黎承南　張偉宏　尹保和

摘要：目的 探討內(nèi)窺鏡后路下腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的有效性。方法 選擇我院自2011年5月～2015年6月收治的37例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，全部患者均給予內(nèi)窺鏡后路下腰椎間盤切除術(shù)治療。結(jié)果 全部患者手術(shù)均順利完成，平均時長（98.7±10.4）min；術(shù)中平均出血量（21.7±8.7）ml。全部患者術(shù)后當(dāng)日即可下床活動，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。給予VAS評分發(fā)現(xiàn)，患者治療后1d與治療后3個月VAS評分較治療前比較，有明顯改善（P<0.05），根據(jù)MacNab評分評價標(biāo)準(zhǔn)，本組患者治療后優(yōu)19例，良11例，可5例，差2例，優(yōu)良率94.6%。結(jié)論 內(nèi)窺鏡后路下腰椎間盤切除術(shù)治療椎間盤突出癥療效確切，患者損傷小、恢復(fù)快，是有效的治療椎間盤突出癥的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：內(nèi)窺鏡；腰椎間盤切除術(shù)；腰椎間盤突出癥；骨科臨床

Observation on the Effect of Posterior Lumbar Intervertebral Disc Resection in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

LI Cheng-nan，ZHANG Hong-wei，YIN Bao-he

（Department of Orthopedics，Hezhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hezhou 542899， Guangxi，China）

Abstract：Objective To investigate the effectiveness of the treatment of lumbar disc herniation in the treatment of lumbar disc herniation. Methods the clinical data of 37 patients with lumbar disc herniation from June 2015 to May 2011 were selected， and all patients were treated with endoscopic posterior approach. Results All patients were successfully completed， the average length of time （98.7 ±10.4） min； the average bleeding volume （21.7 ±8.7） ml. All patients could get out of bed at the same day， and there were no serious complications after operation. The VAS score was found to be significantly improved （P<0.05） after treatment with VAS and 3 months after treatment， according to MacNab score， 19 cases were excellent， 11 cases were good， 5 cases were poor， the good rate was 94.6%. Conclusion The treatment of lumbar disc herniation in the treatment of lumbar disc herniation is effective， and the patients with small trauma and fast recovery are effective.

Key words：Endoscopic posterior approach lumbar disc resection； Lumbar disc herniation； Department of orthopedics clinical

臨床研究指出，90%的椎間盤疾病發(fā)生于L3～S1節(jié)段，其常會引起患者發(fā)生腰背痛、坐骨神經(jīng)痛、肢體麻木等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，椎間盤髓核摘除術(shù)及神經(jīng)根通道清理術(shù)是治療L3～S1節(jié)段常用且有效的方法。近幾年，微創(chuàng)手術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，采用內(nèi)窺鏡監(jiān)控下行椎間盤切除術(shù)也受到臨床的廣泛應(yīng)用[1]。本組研究，通過采用內(nèi)窺鏡后路下腰椎間盤切除術(shù)對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，觀察其臨床療效及優(yōu)勢，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選擇自2011年5月～2015年3月在我院骨科治療的37例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，患者中男21例，女16例；患者年齡25～70歲，平均年齡為（43.5±8.7）歲；患者中，L4/L5節(jié)段發(fā)生椎間盤突出的19例，L5/S1節(jié)段發(fā)生椎間盤突出的18例。

1.2納入病例標(biāo)準(zhǔn) 患者為中年人，病史長，病痛已影響其生活與工作；全部患者病史均3～6個月左右，給予保守治療無效，或有效后病情仍反復(fù)發(fā)作，疼痛嚴(yán)重；患者首次發(fā)作時疼痛劇烈，尤其表現(xiàn)為下肢癥狀劇烈，患者處于屈髖屈膝側(cè)臥位，嚴(yán)重的患者為跪位；患者檢查可見單根神經(jīng)根麻痹，馬尾神經(jīng)受壓；患者病情不典型，但經(jīng)影像學(xué)檢查史見神經(jīng)、硬膜囊均受到嚴(yán)重壓迫。

