劉春燕

頸動脈內(nèi)膜中層厚度、腦白質(zhì)病變與認知功能障礙的相關(guān)性分析

劉春燕

目的：探討頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）、腦白質(zhì)病變（WML）與認知功能障礙的相關(guān)性。方法：收集老年WML患者185例，采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評估認知功能，頸動脈超聲測量頸動脈IMT，并根據(jù)影像學檢查WML分級將患者分為無病變組74例、輕度組58例、中度組41例、重度組12例。結(jié)果：輕度組與無病變組比較，MoCA評分及IMT厚度差異均無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；中度、重度組的MoCA評分及IMT厚度均高于無病變組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。WML評分與MoCA評分呈負相關(guān)（r= -0.836，P=0.013），與IMT呈正相關(guān)（r=0.579，P=0.022）；IMT與MoCA評分呈負相關(guān)（r=-0.277，P=0.024）。結(jié)論：頸動脈IMT增厚、WML是老年人認知功能障礙發(fā)生的獨立危險因素。

頸動脈內(nèi)膜中層厚度；腦白質(zhì)病變；認知功能障礙

近年來，隨著人口老齡化，與年齡相關(guān)的腦白質(zhì)病變（white matter lesion，WML）已被公認為是老年人認知損害和功能喪失的病理學基礎(chǔ)[1]。有研究顯示，年齡、原發(fā)性高血壓病、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等危險因素可使腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損，進而造成認知功能損害。頸動脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）、WML與認知功能障礙的關(guān)系國內(nèi)外報道較少，本研究對老年WML患者的頸動脈IMT、認知功能障礙進行研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013～2015年于我科治療的老年WML患者185例，經(jīng)顱腦MRI證實，男104例，女81例；年齡60～85歲，平均（76.12± 5.16）歲。納入標準：年齡60～85歲；日常生活基本正常，能完成量表檢查。排除標準：大動脈閉塞、心源性栓塞所致腦梗死或腦出血；由非血管性因素所致的WML，如缺氧、中毒、多發(fā)性硬化等；伴有其他可致認知功能損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如帕金森病、顱內(nèi)感染、癲癇、一氧化碳中毒及其他精神疾??；長期濫用藥物。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集和認知功能測評 由有經(jīng)驗的2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生記錄受試者的臨床資料；采用中文版蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評價認知功能，總分為30分，認知功能越好分值越高，評分＜26分為認知損害，如受教育年限＜12年，加1分以矯正教育偏差。1.2.2 IMT檢測 采用飛利浦HDI5500型彩色多普勒超聲儀，受試者取仰臥位，探頭頻率7.5 MHz，在距頸動脈球部膨大起始處10 mm內(nèi)測量雙側(cè)頸總動脈IMT。IMT為管腔內(nèi)膜交界面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離，減少測量誤差，在選定點前后1 cm處再次測量，取3次測量值的平均值。IMT＜1.0 mm為正常，1.0～1.2 mm為增厚，≥1.2 mm為斑塊形成。

1.2.3 影像學檢查及WML分級 采用1.5T或3.0T超導核磁共振掃描儀進行常規(guī)橫斷面、矢狀面以及冠狀面掃描，獲取T1、T2加權(quán)圖像，掃描層厚5.0 mm，層間距6.5 mm。根據(jù)部位不同分為深部腦白質(zhì)、室周腦白質(zhì)病變，依照是否伴發(fā)白質(zhì)病變及白質(zhì)受損程度進行分級。采用Fazekas等[2]的評分方法，腦室旁白質(zhì)病變評分：0分為無病灶；1分為點狀病變，直徑＜3 mm；2分為融合病變，直徑3～10 mm；3分為大片融合病變，直徑10 mm。室周腦白質(zhì)病變評分：0分為無病灶；1分為側(cè)腦室前后腳可見帽狀病灶；2分為病灶連接成圓環(huán)狀；3分為不規(guī)則病灶延伸入深部白質(zhì)。兩部分的分數(shù)相加計算總分（其中2分為兩個1分或一個0分與一個2分相加得分），根據(jù)總分將患者分為無病變組（0分）、輕度組（1～2分）、中度組（3～4分）、重度組（5～6分）。

