霍樂(lè)樂(lè) 陳磊 高文香

【摘 要】 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膝骨關(guān)節(jié)炎多采用口服非甾體抗炎藥和人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，療法較為單一，副作用及創(chuàng)傷較大。相比之下，中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，已形成以中藥治療為主，針灸、推拿、針刀、理療等多種療法相結(jié)合的治療體系。筆者通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)大量文獻(xiàn)資料，對(duì)近十年來(lái)中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)狀做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；中醫(yī)藥治療；綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床上常見的由多種病因引起的慢性關(guān)節(jié)疾病。本病以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形為主要癥狀。KOA的病因尚未完全闡明，普遍認(rèn)為是機(jī)械性和生物性因素的共同作用，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨軟化、磨損、潰瘍、缺失、軟骨下骨硬化、軟骨下骨囊性變、骨贅形成。目前，針對(duì)KOA的各種治療方法雖可改善癥狀，但沒(méi)有一種方法能阻止本病的發(fā)展。就當(dāng)前醫(yī)療水平而言，主要以對(duì)癥治療緩解疼痛為主，因此，尋找一種經(jīng)濟(jì)有效的治療方法，成為骨科界的共識(shí)。中醫(yī)藥在治療KOA方面迎合了這一共識(shí)，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)就近十年國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥治療KOA的現(xiàn)狀綜述如下。

1 中藥療法

1.1 中藥內(nèi)服 KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。關(guān)于痹證的論述，最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·痹論》指出：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。”《張氏醫(yī)通》指出：“膝為筋之府，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕襲之?！笨v觀歷代醫(yī)家關(guān)于痹證的論述，大致認(rèn)為本病的發(fā)生與年老肝腎虧虛及外感風(fēng)寒濕邪等因素有關(guān)，主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、本痿標(biāo)痹。赫軍等[1]認(rèn)為，本病病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，其中肝腎虧虛為本，痰瘀互阻、濕熱下注為標(biāo)，以補(bǔ)益肝腎、化痰降濁、清熱利濕、開瘀蠲痹為治療大法，運(yùn)用柳豆葉合四妙湯加味內(nèi)服治療KOA患者30例，結(jié)果總有效率達(dá)96.7%。齊立卿等[2]強(qiáng)調(diào)其發(fā)病以虛為主，以補(bǔ)益肝腎、培元固本、生津榮骨立法，用扶元榮骨湯治療KOA患者64例，治愈48例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效5例，總有效率為92.19%，并且具有較好的遠(yuǎn)期效果。田濤濤等[3]采用羌?xì)w膝舒丸治療中期寒凝血瘀型KOA，具有較好的療效。中藥內(nèi)服通過(guò)全身用藥，整體調(diào)理，毒副作用小，遠(yuǎn)期效果好，在KOA的療法中居于重要地位。中藥內(nèi)服貴在辨證論治、整體把握，除外嚴(yán)重肝腎功能不全、藥物過(guò)敏、嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾患者，幾乎可應(yīng)用于各型KOA。中藥內(nèi)服起效較慢，需較長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持用藥方見成效，因此應(yīng)定期檢測(cè)肝腎功能，確保用藥安全。

1.2 中藥熏洗 《內(nèi)經(jīng)》有云：“其有邪者，漬形以為汗。”中藥熏洗療法巧妙運(yùn)用這一原理，以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，根據(jù)患者的癥狀、舌脈進(jìn)行辨證組方，利用藥物煮沸后產(chǎn)生的蒸汽熏蒸皮膚，達(dá)到開泄腠理、漬形為汗、驅(qū)邪外出的目的。現(xiàn)代研究表明，由于蒸汽對(duì)肌膚的溫?zé)嶙饔?，使皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液及淋巴液循環(huán)，改善滑膜血運(yùn)，消除滑膜炎癥及瘀血腫脹，阻斷了KOA的病變過(guò)程[4-5]。劉柳芳[6]以中藥熏洗（當(dāng)歸、威靈仙、紅花等）治療KOA患者60例，總有效率達(dá)98%。王鋼等[7]通過(guò)探索健步通絡(luò)熏蒸液（透骨草、伸筋草、杜仲等）防治KOA的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)健步通絡(luò)熏蒸液可以抑制各種細(xì)胞活性因子的滲出，從而減輕細(xì)胞因子對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損害，改善軟骨基質(zhì)代謝，促進(jìn)軟骨修復(fù)。郝巍[8]以行氣活血立法，運(yùn)用祛瘀通絡(luò)方煎濃液，熏洗、浸泡膝關(guān)節(jié)及小腿足部，連續(xù)4周，取得了良好療效。中藥熏洗集藥療、熱療、中藥離子滲透等多種功能于一體，能明顯改善KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀，受到多數(shù)醫(yī)家的推崇和運(yùn)用。值得注意的是，皮膚過(guò)敏、高血壓、心腦血管疾病、局部軟組織破潰、經(jīng)期患者不宜采用熏洗療法。