1.3排除病例標(biāo)準(zhǔn) 椎間盤后緣鈣化患者；腰椎骨滑脫或不穩(wěn)患者。

1.4方法 全部患者均給予內(nèi)窺鏡后路下腰椎間盤切除術(shù)治療，患者對本組治療均具有知情權(quán)，且簽署知情同意書。給予全面的術(shù)前檢查，包括X線片、腰椎正側(cè)位等檢查，確認(rèn)腰椎是否出現(xiàn)側(cè)凹、滑脫、不穩(wěn)等情況。予腰椎CT及MRI檢查確認(rèn)病變部位、程度、類型等情況，制定手術(shù)方案。術(shù)后告知患者手術(shù)配合情況，取得患者配合。給予患者術(shù)前準(zhǔn)備工作，協(xié)助擺好體位。采用骨盆固定器將患者按90°標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位固定，局麻。C臂X線機(jī)正位透視下，確認(rèn)穿刺部位。確認(rèn)后，C臂X線機(jī)透視下注入麻藥，進(jìn)針后改用22G穿刺針，使針直接刺入椎間隙或脫垂的椎間盤組織內(nèi)，給予造影，觀察并確認(rèn)椎間隙，亞甲藍(lán)染色處理。取出穿刺針，換為18g針內(nèi)芯插入導(dǎo)絲，將針拔出來，以導(dǎo)絲為中心，作一長橫行切口。沿導(dǎo)絲，依次插入擴(kuò)張管，制作組織通道，后退出擴(kuò)張管。順導(dǎo)絲將Tom針放入其中，確定其針對于棘突連線旁I區(qū)位置。保留導(dǎo)絲，先用骨鉆，再換粗導(dǎo)絲，然后采用不同型號骨鉆將上關(guān)節(jié)突磨除，經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎體后上緣，或靶向位置，套入工作套管，連接內(nèi)窺鏡。于內(nèi)窺鏡下使用髓核鉗摘除髓核組織，將粘連組織松解，擴(kuò)大椎間孔、神經(jīng)根通道、椎管、側(cè)隱窩等部位通道，給予低溫雙極射頻刀頭進(jìn)行消融，同時修復(fù)纖維環(huán)破口，患者術(shù)后給予腰圍外固定，常規(guī)處理，包括藥物治療、適當(dāng)性抗感染治療等。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

1.5.1全部患者均給予疼痛視覺模擬評分（VAS評分）對患者治療前后疼痛感進(jìn)行觀察，觀察部位包括腰腿部位及下肢。VAS評分取一個長10cm的標(biāo)尺，由無痛到極痛標(biāo)注為0～10cm對應(yīng)0～10分，0分為無痛，無疼痛感；1～3分：輕度疼痛，但不影響生活與工作；4～6分為中度疼痛，影響工作，但不影響生活：7～10分：重并疼痛，影響工作及生活。

1.5.2采用MacNab評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，療效分為優(yōu)、良、可、差四級。優(yōu)：患者臨床癥狀及體征經(jīng)治療后完全消失，可恢復(fù)正常工作與生活；良：患者經(jīng)治療后臨床癥狀及體征大部分消失，但勞累后仍偶有腰痛或下肢痛感，但可恢復(fù)正常工作與生活；可：患者經(jīng)治療后臨床癥狀及體征得到明顯改善，但仍有輕度腰痛或下肢不適感，需減輕工作與活動量；差：患者經(jīng)治療后癥狀及體征無改善，無法從事正常工作及進(jìn)行正常生活。優(yōu)良例數(shù)=優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù)，優(yōu)良率=優(yōu)良例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用F檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P<0.05具有明顯差異。

2 結(jié)果

全部患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間50～130min，平均時長（98.7±10.4）min；術(shù)中出血量為10～30ml，平均出血量（21.7±8.7）ml。全部患者術(shù)后當(dāng)日即可下床活動，2d后出院。僅1例出現(xiàn)神經(jīng)根粘連嚴(yán)重問題，給予松解減壓處理，因此對患者的神經(jīng)根造成一定干擾，術(shù)后有疼痛感，給予對癥處理后，患者癥狀得到明顯改善。本組患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。給予VAS評分發(fā)現(xiàn)，患者治療后1d與治療后3個月VAS評分較治療前比較，有明顯改善（P<0.05），見表1。根據(jù)MacNab評分標(biāo)準(zhǔn)，本組患者治療后優(yōu)19例，良11例，可5例，差2例，優(yōu)良率94.6%。