1.3 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（均值±標準差）表示，計數(shù)資料采用卡方檢驗，均數(shù)比較采用單因素方差分析；雙變量間的相關(guān)性采用線性相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 認知功能評定結(jié)果

根據(jù)MoCA評分，所有患者中，認知功能障礙79例，無認知功能障礙106例，2組患者年齡、性別、受教育程度、血糖、血壓、血脂差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 WML與MoCA評分、IMT的關(guān)系

輕度組與無病變組比較，MoCA評分及IMT厚度差異均無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；中度組、重度組的 MoCA評分及IMT厚度均高于無病變組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；見表1。相關(guān)性分析顯示，WML評分與MoCA評分呈負相關(guān)（r=-0.836，P=0.013），與IMT呈正相關(guān)（r=0.579，P=0.022）；IMT與MoCA評分呈負相關(guān)（r=-0.277，P=0.024）。

2.2 IMT與認知障礙、WML的關(guān)系

表1 WML評分與MoCA評分、IMT的關(guān)系（±s）

表1 WML評分與MoCA評分、IMT的關(guān)系（±s）

注：與無病變組比較，①P＜0.05

組別 例數(shù)MoCA評分/分IMT/mm無病變組輕度組中度組重度組F值P值74 58 41 12 28.14±1.01 26.43±1.35 22.04±0.93①18.43±1.02①1.27 0.01 0.90±0.18 1.00±0.11 1.10±0.12①1.20±0.14①0.84 0.14

隨IMT厚度增加，認知功能障礙發(fā)生率由35.5%增至58.3%（P=0.00），WML發(fā)生率由23.7%增至66.7%（P=0.00），見表2。

表2 不同IMT厚度的認知障礙、WML發(fā)生率/[n（%）]

3 討論

作為一種特殊的影像學表現(xiàn)，WML是導致認知損害發(fā)生的重要危險因素。目前認為，作為腦小血管病變之一的WML，腦室壁周圍3～10 mm成為白質(zhì)區(qū)域的“遠端供血區(qū)”，即動脈供血的分水嶺區(qū)，該位置主要是深穿支動脈供血，很少甚至缺乏側(cè)枝循環(huán)，因此發(fā)生低灌注時，該區(qū)域發(fā)生缺血性損傷，從而引起相應(yīng)的影像學變化。WML會導致與高級精神活動有關(guān)的皮質(zhì)-皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下白質(zhì)纖維聯(lián)系受損，因此患者出現(xiàn)包括信息處理速度減慢、注意力和視空間執(zhí)行能力受損等。在腦室周圍有3條邊緣環(huán)路（內(nèi)側(cè)邊緣環(huán)路、基底外側(cè)邊緣環(huán)路和防御環(huán)路），與記憶、情緒、行為等智能相關(guān)。Barber等[3]研究發(fā)現(xiàn)，腦室周圍白質(zhì)病變所致的認知損害和腦室擴大密切相關(guān)，當腦室周圍白質(zhì)發(fā)生病變時，環(huán)路被切斷，患者出現(xiàn)相應(yīng)的智能障礙。腦室旁的白質(zhì)纖維多由額葉投射纖維組成，因此WML患者與額葉相關(guān)的執(zhí)行功能損害較為嚴重，可能與隨著年齡的增長，多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)的有效性降低，額葉-紋狀體系統(tǒng)功能受到影響有關(guān)，從而導致認知功能損害。劉振麗等[4]研究發(fā)現(xiàn)，輕度WML未出現(xiàn)反映執(zhí)行功能及信息處理速度的下降，說明未造成聯(lián)系纖維的損傷；日本一項研究亦顯示，腦白質(zhì)受損程度與認知損害之間存在顯著相關(guān)性[5]，與本研究的結(jié)果一致。Wright等[6]研究發(fā)現(xiàn)，腦白質(zhì)病變體積≥腦體積的0.75%是認知損害的獨立危險預(yù)測因素，腦白質(zhì)病變體積與感覺運動能力和認知靈活性有關(guān)。