1.3 中藥離子導(dǎo)入 中藥離子導(dǎo)入療法主要作用機(jī)制是通過(guò)直流電使中藥離子直達(dá)病所，促進(jìn)血液及淋巴液循環(huán)，改善微循環(huán)，從而加快炎癥產(chǎn)物代謝，達(dá)到消腫止痛的作用。陳海鵬等[9]運(yùn)用膝痛消中頻溫?zé)犭x子導(dǎo)入法治療輕、中度KOA患者60例，總有效率為95%。叢鐵民[10]以自擬方（當(dāng)歸、赤芍、威靈仙、淫羊藿、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、桂枝、紅花等）煎熬濾液，借助直流電離子導(dǎo)入法，治療風(fēng)寒濕痹型KOA患者66例，取得了良好療效。中藥離子導(dǎo)入法具有藥療、熱療、穴位刺激等多重功效，作用迅速，安全性高，較易為KOA患者所接受。

2 針灸療法

針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血、扶正祛邪等作用。針灸治療KOA多以膝關(guān)節(jié)的局部取穴為主，較常用的腧穴為膝眼、足三里、陽(yáng)陵泉、血海等，辨證用穴常有陰陵泉、三陰交、腎俞、關(guān)元等[11]。顧煜等[12]將60例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組取內(nèi)膝眼、外膝眼、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里，治療組比對(duì)照組多取用委中穴，結(jié)果表明，2組患者均有較好療效。楊志琴等[13]采用足三里穴隔姜灸配合電針治療KOA患者34例，結(jié)果總有效率為94.12%，表明此法能有效改善KOA患者的臨床癥狀。李瑛等[14]根據(jù)“天人合一”“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”等中醫(yī)理論，采用“冬病夏治”的方法，在每年三伏天對(duì)78例KOA患者進(jìn)行溫針灸治療（以內(nèi)外膝眼為主穴，辨證加穴，透刺法進(jìn)針），結(jié)果治愈13例，好轉(zhuǎn)56例，無(wú)效5例，總有效率為88.46%。針灸療法是一種侵入性治療，在臨床中經(jīng)針灸治療后關(guān)節(jié)感染而轉(zhuǎn)診求治的患者屢見不鮮，因此無(wú)論如何強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作都不為過(guò)。同時(shí)，針刺偶有出現(xiàn)暈針的現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即起針，及時(shí)處理。

3 針刀療法

針刀通過(guò)縱行切割法及通透剝離法部分松解病變關(guān)節(jié)周圍的退變筋膜組織、韌帶組織、纖維組織，解除粘連及瘢痕組織，緩解痙攣，恢復(fù)生物力學(xué)平衡，能夠迅速緩解疼痛，逐漸延緩或改善病情[15]。朱漢章等[16]認(rèn)為，骨質(zhì)增生的病因是力的平衡失調(diào)，依據(jù)《針刀醫(yī)學(xué)原理》相關(guān)章節(jié)治療KOA患者30例，結(jié)果治療后膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分優(yōu)良者達(dá)94.5%，且取得了良好的遠(yuǎn)期療效。袁高明等[17]采用“三步針刀法”解除腰部、臀部肌張力，松解膝關(guān)節(jié)周圍病灶部位軟組織粘連，治療KOA患者68例，結(jié)果總有效率為97.06%。針刀療法以其創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便易行、療效可靠的優(yōu)點(diǎn)，在KOA的治療中被廣泛應(yīng)用；但目前還缺少相關(guān)基礎(chǔ)性研究，也尚無(wú)統(tǒng)一的針刀診療操作規(guī)范，還有待進(jìn)一步完善。針刀雖屬微創(chuàng)，但仍然是一種侵入性療法，因此術(shù)前一定要嚴(yán)格消毒，盡量不要進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，防止損傷軟骨，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。針刀療法的禁忌證主要有發(fā)熱、凝血功能障礙、關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤，以及嚴(yán)重心腦血管疾病和肝腎功能不全。

