楊華，李煒，黃鸝鳴，肖坤

(公安縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 公安 434300)

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芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒的影響

楊華，李煒，黃鸝鳴，肖坤

(公安縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 公安 434300)

[摘要]目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦應(yīng)用芬太尼自控恒速靜脈鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果，評(píng)價(jià)其對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響。方法：選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例，均自愿選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛，隨機(jī)分為自控恒速靜脈鎮(zhèn)痛組、自控恒速硬膜外鎮(zhèn)痛組、直腸肛塞雙氯芬酸鈉栓鎮(zhèn)痛組，每組20例。分別記錄術(shù)后6hVAS評(píng)分、腸通氣時(shí)間、新生兒72h后NBNA測(cè)定。結(jié)果：芬太尼靜脈組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于雙氯芬酸鈉組，但低于硬膜外鎮(zhèn)痛組。各種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對(duì)新生兒和產(chǎn)婦出院時(shí)間無(wú)明顯影響。芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組能引起嘔吐，嗜睡，甚至呼吸抑制。結(jié)論：在硬膜外鎮(zhèn)痛失敗或禁用硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，可考慮應(yīng)用芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，同時(shí)慎用鎮(zhèn)靜藥，以免引起呼吸抑制。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)；芬太尼；新生兒；神經(jīng)行為評(píng)分

隨著人們生活水平的提高，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求也越來(lái)越高。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛以前一般采用硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛，如硬膜外導(dǎo)管已拔，產(chǎn)婦又要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，可選擇靜脈連續(xù)鎮(zhèn)痛。剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生雙重?fù)p害作用，即圍術(shù)期組織損傷產(chǎn)生的傷害性傳入沖動(dòng)和術(shù)后切口痛，可影響產(chǎn)婦的情緒,這對(duì)泌乳和照顧新生兒有很大的影響[1]。且剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不同于一般手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，在滿足有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)，還應(yīng)考慮麻醉鎮(zhèn)痛藥對(duì)子宮收縮和泌乳的影響，以及藥物在乳汁中的濃度及其對(duì)新生兒有影響。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

表1　各組產(chǎn)婦一般情況比較

選擇擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)60例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡20～28歲初產(chǎn)婦，孕周37～40周，無(wú)硬膜外麻醉禁忌證，乳房發(fā)育缺陷、胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重窘迫等高危妊娠情況不在選擇范圍之內(nèi)。隨機(jī)均分為3組：硬膜外鎮(zhèn)痛組(E組)、靜脈鎮(zhèn)痛組(I組)和直腸內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛組(R組)，每組20例。各組產(chǎn)婦的年齡﹑體重﹑孕周等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2麻醉方法

各組產(chǎn)婦術(shù)前用藥阿托品0.5mg，魯米那0.1g。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏(P)、血氧飽和度(SPO2)，并建立靜脈通道。所有患者右側(cè)臥位，選擇L1～L2間隙行CEA。硬膜外穿刺針穿過(guò)黃韌帶進(jìn)入硬膜外間隙后，向頭置硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管留入3～5cm，首次試驗(yàn)量2%利多卡因3 ～5mL，5min后測(cè)試平面，無(wú)全脊麻、局麻藥中毒發(fā)生，繼而追加局麻藥混合液(2%利多卡因+0.9%羅哌卡因 8～12mL)。手術(shù)結(jié)束后E組產(chǎn)婦應(yīng)用20mL(0.9%)羅哌卡因+芬太尼0.5mg加入生理鹽水配成100mL注射液進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛，持續(xù)2mL/h，鎖定時(shí)間45min，自控劑量4mL。I組應(yīng)用芬太尼1.2mg加入0.9%氯化鈉配成100mL注射液進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛，持續(xù)3.5～4.5mL/h，鎖定時(shí)間30min，自控劑量2mL。R組從肛塞止痛，根據(jù)情況間斷肛塞止痛栓雙氯芬酸鈉1～2粒，可重復(fù)用藥。所有產(chǎn)婦新生兒娩出1minApgar評(píng)分均在8分以上，產(chǎn)后第2天早晨均行番瀉葉45g泡飲促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，實(shí)行早接觸，早吮吸，母嬰同室，按需哺乳。

1.3觀察指標(biāo)

