周巧 劉健

【摘 要】 通過查閱近5年來中藥內(nèi)外合治膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻，就中藥內(nèi)服配合外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究進展做一綜述，其中外治法主要包括膏藥外敷、中藥熏洗、針灸或熱熨等。并對此綜合療法提出總結(jié)和展望，為臨床治療提供新思路。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；中醫(yī)藥；內(nèi)外合治；綜述

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種由遺傳、代謝、生物化學(xué)和生物力學(xué)等多種因素之間相互作用誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)軟骨損傷的慢性疾病，通過激活相關(guān)的炎癥反應(yīng)引起軟骨和軟骨下骨破壞以及不同程度的滑膜炎[1]。其患病率隨人口老齡化在不斷增加。其中膝關(guān)節(jié)最常受累[2]，稱膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）。目前，其發(fā)病機制尚未明確，臨床尚缺乏特異性的治療措施[3]。KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。中醫(yī)對其治療歷史悠久，古籍文獻記載頗多，尤其中藥內(nèi)外合治KOA，臨床療效明顯。本文通過查閱近5年中藥內(nèi)外合治KOA的相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)中藥內(nèi)外合治KOA主要集中在以下幾個方面。

1 中藥內(nèi)服和膏劑外敷合治

王桂珍等[4]采用黃芩清熱除痹膠囊（由黃芩、梔子、威靈仙、薏苡仁、桃仁等組成）口服治療濕熱痹阻型KOA患者30例，同時將院內(nèi)制劑芙蓉膏（主要成分為芙蓉葉、冰片、藤黃、薄荷油、天南星）均勻涂敷于患膝，約為1元硬幣厚，并用紗布固定；對照組30例給予美洛昔康口服治療。治療2周后比較2組中醫(yī)證候總積分、疼痛VAS評分、WOMAC指數(shù)、超氧化物歧化酶（SOD）、紅細胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等指標，治療組均明顯優(yōu)于對照組。潘學(xué)啟[5]將熟地黃、菟絲子、杜仲、補骨脂、牛膝、雞血藤、威靈仙、桑寄生、續(xù)斷、忍冬藤等中藥內(nèi)服，配合消腫止痛液（冰片、藤黃、川芎、土茯苓、桑枝、生天南星、紅花、桂枝、澤蘭、蒼術(shù)各20 g，煎濃汁蘸紗布）貼敷患處治療OA患者24例，并與西藥塞來昔布膠囊內(nèi)服對照比較，結(jié)果在降低Lequesne關(guān)節(jié)功能指數(shù)評分、改善總體療效方面，觀察組均優(yōu)于對照組。曾碧映等[6]觀察中藥外敷加內(nèi)服治療KOA的療效，治療組60例給予中藥外敷（組成：當歸、雞血藤、桑寄生、鹿銜草、秦艽、仙鶴草、牛膝、川芎各10 g等）同時配合中藥湯劑口服，對照組給予西藥治療，結(jié)果治療組總有效率為92.9%，而對照組僅為66.0%。范衛(wèi)闖[7]內(nèi)外合治濕熱下注型KOA患者41例，結(jié)果總有效率為92.68%。

2 中藥內(nèi)服與中藥熏洗合治

楊春雷等[8]采用中藥內(nèi)服配合中藥熏洗治療KOA患者，治療組31例予以中藥湯劑內(nèi)服（組成：骨碎補15 g、熟地黃20 g、延胡索10 g、紅花10 g、雞血藤20 g、懷牛膝25 g、續(xù)斷15 g、桑寄生20 g等）配合中藥熏洗（組成：川烏10 g、草烏10 g、威靈仙10 g、海桐皮10 g、伸筋草15 g、透骨草15 g、姜黃10 g、乳香10 g、沒藥10 g、紅花10 g等），對照組給予布洛芬緩釋膠囊口服，結(jié)果治療組總有效率為87.1%，對照組僅為51.6%。李惠玲等[9]采用滋補肝腎活血通絡(luò)中藥內(nèi)服治療KOA患者40例，同時將內(nèi)服方藥渣熱水煎后再熏洗患膝，對照組則用西藥對癥治療，4周后，比較治療前后WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)和OA嚴重程度指數(shù)，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對照組。嚴衛(wèi)平[10]采用壯骨補腎活血湯（自擬方，組成：羌活10 g、威靈仙10 g、獨活10 g、熟地黃12 g、懷山藥10 g、丹參10 g、茯苓10 g、淫羊藿10 g等）治療肝腎陰虛夾瘀型KOA患者76例，并配合外用藥先熏后洗，對照組直接注射玻璃酸鈉，結(jié)果治療組臨床總有效率達96.05%，優(yōu)于對照組。劉彥昱[11]將160例KOA患者隨機分為2組，治療組內(nèi)服補腎健骨湯（組成：熟地黃10 g、杜仲10 g、鹿茸10 g、人參20 g、附子10 g、當歸15 g、山藥15 g、茯苓10 g、澤瀉15 g、赤芍10 g）配合通痹消刺洗劑熏洗（組成：當歸、赤芍、威靈仙、川芎、紅花、伸筋草、透骨草、海桐皮、懷牛膝、續(xù)斷），對照組采用西藥對癥處理，如非甾體抗炎藥等，結(jié)果在關(guān)節(jié)功能改善方面治療組優(yōu)于對照組。

