劉紅娟 王軍輝

【摘 要】目的：探討32P磷酸鉻膠體治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎安全有效的護(hù)理方法及作用。方法：對(duì)56例行32P治療的膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者給予情志護(hù)理、放射性核素運(yùn)用防護(hù)、冷療護(hù)理、疼痛及體位護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)和功能鍛煉等綜合護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：56例患者在住院期間無不良反應(yīng)發(fā)生，半年后進(jìn)行復(fù)查：根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)35例，良19例，可2例，差0例；根據(jù)數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表評(píng)分，

0分42例，1分13例，2分1例。結(jié)論：實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)手段能有效提高膝關(guān)節(jié)滑囊膜炎的療效，降低不良事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)滑膜炎；32P磷酸鉻膠體；護(hù)理

各種原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)滑膜的炎癥、充血、滲出統(tǒng)稱為滑膜炎[1]。常見的有創(chuàng)傷性滑膜炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎和單純性滑膜炎[2]。滑膜炎為滑膜受到刺激產(chǎn)生炎癥的簡(jiǎn)稱，是造成分泌液失調(diào)形成積液的一種關(guān)節(jié)病變。膝關(guān)節(jié)是全身中滑膜最多的關(guān)節(jié)，故滑膜炎以膝為多見。膝關(guān)節(jié)滑膜炎臨床表現(xiàn)為膝部局限性腫脹、疼痛；膝關(guān)節(jié)屈曲受限，下蹲困難，嚴(yán)重積液時(shí)膝關(guān)節(jié)僅能處于微屈曲位；局部皮溫稍高，可伴或不伴全身中毒癥狀；膝關(guān)節(jié)腫脹，出現(xiàn)與滑囊解剖位置一致的壓痛及波動(dòng)性腫脹；關(guān)節(jié)臨近肌肉萎縮。MRI或膝關(guān)節(jié)穿刺檢查可確診。因此，有效地治療和護(hù)理膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有很重要的作用。以往多采用保守或手術(shù)方法治療，傳統(tǒng)保守治療滑膜炎不易徹底根治，容易復(fù)發(fā)；外科手術(shù)治療復(fù)發(fā)率較高，且切除后的關(guān)節(jié)滑膜不均勻易影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。而運(yùn)用32P治療，是放射性滑膜切除術(shù)（RS），可使核素均勻分布在關(guān)節(jié)腔壁表面，進(jìn)行均勻照射，治愈率較高，不易復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)滑膜切除均勻，對(duì)關(guān)節(jié)功能幾乎無明顯影響[3]，且費(fèi)用低。本文收集2013年6月至2015年9月在本院采用32P治療的膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者56例，配合一系列綜合護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組56例，男24例，女32例；年齡20～65歲，平均47.1歲；病程3～6個(gè)月，平均4.3個(gè)月；住院7～10 d；單純性滑膜炎38例，色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎18例。根據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)， > 85分；良，70～84分；可，60～69分；差， ≤ 59分。56例患者中，可13例，差43例。根據(jù)數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（NRS）評(píng)分，56例患者中，5分10例，4分41例，3分5例。

2 方 法

2.1 治療方法 治療前行MRI及紅外線（RG）檢查，根據(jù)MRI顯示的滑膜厚度和積液量確定32P的用量，根據(jù)RG顯示的冷熱區(qū)確定是否用冷療及冷療的溫度。然后行常規(guī)膝關(guān)節(jié)腔穿刺，抽取關(guān)節(jié)腔積液。將計(jì)算好的32P膠體稀釋于2～3 mL生理鹽水中，注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，劑量一般為2～4 mCi。注射后，囑患者活動(dòng)膝關(guān)節(jié)5～10 min，無須臥床，可正?；顒?dòng)，隨其走路就可使藥物均勻分布。

2.2 護(hù)理方法

2.2.1 情志護(hù)理 膝關(guān)節(jié)滑膜炎多急性起病，亦可慢性遷延，患者突然患病或病程長(zhǎng)久不愈，加之關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)受限等，往往心情煩躁、恐懼。此時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者介紹疾病的治療及護(hù)理方法，態(tài)度和藹，言語親切，通俗易懂，使患者了解疾病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況，增加治療的信心。由于大多數(shù)患者對(duì)核素的輻射缺乏了解，治療前均存在對(duì)放射性藥物的恐懼心理，因此應(yīng)向患者講解核素的相關(guān)理論、應(yīng)用及防護(hù)注意事項(xiàng)，消除不良心理因素，以積極的心態(tài)配合治療、護(hù)理工作。

