料、方法、部位及技巧等有關。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)計算機三維成像顱骨修補術前皮肌瓣的塌陷程度與術后并發(fā)癥的發(fā)生有明顯相關性，因此本課題組進行了顱骨修補前后顱腔容積變化與術后相關并發(fā)癥的臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月至2011年8月顱骨修補術患者65例，男43例，女22例；年齡22～67歲，平均年齡（31±8）歲；顱腦損傷術后61例，腦出血后4例；缺損面積：（8～12）cm×（11～16）cm；修補時間為顱腦術后3～6個月57例，7～12個月6例，＞12個月2例。根據(jù)患者平臥位晨起前顱骨缺損處皮肌瓣內(nèi)陷程度分為A組（皮肌瓣內(nèi)陷最深處≤1.0 cm）56例、B組（皮肌瓣內(nèi)陷最深處＞1.0 cm）9例。

1.2 方法

修補指征：頭顱CT無腦水腫，頭皮切口愈合良好，無頭皮感染。根據(jù)顱骨缺損面積大小選擇鈦網(wǎng)，鈦網(wǎng)依據(jù)薄層顱腦CT行電腦塑形后和配套螺釘滅菌備用。采用覆蓋法修補術[4]，沿原皮肌瓣切口進入，在骨窗緣切開骨膜和骨膜下向骨窗周圍分離，顯露骨窗緣顱骨；骨窗處皮肌瓣在硬膜外分離，減壓手術時未縫合硬腦膜有硬腦膜缺損者，在骨膜外分離皮肌瓣，在蛛網(wǎng)膜外鈦網(wǎng)下保留一層軟組織，防止分破蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)腦脊液漏和損傷腦組織；鈦網(wǎng)覆蓋于骨窗處，鈦網(wǎng)邊緣用8～14枚鈦螺釘直接固定鈦網(wǎng)在骨窗周邊顱骨外板上，手術區(qū)放置引流管外引流。術后予預防感染、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質液體平衡等積極治療，術后24 h常規(guī)復查CT，引流管在術后24～48 h拔除?；颊唢B骨修補術后定期進行隨訪，統(tǒng)計修補術后相關并癥。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有病例均隨訪＞6個月，隨訪時間1～5年。大部分患者顱骨修補處外觀良好，手觸鈦網(wǎng)固定穩(wěn)固。B組術后低顱壓綜合征、鈦網(wǎng)下填充性積液、鈦網(wǎng)變形、腦中線結構牽拉移位、顱內(nèi)血腫、癲癇的發(fā)生率明顯高于A組（P＜0.05）；而遠隔部位血腫及鈦網(wǎng)下占位性積液無明顯影響，見表1。

表1 2組顱骨修補術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

顱骨修補術后并發(fā)癥的報道并不少見[4-6]，嚴重者可致殘甚至危及生命。文獻研究認為導致顱骨修補術后并發(fā)癥原因多與修補的材料、方法、部位及技巧等有關，尚沒有與顱內(nèi)低壓和體位變化的有關報道。B組患者術前顱內(nèi)壓較低，使顱骨缺損處皮肌瓣內(nèi)陷較深，而顱骨缺損按原來的形狀行修補，術后顱腔容積比修補前明顯擴大，可致顱內(nèi)壓進一步降低而發(fā)生低顱壓綜合征。本研究B組低顱壓綜合征的發(fā)生率達55.6%，明顯高于A組?？上鄳娱LB組患者臥床時間，讓腦充分復張；術后早期鈦網(wǎng)下填充性積液、術區(qū)避免負壓吸引、適當補液擴容等。

鈦網(wǎng)下積液可分為填充性和占位性積液。B組因腦損傷后腦軟化、萎縮、腦脊液分泌減少、腦積水過度分流等因素造成顱內(nèi)容物減少，導致顱內(nèi)壓降低使骨窗處腦塌陷而使皮肌瓣內(nèi)陷較深，行顱骨修補時鈦網(wǎng)下必然留有較大的腔隙而形成填充性積液。術后顱腦CT可明確顯示鈦網(wǎng)下積液，B組鈦網(wǎng)下積液與A組相比有顯著差異。鈦網(wǎng)下占位性積液多由于顱骨修補術后未置管引流或引流不暢、手術創(chuàng)面出血和滲出多、手術中蛛網(wǎng)膜破裂產(chǎn)生腦脊液漏、植入材料之生物相容性差、炎癥等引起。鈦網(wǎng)下占位性積液可溢到鈦網(wǎng)外，甚至導致顱內(nèi)壓增高。顱腦CT見鈦網(wǎng)下積血積液量＞顱骨修補術后擴大的顱腔容積，手術側腦組織可受壓，中線結構向手術對側移位。這種情況A和B組間無明顯差異。發(fā)生占位性積液患者注意腦科觀察，及時復查顱腦CT，必要時穿剌抽吸甚至手術清除，以避免造成不良后果。鈦網(wǎng)下填充性積液無需特殊處理，讓其緩慢吸收。

B組因顱骨修補術后因鈦網(wǎng)下擴大的空間較大，需顱內(nèi)組織向手術側移位填補其“空間”，容易造成腦中線結構向手術側移位，可能造成不良后果[7]。如術前糾正腦積水過度分流，修補鈦網(wǎng)適度內(nèi)陷，縮小顱骨修補術后鈦網(wǎng)下擴大的空間，允許鈦網(wǎng)下填充性積液，可減少上述情況發(fā)生。A組因顱骨修補術后因鈦網(wǎng)下擴大的空間較小，多數(shù)患者可適應，發(fā)生不良后果少見。