3 中藥和針灸療法

崔鳳海等[12]將90例KOA患者隨機分為治療組和對照組，治療組給予活血通絡(luò)湯口服（組成：蜈蚣2條、黃芪20 g、白芍20 g、炙甘草10 g、桃仁10 g、云茯苓20 g、石斛15 g、當歸10 g、雞血藤15 g、制川烏15 g、川芎10 g），并隨癥加減，配合穴位針刺（主穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、鶴頂、陽陵泉、阿是穴），針灸得氣后留針3 min，將2.5 cm長艾柱套在針柄上點燃再施行溫針灸；對照組只采用溫針灸法。結(jié)果在改善關(guān)節(jié)壓痛、活動痛及膝關(guān)節(jié)功能評分方面，治療組顯著優(yōu)于對照組。孫艷等[13]將120例KOA患者隨機分為3組，中藥組給予自擬增液潤節(jié)湯內(nèi)服，針灸組取外膝眼、陽陵泉、血海、足三里及阿是穴直刺，中藥聯(lián)合針灸組上述兩法兼用。2個療程后，中藥組總有效率為75%，針灸組為72.5%，中藥聯(lián)合針灸組為95%。牛庚宇[14]采用針灸聯(lián)合補腎活血方治療KOA患者40例，針灸主穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、委中、腰陽關(guān)、命門、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、阿是穴。補腎活血方組成：淫羊藿20 g、補骨脂20 g、淮牛膝20 g、雞血藤30 g、桑寄生30 g、阿膠20 g、丹參10 g、當歸10 g、黃芪30 g、山茱萸10 g、熟地黃30 g、甘草9 g、仙鶴草10 g、地龍15 g等，并隨癥加減。對照組給予西藥美洛昔康片口服。

1個療程后，治療組總有效率達92.5%，對照組僅為67.5%。熊云[15]將110例KOA患者隨機分為2組，治療組給予祛風(fēng)除濕通痹湯（老鸛草、羌活、獨活、桑寄生、威靈仙、川牛膝、秦艽等）并配合針灸治療，取常用穴內(nèi)外膝眼、鶴頂、四強、足三里、陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘等，其中鶴頂、足三里、陰陵泉采取溫針灸。對照組僅予以針灸治療，穴位相同。結(jié)果在關(guān)節(jié)疼痛積分、嚴重指數(shù)方面，治療組均優(yōu)于對照組。余洋等[16]觀察加味當歸四逆湯配合溫針灸治療KOA的臨床療效，對照組僅服用塞來昔布膠囊，比較2組VAS評分、WOMAC評分，結(jié)果治療組均優(yōu)于對照組。