2.2.2 放射性核素的使用防護(hù) 32P磷酸鉻膠體屬惰性物質(zhì)，為綠色的膠體溶液，注入體內(nèi)后不溶解于體液，因而不被吸收，大部分停留在注射部位，使膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨表面的滑膜層受到均勻的照射，一些毛細(xì)血管和毛細(xì)淋巴管萎縮，通透性降低，滲出減少。32P是一種反應(yīng)堆產(chǎn)生的只發(fā)射β射線的放射性核素，其物理半衰期為14.26 d，衰變時(shí)放出的β射線，最大能量為1.709 MeV，平均能量是0.695 MeV，組織內(nèi)最大射程為8.6 mm，平均射程為4 mm[5]。32P可直接抑制炎癥發(fā)展，并改善局部血運(yùn)，促進(jìn)代謝，使病變組織得以修復(fù)和愈合。

操作注意事項(xiàng)：在放射性藥物操作室進(jìn)行注射，操作者戴防護(hù)性手套、眼鏡；雙人核對(duì)患者姓名及ID號(hào)、藥物名稱、標(biāo)記時(shí)間；告知患者和家屬治療的目的，說明藥物具有輻射性，評(píng)估患者病情、耐受及配合情況，指導(dǎo)患者配合放射性防護(hù)；注射時(shí)，與藥物直接接觸距離2～5 cm[6]，會(huì)有高劑量出現(xiàn)，操作者應(yīng)熟練操作技能，盡量縮短接觸時(shí)間；操作時(shí)避免藥物灑落在患者皮膚及衣物上；操作后，注射器、中單及操作者的手套置于廢物衰變桶內(nèi)處理；操作后用表面沾污儀測(cè)量患者輻射量，如有污染應(yīng)及時(shí)處理；患者回病房后應(yīng)用指定的衛(wèi)生間，注意衣物及被褥不被大小便、嘔吐物污染；保持注射部位干燥，定時(shí)測(cè)量注射關(guān)節(jié)的輻射劑量；注射后第1，2，3天測(cè)量患者被褥的輻射劑量，出院當(dāng)天測(cè)量一次，建立專門記錄本，每次測(cè)量后及時(shí)登記，如有污染，及時(shí)送衰變室處理。

2.2.3 冷療護(hù)理 患者入院后給予RG檢查。RG是一種電磁波，波長(zhǎng)0.76～1000 μm[7]。當(dāng)人體某些部位發(fā)生病變時(shí)，同時(shí)也將產(chǎn)生功能和熱能分布的改變，就會(huì)引起相應(yīng)體表溫度的分布變化，它的體表溫度會(huì)升高，有時(shí)體表溫度也可表現(xiàn)為降低趨勢(shì)。借助紅外熱成像技術(shù)可以清晰、準(zhǔn)確、及時(shí)發(fā)現(xiàn)人體由于不同原因而引起的微小體表溫度分布變化，并通過多維熱傳遞數(shù)學(xué)模型計(jì)算機(jī)信息處理，即可得到與其相對(duì)應(yīng)的人體內(nèi)部組織的功能狀態(tài)數(shù)據(jù)。本院使用的紅外線融合系統(tǒng)型號(hào)為SP-9000，如果RG檢查顯示熱區(qū)，可根據(jù)顯示的溫度給予冷療，冷療的溫度可根據(jù)檢查顯示的溫度而定。冷療機(jī)為美國(guó)C2型冷療機(jī)，是一款自動(dòng)調(diào)節(jié)型冷療機(jī)，可根據(jù)治療需要制訂冰袋的溫度。冷療能使神經(jīng)纖維傳遞速度減慢，減少神經(jīng)終板的興奮性，提高痛閾，減輕疼痛，減緩細(xì)胞代謝，降低組織溫度、炎癥反應(yīng)等。

注意事項(xiàng)：冰袋置于膝部?jī)蓚?cè)或上方，30 min更換一次。夏季由于環(huán)境溫度較高，可縮短更換時(shí)間，15 min更換一次。對(duì)于低溫冷療敏感的患者，需在冷療袋和皮膚之間隔一層毛巾，以降低患者的不適；對(duì)于老年患者，要多注意冷療袋的溫度，多觀察冷療部位情況，避免因溫度過低，冷療時(shí)間過長(zhǎng)而造成凍傷?；贾貉h(huán)障礙、局部皮膚知覺障礙者禁用。