本研究顯示，隨著IMT厚度的增加，認知功能障礙發(fā)生率增高，且認知功能障礙越重，IMT越厚。頸動脈內(nèi)膜增厚是動脈硬化形成的最早期表現(xiàn)，被認為是動脈粥樣硬化疾病的非侵襲性標志[7]。頸動脈粥樣硬化是血管性認知功能障礙的獨立危險因素，其機制可能為：①頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊脫落釋放微栓子，導致腔隙性腦梗死或不完全腦梗死[8]，特別是損害了乳頭體、顳葉內(nèi)側(cè)部、海馬及海馬旁的周圍組織邊緣系統(tǒng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)；②斑塊所致的腦血管狹窄可引起深部白質(zhì)慢性缺血，以致白質(zhì)彌散性脫髓鞘、軸突變性和神經(jīng)膠質(zhì)增生，特別是中重度WML可造成患者認知功能損害；③斑塊形成導致慢性顱內(nèi)動脈灌注壓下降，低灌注狀態(tài)使海馬、額葉乙酰膽堿系統(tǒng)含量減少，以及腦組織有氧代謝受到抑制，繼發(fā)病理改變[9]。Rapp等[10]的研究顯示，大鼠頸內(nèi)動脈注射微栓子可導致腔隙性腦梗死，從而推斷斑塊形成、微栓子脫落可能為腔隙性腦梗死的重要發(fā)病機制。IMT厚度增加、動脈硬化斑塊的形成、易損斑塊的脫落和關(guān)鍵部位的梗死，均可加重認知功能障礙的進程。

本研究顯示，隨著IMT厚度的增加，認知功能障礙發(fā)生率、WML發(fā)生率均呈現(xiàn)增加趨勢，可能是因為白質(zhì)血流量較灰質(zhì)血流量少，加之血管的調(diào)節(jié)能力也差，當動脈粥樣硬化等因素造成灌注壓下降時，腦白質(zhì)損傷，引發(fā)同側(cè)皮質(zhì)總代謝率下降，造成皮質(zhì)功能減退[11]。有一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，隨著頸動脈IMT和粥樣硬化斑塊的進展，WML程度隨之加重，且獨立于年齡、原發(fā)性高血壓等血管危險因素[12]。De Leeuw等[13]的研究顯示，頸動脈粥樣斑塊和頸動脈IMT與腦室旁腦白質(zhì)疏松密切相關(guān)，可有效預(yù)測WML的發(fā)生。張會超等[14]研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈IMT是腦白質(zhì)疏松發(fā)生的獨立危險因素，且中、重度腦白質(zhì)疏松與頸動脈內(nèi)膜厚度呈明顯相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致。

頸動脈IMT及WML與認知功能障礙的關(guān)系越來越受到重視，應(yīng)注重多重危險因素綜合干預(yù)，盡早控制危險因素和預(yù)防認知損害，盡可能延緩認知功能障礙的發(fā)生。

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（本文編輯：王晶）

Correlation Analysis of Carotid Intima-media Thickness,White Matter Lesions and Cognitive Dysfunction

LIU Chun-Yan.
Department of Neurology,Heze Muinicipal Hospital,Shandong 274031,China

Objective:To investigate the correlation of the carotid artery intima-media thickness(IMT),white matter lesions(WML)and cognitive dysfunction.Methods:In a total of 185 elderly WML patients,the cognitive function were examined by the Montreal Cognitive Assessment(MOCA),the IMT were measured by carotid artery ultrasound.According to the imaging to classify WML,the results were compared and analyzed.Results: The MoCA score and IMT number showed no significant differences in mild or no WHL groups(P＜0.05).The MoCA score and IMT thickness in the moderate and severe WML groups were significantly higher than those without WML(P＜0.05).The WML score was negatively correlated with the MOCA score(r=-0.836,P=0.013), and positively correlated with the IMT(r=0.579,P=0.022).The IMT was negatively correlated with the MoCA score(r=-0.277,P=0.024).Conclusion:The carotid IMT thickeness and cerebral WML are the independent risk factors for cognitive dysfunction in elderly.

carotid artery intima-media thickness;cerebral white matter lesions;cognitive dysfunction

R741;R741.02

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.006

山東省菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

山東 菏澤 274031

山東省菏澤市立醫(yī)院科技創(chuàng)新項目（No.20150326）

2015-09-05

劉春燕

lcy07809@sina. com