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科臨床較為常見且多發(fā)的疾病，也是導(dǎo)致患者腰椎及下肢疼痛的重要病因。腰椎間盤突出癥是由于各種因素導(dǎo)致的退變或損傷纖維環(huán)破裂，髓核組織由纖維環(huán)薄弱或破裂處突出，壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致局部炎癥的發(fā)生。機(jī)械性及化學(xué)性刺激作用引起腰痛及放射性下肢痛，同時，纖維環(huán)本身的損傷也是引起腰間盤源性腰痛的主要原因[4]。

腰椎間盤突出癥部分可采用物理、藥物等保守治療方法治療，但手術(shù)仍是根除患者病痛的主要方法。1934年，Mzxter和Barr首先證實(shí)和治愈腰椎間盤突出引起的坐骨神經(jīng)痛，開創(chuàng)了椎間盤時代，從此手術(shù)治療成為腰椎間盤突出癥治療的重要方法。傳統(tǒng)多采用開放后路椎間盤髓核摘除術(shù)治療，其手術(shù)方式包括全椎板切除、半椎板切除、椎板開窗等，這些式術(shù)均需要切開皮膚、棘上或棘間韌帶，剝離椎旁肌肉，暴露椎板，切除全椎板或部分椎板，從而摘除突出的髓核，松解神經(jīng)根，減小壓迫。但是，由于這些術(shù)式切口均較大，切除時對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)影響較大，易導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)、長期腰痛痛等問題，還易引發(fā)感染等并發(fā)癥，對患者的機(jī)體傷害較大[5]。

近幾年，微創(chuàng)手術(shù)受到臨床的廣泛關(guān)注，并在外科手術(shù)治療上取得了較高的進(jìn)展。內(nèi)鏡下開展的腰椎微創(chuàng)手術(shù)主要有腹腔鏡輔助下經(jīng)腹腔及腹膜后路腰椎間盤切除術(shù)、腰椎骨折前路減壓融合術(shù)、體腰椎間盤置換術(shù)、腰椎板切除減壓術(shù)、腰椎骨折前路減壓融合術(shù)、經(jīng)椎間盤鏡腰椎間盤切除術(shù)等治療。其中，內(nèi)窺鏡后路下腰椎間盤切除術(shù)就是近年出現(xiàn)的脊柱微創(chuàng)術(shù)式之一，其結(jié)合了傳統(tǒng)后路椎板間開窗技術(shù)與內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)擴(kuò)張管道來完成手術(shù)入路，同時利用攝錄像技術(shù)，放大操作視野，使術(shù)者準(zhǔn)確并清楚辨認(rèn)硬脊膜囊、神經(jīng)根及椎管內(nèi)血管叢，并加以保護(hù)，同時提高手術(shù)的準(zhǔn)備性，極大限度保留脊柱后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性，降低瘢痕粘連、腰椎不穩(wěn)等情況的發(fā)生。尤其是近幾年，內(nèi)窺鏡后路下腰椎間盤切除術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用與發(fā)展，使其適應(yīng)癥越來越廣泛。臨床研究[6]指出，采用內(nèi)窺鏡后路下腰椎間盤切除術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)具有近似的療效，但其切口更小、患者疼痛少、恢復(fù)快，使其較傳統(tǒng)手術(shù)治療更具有優(yōu)勢。

本組研究中，通過采用內(nèi)窺鏡后路下腰椎間盤切除術(shù)對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，觀察發(fā)現(xiàn)，治療后患者疼痛感明顯減輕，多數(shù)患者疼痛感不影響工作與生活。手術(shù)時間短、術(shù)中出血量小，對患者機(jī)體損傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，本組研究中的患者均術(shù)后當(dāng)天即下床活動，一般2d后出院。僅1例患者神經(jīng)嚴(yán)重粘連，給予對癥處理后，得到有效緩解，除此之外，其余患者均未見嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)安全性較高，根據(jù)MacNab評分標(biāo)準(zhǔn)，本組患者治療優(yōu)良率高，與文獻(xiàn)[7]基本一致。

由此可見，內(nèi)窺鏡后路下腰椎間盤切除術(shù)治療椎間盤突出癥療效確切，患者損傷小、恢復(fù)快，是有效的治療椎間盤突出癥的手術(shù)方法。

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