2.2.4 疼痛及體位護(hù)理 膝關(guān)節(jié)滑膜炎急性期多腫脹疼痛嚴(yán)重，入院后應(yīng)教會(huì)患者疼痛評(píng)估方法，使患肢疼痛時(shí)能說出分值；給予活血化瘀中藥涂擦患肢；必要時(shí)可使用止痛藥，使用止痛劑前后護(hù)士及時(shí)評(píng)估并記錄；教會(huì)患者減輕疼痛的方法，如轉(zhuǎn)移注意力、聊天、聽音樂等。體位護(hù)理：患肢腫脹嚴(yán)重時(shí)應(yīng)放于抬高位制動(dòng)，保持膝關(guān)節(jié)屈曲5°～15°功能位，以利于靜脈和淋巴回流，減輕腫脹；腫脹減輕時(shí)可下床活動(dòng)，但應(yīng)避免患肢負(fù)重。

2.2.5 飲食調(diào)護(hù) 指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，可進(jìn)食稀飯、面條、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜及水果；忌食生冷辛辣、油膩、煎炸食物。

2.2.6 功能鍛煉 膝關(guān)節(jié)為人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，滑膜炎與膝關(guān)節(jié)負(fù)重活動(dòng)有直接關(guān)系，正確的活動(dòng)不但有利于疾病的恢復(fù)，同時(shí)也可預(yù)防舊病復(fù)發(fā)。鍛煉的原則是要避免引起膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或勞損的運(yùn)動(dòng)，減少膝部負(fù)重及屈伸活動(dòng)。急性期主要配合休息，禁止做過量的運(yùn)動(dòng)。若積液量多，應(yīng)適當(dāng)休息，抬高患肢，床上做膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時(shí)做踝關(guān)節(jié)跖屈背伸活動(dòng)及股四頭肌鍛煉，每日2～3次，每次10～15 min，急性期水腫減輕以后，可以下床適量做單腿直立耐力試驗(yàn)。鞏固期應(yīng)配合下蹲功能鍛煉（可首先扶物或用健肢支撐下蹲）。以上方法應(yīng)循序漸進(jìn)，可逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，不可急于求成。

3 結(jié) 果

56例患者均于半年后行MRI復(fù)查，結(jié)果顯示，積液量基本消失，趨于正常的35例；積液量明顯減少，但較正常相比仍有少量積液的19例；積液量減少不明顯的2例。根據(jù)膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)35例，良19例，可2例，差0例。根據(jù)NRS評(píng)分，0分42例，1分13例，2分1例。

4 討 論

32P磷酸鉻膠體是目前臨床上常用的放射性膠體。核素治療相當(dāng)于滑膜切除術(shù)[8]，不但避免了開放性手術(shù)滑膜切除的出血、感染機(jī)會(huì)增多及恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，而且滑膜切除率高，并可防止滑膜炎對(duì)軟骨及骨質(zhì)的破壞，從而解除患者痛苦，防止殘疾[9]。32P治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，治愈率高，不易復(fù)發(fā)，且關(guān)節(jié)滑膜切除均勻，對(duì)關(guān)節(jié)功能幾乎無明顯影響，費(fèi)用低，是一種痛苦小、療程短、更經(jīng)濟(jì)有效且安全的治療方法[10-11]。但患者多對(duì)核素藥物缺乏了解，往往“談核色變”，會(huì)出現(xiàn)因恐懼不配合治療的情況，因此，有效、安全的護(hù)理方法是非常重要的。在對(duì)上述患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，筆者認(rèn)識(shí)到，通過講解及安全有效的防護(hù)，使患者認(rèn)識(shí)到核素治療的療效，治療期間保持心情舒暢，積極配合治療，在治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎中發(fā)揮著重要作用。在采用32P治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎中加強(qiáng)綜合護(hù)理，及早發(fā)現(xiàn)存在或潛在問題，實(shí)施安全、有效的防護(hù)及護(hù)理措施，能有效提高療效，增加患者滿意度，臨床上值得加以推廣。本研究中未設(shè)立對(duì)照組，護(hù)理措施對(duì)患肢的腫脹、疼痛的減輕，功能鍛煉的效果評(píng)價(jià)等缺乏更有力的證明，在以后的臨床護(hù)理工作中，應(yīng)設(shè)相應(yīng)的對(duì)照組，使護(hù)理研究更客觀嚴(yán)謹(jǐn)。

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收稿日期：2015-11-12；修回日期：2016-01-22