4 中藥內(nèi)服加外熨療法

孫麗萍等[17]觀察中藥內(nèi)服配合外熨治療KOA的臨床療效，治療組33例給予中藥湯劑口服（組成：骨碎補10 g、獨活10 g、熟地黃10 g、杜仲10 g、續(xù)斷10 g、牛膝10 g、羌活15 g等），配合藥熨（組成：羌活10 g、制川烏15 g、炙麻黃5 g、干姜5 g、土鱉蟲5 g、紅花10 g、威靈仙10 g、赤芍10 g、當歸10 g、透骨草15 g、桃仁5 g、天花粉10 g等），方法為將煎煮后的藥渣裝入藥袋同藥液一起放入蒸鍋加熱，暴露患處，并放置一次性高分子墊單，將藥袋放在治療部位，墊單包裹藥袋保暖固定；對照組僅單純給予中藥口服。比較2組治療前后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等癥狀，結(jié)果治療組均優(yōu)于對照組。李振榮等[18]運用獨活寄生湯加減治療KOA患者36例，再將上藥2次煎汁內(nèi)服后的藥渣裝入紗布袋內(nèi)，加水加熱后將藥袋放置于患處進行熱熨；而對照組僅用獨活寄生湯加減內(nèi)服。結(jié)果治療組總有效率為94.5%，對照組為87.5%。

5 綜合療法

鎮(zhèn)蘭芳等[19]運用自擬中藥方（組成：當歸15 g、雞血藤10 g、桑枝30 g、金毛狗脊10 g、忍冬藤30 g、懷牛膝15 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、延胡索10 g等），并隨癥加減，同時將煎煮后的藥渣再次加熱水對患處進行熏洗和熱敷綜合治療KOA患者56例；對照組予以扶他林片口服。結(jié)果在不良反應(yīng)、疼痛緩解程度、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度方面，治療組均優(yōu)于對照組。柳海平等[20]運用骨痹痛消方內(nèi)服（組成：獨活12 g、當歸15 g、威靈仙12 g、川芎15 g、牛膝10 g、熟地黃15 g、杜仲12 g、桑寄生12 g等），同時自擬關(guān)節(jié)熏洗方（組成：伸筋草15 g、透骨草15 g、威靈仙15 g、獨活10 g、防風(fēng)10 g、乳香10 g、沒藥10 g、牛膝10 g等）熏洗及外敷患膝，結(jié)果臨床總有效率為92.5%。王照康[21]探討中藥內(nèi)外合治配合手法治療KOA的療效和優(yōu)勢，將64例患者采取通痹止痛湯內(nèi)服（組成：桑寄生、牛膝、當歸、地龍、伸筋草、川芎、透骨草、烏梢蛇、川烏、肉桂等），并將上藥藥渣加陳醋250 mL，熬熱用紗布裝好敷于患膝，同時配合手法治療；對照組僅給予西藥對癥處理。結(jié)果觀察組總有效率為85.94%，對照組為70.31%。

6 小 結(jié)

綜上所述，中藥內(nèi)外合治KOA療效比單純中藥內(nèi)服、外治或者單純西藥內(nèi)服療效好。KOA在老年群體中是常見的，以慢性關(guān)節(jié)疼痛為主，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。內(nèi)外合治，則標本兼顧，從內(nèi)通過辨證論治，多服用補益肝腎、祛風(fēng)除濕、祛瘀通絡(luò)之劑，調(diào)節(jié)機體功能治本，從外則起到改善局部血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛癥狀治標。同時兼顧內(nèi)服中藥可能出現(xiàn)的胃腸道不適、口感不佳，避免肝腸循環(huán)，減輕肝損害。中藥內(nèi)外合治則優(yōu)勢互補，療效倍增。

目前，對OA的發(fā)病機制研究有一定的進展。張金山等[22]實驗證明，KOA患者中血清基質(zhì)金屬蛋白酶-3、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制物-1表達失調(diào)參與影響KOA的發(fā)病過程。阮麗萍等[23]實驗研究證明，以IgG為主血清免疫球蛋白介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)以及P13K/Akt-mTOR通路失調(diào)均參與OA軟骨的病變過程。而中藥內(nèi)外合治OA尚缺乏免疫學(xué)及分子生物學(xué)方面的研究，因此缺乏相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)。而且內(nèi)外合治法多集中在結(jié)合熏洗、外敷、針灸，對熱熨、離子導(dǎo)入、推拿等療法研究較少，且臨床樣本量小，療效標準不統(tǒng)一，有待進一步優(yōu)化。因此，還需要在規(guī)范療效標準下，進行大樣本的臨床試驗，研究中藥內(nèi)外合治OA的分子免疫機制，為臨床提供更可靠、更有信服力的實驗證據(jù)，為臨床治療KOA提供新思路。

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收稿日期：2016-01-12；修回日期：2016-03-01