林錦超，康德，王翠玉

rt-PA治療急性腦梗死伴心房顫動(dòng)的療效觀察

林錦超，康德，王翠玉

目的：探討重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）治療急性腦梗死伴房顫的療效。方法：選取急性腦梗死伴房顫患者40例為觀察組，另選取同期收治的急性腦梗死無房顫患者40例為對照組。2組均在發(fā)病4.5 h內(nèi)使用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療，觀察治療后繼發(fā)性腦出血的發(fā)生率和死亡率，以及治療后24 h、2周、1月的NIHSS評(píng)分和治療1、3月后的mRS評(píng)分。結(jié)果：2組治療后繼發(fā)性腦出血的發(fā)生率和死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組治療后24 h、2周、1月時(shí)NIHSS評(píng)分和治療1月后的mRS評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論：rt-PA能有效治療發(fā)病4.5 h內(nèi)的伴有房顫的急性腦梗死患者。

重組組織型纖溶酶原激活劑；急性腦梗死；心房顫動(dòng)

急性腦梗死是腦血液供應(yīng)障礙引起的腦部病變[1]，腦組織局部供血?jiǎng)用}栓塞導(dǎo)致血流突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致腦組織壞死、軟化，并伴有相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語等[2]。引起腦栓塞的栓子來源于各種心臟病，其中風(fēng)濕性心臟病伴心房纖維顫動(dòng)導(dǎo)致的腦栓塞居首位，其他常見的病因還有冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病伴房顫、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的贅生物、心肌梗死或心肌病的附壁血栓、二尖瓣脫垂、心臟黏液瘤和心臟手術(shù)合并癥等的栓子脫落等。近年來心臟手術(shù)的發(fā)展，更提高部分心源性腦栓塞的發(fā)病機(jī)率[3]。由于腦梗死的發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高以及并發(fā)癥多的特點(diǎn)，所以醫(yī)學(xué)界把它同冠心病、癌癥并列為威脅人類健康的三大疾病之一[4]。有研究指出，重組組織型纖溶酶原激活劑（rcombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）對發(fā)病時(shí)間在4.5 h內(nèi)的急性腦梗死伴房顫患者的溶栓治療效果確切[5]。本研究以此為依據(jù)，對比伴發(fā)房顫的急性腦梗死患者和不伴房顫的急性腦梗死患者經(jīng)rt-PA溶栓治療后繼發(fā)性腦出血的發(fā)生率和死亡率，并比較其治療后的神經(jīng)功能情況及其預(yù)后，探討rt-PA治療急性腦梗死伴房顫的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2012年9月至2014年9月我院收治的發(fā)?。?.5 h的急性腦梗死伴房顫患者40例為觀察組，男24例，女16例；年齡（60.35±11.81）歲；原發(fā)性高血壓17例，糖尿病7例，TIA或腦卒中史4例，吸煙9例；使用抗血小板聚集藥5例；收縮壓（149.58± 27.36）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓（86.89±12.42）mmHg；腦 梗 死 面 積（924.98± 1 082.28）mm2。另選取同期我院收治的急性腦梗死無房顫患者40例為對照組，男26例，女14例；年齡（60.59±11.65）歲；原發(fā)性高血壓18例，糖尿病5例，TIA或腦卒中史12例，吸煙14例；使用抗血小板聚集藥8例；收縮壓（149.36±23.82）mmHg，舒張壓（90.85± 13.79）mmHg；腦梗死面積（1 231.38±1 438.31）mm2。其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南中的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)過頭顱CT和MRI確診，簽訂知情同意書。

1.2 方法

2組在發(fā)病4.5 h內(nèi)給予rt-PA（商品名為愛通立，購于勃林格殷格翰公司）0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）進(jìn)行靜脈溶栓治療，其中先將總量的10%在1 min內(nèi)靜脈推入，剩余的90%在60 min內(nèi)靜脈滴注，同時(shí)將患者送入ICU進(jìn)行24 h持續(xù)體征監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格控制血壓并面罩給氧、對癥治療，當(dāng)神經(jīng)癥狀惡化時(shí)立即檢查頭顱CT，以排除腦出血。溶栓治療24 h后并排除腦出血的患者均給予阿司匹林口服治療，以7 d為一個(gè)療程。一個(gè)療程后給予觀察組皮下注射低分子肝素鈉治療3 d后改為華法林進(jìn)行抗凝治療80 d，將患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalization ratio，INR）控制在2.0～3.0[7]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于溶栓治療前和治療后24 h、2周和1月采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）[8]評(píng)估2組神經(jīng)功能，并采用Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）[9]在治療1、3月后評(píng)估患者的生活能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者溶栓治療后不良反應(yīng)比較

治療后，對照組和觀察組分別繼發(fā)性腦出血1例（2.50%）、4例（10.00%），死亡1例（2.50%）、3例（7.50%），2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.920，P=0.166；χ2=1.053，P=0.305）。

2.2 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較

與治療前相比，2組治療后24 h、2周、1月時(shí)NIHSS評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組治療后24 h、2周和1個(gè)月時(shí)NIHSS評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 2組治療前后NIHSS評(píng)分的比較（±s）