4 推拿療法

推拿手法具有解除痙攣、放松肌肉、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、協(xié)調(diào)軟組織平衡、改善膝關(guān)節(jié)血供等功效。周鵬[18]采用搓膝拿股法、活動(dòng)髕骨法、點(diǎn)穴通筋法、屈膝伸筋法、推揉肌肉法治療KOA患者108例，治療1～2個(gè)療程后，總有效率達(dá)98.1%。李慧英等[19]將216例KOA患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組108例，試驗(yàn)組采用六指六穴點(diǎn)壓及旋轉(zhuǎn)屈伸手法治療，對(duì)照組采用杜寧手法治療，結(jié)果試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度的療效優(yōu)良率分別為82.4%和63.0%，明顯高于對(duì)照組。推拿療法安全無(wú)創(chuàng)，無(wú)明顯應(yīng)用禁忌；但在施術(shù)過(guò)程中要把握適度原則，循序漸進(jìn)。

5 功能鍛煉

由于KOA患者關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉容易出現(xiàn)廢用性萎縮，最終導(dǎo)致患者肌力下降，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。合理的功能鍛煉可以促進(jìn)全身和局部氣血的運(yùn)行，使各種病理產(chǎn)物較快地吸收排出，從而緩解關(guān)節(jié)疼痛腫脹，恢復(fù)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能，增強(qiáng)腿部肌肉的力量，重塑膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織平衡。黃嵐峰等[20]采用股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉治療KOA患者128例，結(jié)果表明，系統(tǒng)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，能有效緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。劉福英等[21]運(yùn)用股四頭肌等長(zhǎng)、等張收縮練習(xí)治療KOA患者30例，結(jié)果表明，此法能有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。功能鍛煉雖屬輔助性治療，卻幾乎貫穿于KOA治療的始終，其重要性不容忽視，關(guān)鍵是要持之以恒。

6 中醫(yī)藥綜合療法

KOA往往纏綿難愈，且易復(fù)發(fā)，中醫(yī)藥綜合療法集各種療法的優(yōu)勢(shì)于一體，以期較大幅度地提高療效、改善患者的生活質(zhì)量，近年來(lái)為多數(shù)醫(yī)家所采用。王建武等[22]采用中藥熱敷、手法松解、功能鍛煉、口服骨刺丸四聯(lián)療法治療KOA，取得了良好療效。周文揚(yáng)等[23]聯(lián)合運(yùn)用牽引、運(yùn)動(dòng)療法、痛點(diǎn)注射、中藥熏洗、口服藥物及骨穿刺減壓治療進(jìn)展期KOA，可有效緩解KOA患者的臨床癥狀，改善患者的關(guān)節(jié)功能。李超平[24]利用梅花針聯(lián)合拔罐療法治療KOA患者40例，總有效率為97.5%。郝軍等[25]按照整體辨證分期治療KOA，早期運(yùn)用針刀松解，中期予以中藥熏洗、牽引、矯形鞋墊，后期牽引、推拿按摩，可明顯緩解膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。對(duì)于早、中期KOA患者，筆者的經(jīng)驗(yàn)是采用口服河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院院內(nèi)制劑（桃仁膝康丸、羌?xì)w膝舒丸）、中藥熏洗（組成：牛膝15 g、大黃6 g、蒼術(shù)15 g、土茯苓20 g、茜草20 g、紅花10 g、桂枝9 g、川芎15 g、伸筋草15 g）、下肢皮牽引、股四頭肌功能鍛煉等綜合治療，往往能收到很好的療效。

7 小 結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥治療KOA具有簡(jiǎn)便廉效、方法多樣、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)。除上述療法外，尚有中藥溻漬、冷療、蠟療、牽引、磁熱療法等，每一種療法都有自身的優(yōu)勢(shì)和不足，中醫(yī)藥綜合療法已成為治療KOA的主流方法。大量臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥對(duì)于早、中期KOA患者的療效確切，能夠較好地緩解膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能。而對(duì)于晚期膝關(guān)節(jié)畸形明顯的KOA患者來(lái)說(shuō)，試圖通過(guò)中醫(yī)藥治療顯然不可取，手術(shù)治療仍然是首選。不可否認(rèn)的是，中醫(yī)藥治療KOA也存在臨床診療的規(guī)范化和基礎(chǔ)研究薄弱等問(wèn)題，中醫(yī)藥治療KOA深層次的作用機(jī)制尚不明了，有待進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)基礎(chǔ)研究。希望在不久的將來(lái)，能找到改變KOA自然病程的治療方法，以增強(qiáng)緩解疼痛和改善功能的能力。

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收稿日期：2015-11-18；修回日期：2016-01-06