記錄產(chǎn)后初乳時(shí)間、乳汁充盈時(shí)間。觀察新生兒哺乳后72h的神經(jīng)行為評(píng)分(NBNA評(píng)分)：NBNA含5個(gè)部分：行為能力(6項(xiàng))，被動(dòng)肌張力(4項(xiàng))，主動(dòng)肌張力(4項(xiàng))，原始反射(3項(xiàng))，一般評(píng)估(3項(xiàng))，每項(xiàng)0～2分，滿分40分，<35分為異常[2]。觀察產(chǎn)婦24h內(nèi)疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法〔VAS〕評(píng)定[3]。腸通氣時(shí)間，出院時(shí)間，是否有嘔吐，嗜睡和呼吸抑制。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1各組產(chǎn)婦術(shù)后6hVAS評(píng)分比較

各組產(chǎn)婦經(jīng)過(guò)術(shù)后6h測(cè)定VAS值，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，肛塞止痛組(R組)與E組相比(P<0.01)，I組與R組相比(P<0.01)均有明顯差異，E組和I組測(cè)定的VAS數(shù)值之間也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，見(jiàn)表2。表明硬膜外鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組，但芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組優(yōu)于雙氯芬酸鈉鎮(zhèn)痛組。

2.2各組產(chǎn)婦初次泌乳時(shí)間與乳汁充足時(shí)間比較

各組產(chǎn)婦初乳時(shí)間與乳汁充足時(shí)間比較，E組與I組和R組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，I組與R組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2　各組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間及術(shù)后6h VAS評(píng)分比較

表3　各組產(chǎn)婦初乳時(shí)間與乳汁充足時(shí)間比較

2.3各組產(chǎn)婦腸通氣時(shí)間和出院時(shí)間比較

表4　各組產(chǎn)婦腸通氣時(shí)間與出院時(shí)間比較

I組產(chǎn)婦腸通氣時(shí)間與E組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，E組與R組相比也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但I(xiàn)組與R組相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。表明硬膜外鎮(zhèn)痛組腸通氣時(shí)間短于芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組和雙氯芬酸鈉鎮(zhèn)痛組，芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組和雙氯芬酸鈉鎮(zhèn)痛組兩組腸通氣時(shí)間沒(méi)有明顯差別。各組產(chǎn)婦出院時(shí)間沒(méi)有明顯差異。見(jiàn)表4。

2.4各組不良反應(yīng)比較

表5　　　各組新生兒72h后NBNA測(cè)定及

I組訴嗜睡10例，嘔吐和呼吸抑制各1例，E組和R組無(wú)嘔吐、嗜睡、呼吸抑制病例。表明芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組能引起嘔吐，嗜睡，甚至呼吸抑制。

2.5各組新生兒72h后NBNA測(cè)定及Apgar評(píng)分比較

各組NBNA測(cè)定無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。所有新生兒Apgar評(píng)分均在9分以上。見(jiàn)表5。

3討論

所有阿片類(lèi)藥物均進(jìn)入乳汁通過(guò)哺乳進(jìn)入新生兒體內(nèi)，都有可能引起新生兒鎮(zhèn)靜和阿片類(lèi)藥物相關(guān)副作用。芬太尼極少向乳汁轉(zhuǎn)移， 半衰期很短且很快再分布，被認(rèn)為可用于哺乳，且是母乳喂養(yǎng)情況下首選的靜脈阿片類(lèi)藥物。絕大多數(shù)產(chǎn)婦術(shù)后48h后才有母乳，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，而靜脈鎮(zhèn)痛泵通長(zhǎng)只維持30h，還有18h芬太尼足以在產(chǎn)婦體內(nèi)代謝完。且產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時(shí)羊水流出，加上易出汗，抬病人時(shí)不小心，同時(shí)產(chǎn)婦翻身，下地活動(dòng)，都易導(dǎo)致硬膜外導(dǎo)管易于脫出，導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛，同時(shí)易增加硬膜外感染的風(fēng)險(xiǎn)。芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛可緩解或消除手術(shù)后切口疼痛，減輕產(chǎn)婦的害怕和煩躁情緒，有利于母親早日下地活動(dòng)，不影響腸功能恢復(fù)[4]。同時(shí)芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛引起嘔吐，及時(shí)應(yīng)用止吐藥效果好。本研究中1例產(chǎn)婦因?yàn)榻箲]而肌注異丙嗪25mg引起呼吸抑制。隨著獨(dú)生子女的增多，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求越高，在硬膜外鎮(zhèn)痛失敗或禁用硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，可考慮應(yīng)用芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，同時(shí)在應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)慎用鎮(zhèn)靜藥，以免引起呼吸抑制。

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[編輯]方多

[中圖分類(lèi)號(hào)]R614.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2016)12-0034-03

[作者簡(jiǎn)介]楊華(1974-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉工作，477812401@qq.com。

[收稿日期]2015-09-29

[引著格式]楊華，李煒，黃鸝鳴，等.芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒的影響[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2016，13(12)：34～36.