表1 2組治療前后NIHSS評(píng)分的比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療24 h 治療2周 治療1月對照組觀察組t值P值40 40 10.39±5.42 12.98±5.36 1.734 0.087 5.85±4.79①9.36±7.82①2.421 0.018 2.92±3.98①6.98±5.28①3.883＜0.001 2.65±3.75①6.38±6.31①3.214 0.002

2.3 2組治療后mRS評(píng)分比較

治療后1月，對照組和觀察組的mRS評(píng)分分別為（1.59±1.32）、（2.74±1.35）分，2組間有顯著性差異（t= 3.852，P＜0.001）；其中評(píng)分0～2分（癥狀好轉(zhuǎn)）對照組和觀察組分別為28例（70.00%）、12例（30.00%），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.800，P＜0.001）。治療后3月，對照組和觀察組的mRS評(píng)分分別為（1.57±2.18）、（2.12±1.31）分，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.368，P= 0.175）；其中評(píng)分0～2分對照組和觀察組分別為30例（75.00%）、13例（32.50%），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 14.532，P＜0.001）。

3 討論

急性腦梗死是由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧而變性壞死，進(jìn)而產(chǎn)生神經(jīng)功能缺失[10]。房顫是發(fā)生腦栓塞的主要原因之一，更是老年腦梗死發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。研究表明，伴有房顫的急性腦梗死患者梗死灶大多位于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域，發(fā)病急驟，梗死面積大，側(cè)支循環(huán)建立差，神經(jīng)系統(tǒng)損害重，與無房顫的腦梗死患者相比較發(fā)病更急、預(yù)后更差、再發(fā)死亡率更高[11]。本研究顯示，患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分顯著較高，且多數(shù)為老年患者，合并癥也較多，血壓偏高，這與孫偉燕等[12]的研究結(jié)果相符。

目前臨床上針對伴有房顫的急性腦梗死的治療主要是及時(shí)溶栓、抗凝、神經(jīng)保護(hù)、增加血流量及降血壓等[13]。本研究中使用的rt-PA作為一種纖溶酶原激活劑與纖維蛋白結(jié)合而被激活，誘導(dǎo)纖溶酶原成為纖溶酶，溶解血塊，但對整個(gè)凝血系統(tǒng)各組分的系統(tǒng)性作用是輕微的，因而不會(huì)出現(xiàn)出血傾向[14]。近年來有研究指出使用rt-PA對發(fā)病時(shí)間＜4.5 h的伴房顫的急性腦梗死進(jìn)行溶栓治療有較好的臨床療效，但對其預(yù)后有一定的影響，可能與溶栓前NIHSS評(píng)分低、發(fā)病至溶栓開始的時(shí)間短、溶栓前血糖低等因素有關(guān)[15]。本研究顯示，對照組和觀察組在rt-PA溶栓治療24 h、2周和1月后的NIHSS評(píng)分均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說明應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療后神經(jīng)功能缺損癥狀顯著改善；觀察組在溶栓后繼發(fā)性腦出血的發(fā)生率和死亡率與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），說明rt-PA對伴和不伴房顫的急性腦梗死患者的安全性相仿。本研究還顯示，觀察組在溶栓治療后24 h、2周和1月時(shí)的NIHSS評(píng)分和治療1月后的mRS評(píng)分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說明前者的療效低于后者，可能與部分患者在此次發(fā)病前已出現(xiàn)過TIA和梗死病史有關(guān)。

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（本文編輯：王晶）

Effect of rt-PA on Treatment of Acute Ischemic Stroke Patients Accompanied with Atrial Fi-brillation

LIN Jin-chao,KANG De,WANG Cui-yu.
Department of Emergency,175 Hospital of People's LiberationArmy,Fujian 363000,China

Objective:To explore the clinical effect of rt-PA on the the treatment of patients with acute ischemic stroke(AIS)and atrial fibrillation(AF).Methods:Forty AIS patients with AF were enrolled as the observation group,and another 40 AIS patients with non-AF during the same period were enrolled as the control group.All patients were treated with rt-PA intravenous thrombolytic therapy within 4.5 h after onset.The occurrence rate of secondary cerebral hemorrhage and mortality rate after thrombolysis,the NIHSS scores on 24 h,2 weeks and 1 month and the mRS scores on 1 and 3 month after thrombolysis were compared.Results:There was no significant difference in the occurrence rate of secondary cerebral hemorrhage and mortality rate after thrombolysis between the two groups(P＞0.05).The NIHSS scores on 24 h,2 weeks and 1 month after thrombolysis and the mRS score on 1 month after thrombolysis of the observation group were higher than those of the control group(allP＜0.05).Conclusion:rt-PAcan effectively treat theAIS patients withAF within 4.5 h of the onset with safety.

rcombinant tissue plasminogen activator;acute ischemic stroke;atrial fibrillation

R741;R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.009

解放軍第175醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）急診科

福建 漳州 363000

2015-11-15

林錦超

linjinchaoq@126. com