B組術后因細小的三維鈦網(wǎng)網(wǎng)架強度弱，不能抵抗顱內(nèi)低壓對顱骨修補處皮肌瓣的內(nèi)吸力和大氣壓，使鈦網(wǎng)產(chǎn)生變形內(nèi)陷；加上細小的三維鈦網(wǎng)網(wǎng)架對頭皮的慢性切割，皮肌瓣通過網(wǎng)孔緩慢內(nèi)移，鈦網(wǎng)外軟組織變得越來越薄，皮肌瓣可見桔皮樣改變，甚至可見皮下鈦網(wǎng)，最后導致鈦網(wǎng)外露。A組如皮瓣過薄、張力過高、術后站立位時顱內(nèi)壓較低、鈦網(wǎng)網(wǎng)架細小銳利等，也可導致鈦網(wǎng)外露。此外，當外力大于鈦網(wǎng)強度和固定螺釘?shù)睦喂绦詴r可造成鈦網(wǎng)的松動和變形。部分鈦網(wǎng)邊緣翹起者，因頭皮受到鈦網(wǎng)翹起邊緣的切割至鈦網(wǎng)邊緣外露，鈦網(wǎng)邊緣外露容易導致感染。除修補鈦網(wǎng)適度內(nèi)陷，縮小顱骨修補術后鈦網(wǎng)下擴大的空間，允許鈦網(wǎng)下填充性積液外，選擇網(wǎng)架較粗的二維鈦網(wǎng)，固定螺釘適當加密，可減少上述情況發(fā)生。三維鈦網(wǎng)變形中央內(nèi)陷如患者無不適，不需特殊處理。

硬膜下出血和腦內(nèi)出血與皮肌瓣分離過深直接損傷、術中過度牽拉損傷、血壓過高、血管和出血性疾病等有關外，還與顱腔擴大顱內(nèi)壓降低、腦組織向手術區(qū)移位牽拉損傷和血管壁內(nèi)外壓力差增大有關。B組硬膜下及腦內(nèi)血腫發(fā)生率相對較高，術中患者頭適度低位，鈦網(wǎng)下組織不行懸吊，術后不負壓吸引，可減少硬膜下及腦內(nèi)血腫發(fā)生。B組1例患者出現(xiàn)手術對側硬膜外血腫。陳家祥等報道[8]腦腫瘤術后由于顱內(nèi)的殘腔比較大，術后對其進行持續(xù)的顱外的引流工作，引流的量比較大，使得顱內(nèi)壓突然下降，也有可能發(fā)生血腫。如顱內(nèi)壓下降后顱骨內(nèi)板與硬膜發(fā)生分離，血管因此而斷裂，出血形成遠隔部位硬膜外血腫。術后維持顱內(nèi)壓正?？杀苊馐中g遠隔部位顱內(nèi)血腫發(fā)生。

顱骨修補術后癲癇的發(fā)生率可達6.17%，明顯高于在閉合性腦顱損傷中的發(fā)生率1%～5%[9]。癲癇發(fā)生的可能原因：剝離皮瓣時損傷了硬腦膜而傷及腦組織、分離皮瓣過程中由于牽拉和電灼等操作導致大腦皮質受損、修補材料塑形不佳導致局部壓迫等。B組因顱骨修補術后鈦網(wǎng)下擴大的空間需顱內(nèi)組織向手術側移位填補，容易造成腦中線向手術側移位損傷、甚至出血，分離皮瓣時也較A組容易發(fā)生腦組織牽拉傷，而導致癲癇。

顱骨修補手術相關無菌物品、植入物、空氣的滅菌和消毒、手術無菌操作、術后鈦網(wǎng)下積血積液、組織損傷缺血、抵抗力差等與術后感染的發(fā)生有關。B組鈦網(wǎng)下積血積液較多且發(fā)生率較高，積液吸收相對較慢。積液是細菌良好的培養(yǎng)基，發(fā)生感染可能性相對較大。顱骨修補手術后遠期感染主要與鈦網(wǎng)外露有關。B組鈦網(wǎng)發(fā)生變形外露發(fā)生率比A組高，導致B組術后遠期感染率較高。盡量縮小術后鈦網(wǎng)下擴大的空間有益。

綜上所述，去骨瓣減壓術后部分遠期患者存在低顱壓，顱骨修補者為恢復原來的外觀，因去骨瓣減壓處皮瓣內(nèi)陷越深者顱內(nèi)壓越低，且術后顱腔容積比術前更加擴大使顱內(nèi)壓進一步下降，可導致相關并發(fā)癥明顯增多。選擇適合的顱骨修補材料，術前糾正顱內(nèi)低壓，減少顱骨修補前后顱內(nèi)壓變化，適當縮小顱骨修補術后顱腔擴大容積，且讓患者術后有相應的適應過程，可減少術后相關并發(fā)癥發(fā)生。

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（本文編輯：唐穎馨）

R741;R741.02

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.027

1.廣東醫(yī)學院附屬陳星海醫(yī)院神經(jīng)外科

廣東 中山 528415

2.南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院神經(jīng)外科

廣州 510515

3.新疆生產(chǎn)建設兵團第三師醫(yī)院

新疆 喀什 830000

廣東省中山市科技立項項目

（No.20122A172）

2015-08-06

邱炳輝

qiubui@gdvnet. com