王紅 劉艷華 張潤(rùn)芝 蘭嵐 張梅

【關(guān)鍵詞】脊髓損傷；神經(jīng)源性腸功能障礙；神經(jīng)性膀胱功能障礙；護(hù)理

脊髓損傷是指脊髓某一處受損后導(dǎo)致相應(yīng)的感覺與運(yùn)動(dòng)平面神經(jīng)功能障礙。脊髓損傷后病人面臨5項(xiàng)主要問題：行走能力、大便控制、小便控制、性功能、疼痛[1]。我科自2013年1～2015年12月，對(duì)肺癌咳血病人施行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)出現(xiàn)兩例脊髓損傷，1例脊髓不全損傷，腰4以下部分運(yùn)動(dòng)障礙，排便、排尿障礙；1例脊髓完全損傷，胸4以下感覺運(yùn)動(dòng)障礙，排便、排尿障礙；針對(duì)兩例患者的排尿、排便障礙采取了一些相關(guān)護(hù)理，具體如下：

1膀胱功能康復(fù)的護(hù)理方法

1.1留置尿管 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，留置導(dǎo)尿管并保持通暢，初期持續(xù)引流，3d后定期閉管。會(huì)陰護(hù)理每日二次，定期更換尿袋，鼓勵(lì)病人多飲水、多排尿，通過膀胱自凈有效降低尿路感染[2]。長(zhǎng)期留置尿管易損傷尿道粘膜，降低免疫力，引起尿路感染，不利于膀胱平穩(wěn)的建立[3]。

1.2間歇導(dǎo)尿 目前認(rèn)為間歇導(dǎo)尿比保留導(dǎo)尿感染力的機(jī)會(huì)少，簡(jiǎn)單易行，也可有效預(yù)防感染[4]，因此已成為神經(jīng)源性膀胱功能障礙治療的主要選擇。間歇性導(dǎo)尿時(shí)要控制病人飲水量每日1500～2000ml，24h尿量在2000ml以下[5]，開始時(shí)4-6h導(dǎo)尿一次，以后根據(jù)病人排尿的恢復(fù)情況及排出尿量的多少來逐漸減少導(dǎo)尿次數(shù)，延長(zhǎng)間隔時(shí)間。定期做尿常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)泌尿系感染，及時(shí)采取治療措施。

1.3手法協(xié)助排尿 如果病人自動(dòng)排尿>1次/h，排尿后殘留量<80ml或<膀胱容量20%，可終止無菌間歇性導(dǎo)尿[6]，采取手法協(xié)助排尿。

1.3.1恥骨上區(qū)叩擊法 通過逼尿肌對(duì)牽拉反射的反應(yīng)，經(jīng)脊髓排尿中樞引起逼尿肌收縮，但不伴尿道括約肌同時(shí)收縮，促進(jìn)尿液排出。T12以上損傷的病人采用扣擊“扳機(jī)點(diǎn)”法，即囑病人在每次開始排尿前精神放松并建立排尿意念，爾后屏氣以增加腹壓，同時(shí)叩擊膀胱區(qū)、刺激大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛等，以引起反射性“自主排尿”[6]。

1.3.2 Crede法 T12以下?lián)p傷的病人宜用Crede法壓迫，以增加腹壓及手法按摩擠壓膀胱等[7]。手掌置于膀胱底部，由膀胱底部向后身下擠壓，先輕后重，持續(xù)加壓，深度約為3-4cm。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性膀胱及膀胱高壓病人禁止用手壓法，以避免造成輸尿管反流致感染[8]。

1.4中醫(yī)療法 利用針炙和按摩穴位等方法，可調(diào)理膀胱促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。取腎俞、三陰交等穴位針炙，每天一次，20min/次，10天為1療程，并教會(huì)病人及家屬在排尿前按摩天樞、中極、關(guān)元等穴位。

1.5外部集尿器 對(duì)意識(shí)清、中度到重度尿失禁的男性病人可使用一次性陰套。

2腸道管理的護(hù)理方法

2.1飲食管理 多食粗纖維食物，每日液體入量2.0-2.5L，還可食果汁如：桔子、檸檬、椰子汁等。

2.2殘存功能訓(xùn)練 建立常規(guī)反射是腸道管理的核心，應(yīng)充分利用脊髓損傷后尚存的反射群，如大腸反射、胃大腸反射等來促進(jìn)排便。

2.3排便時(shí)間與姿勢(shì)訓(xùn)練 患者應(yīng)每日排便1次，最多不能超過3天，每日早餐后排便，因?yàn)檫@時(shí)胃結(jié)腸反射最強(qiáng)[9]。也可根據(jù)工作和生活方式來選擇，但必須固定，保持同一時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)活動(dòng)，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練，可建立反射。脊髓損傷水平較低的患者可采取蹲姿或坐位。對(duì)暫時(shí)不能采取蹲或坐姿的患者，可采取平臥、半臥或左側(cè)臥位。

2.4直腸刺激訓(xùn)練 引起肛門括約肌的放松并刺激反射性腸道患者直腸處的腸蠕動(dòng)。戴上手套，一潤(rùn)滑的手指進(jìn)入肛門2-4cm，保持與直腸壁接觸，沿著肛管壁輕輕旋轉(zhuǎn)20～30S，少于1min，第5～10min可重復(fù)刺激一次，最多3次，如3次刺激后仍殘留糞便，應(yīng)采用人工排便。

2.5肛門牽張訓(xùn)練 主要是針對(duì)肛門肌肉痙攣而便秘的患者，方法是用食指或中指戴指套，涂潤(rùn)滑油，緩緩插入肛門，把直腸壁向肛門一側(cè)緩慢持續(xù)地牽拉，可有效緩解肛門內(nèi)外括約肌的痙攣，同時(shí)擴(kuò)大直腸腔，誘發(fā)腸道反射，促進(jìn)排便。

2.6腹部按摩訓(xùn)練 腹部按摩可通過皮膚直腸反射，促進(jìn)感覺反饋傳入和傳出，增強(qiáng)腸道活動(dòng)。按摩時(shí)，半握拳用手指進(jìn)行按摩10min，沿結(jié)腸向直腸方向按摩：右腹部從下往上至臍水平，沿臍水平到左腹部，然后向下按摩。

3小結(jié)

患者脊髓損傷后，排便和排尿障礙是一件令人痛苦的事，通過正確的膀胱和腸道訓(xùn)練，可明顯改善患者的膀胱和腸道功能狀態(tài)，對(duì)病人回歸社會(huì)起到積極作用。因此，有計(jì)劃地訓(xùn)練病人的生活處理能力，盡早建立脊髓損傷病人的排尿和排便模式，病人能成功自主排尿和排便，提高了生存質(zhì)量，減輕了其心理負(fù)擔(dān)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]彭鮮紅.護(hù)理干預(yù)對(duì)脊髓損傷病人膀胱功能障礙轉(zhuǎn)歸的影響[J]海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，14，（5）：736-738.

[2]劉若群，張曉萍，宋春艷，等.頸脊髓損傷病人脊髓恢復(fù)后期泌尿系護(hù)理方法探討[J].中華護(hù)理雜志，2003，38（7）：573-574.

[3]葉任高主編.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民出版社，2001：306.

[4]郭銳主編.康復(fù)護(hù)理技術(shù)[M].北京：高等教育出版社：，2005：132.

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[7]黃雪芳，李慧冰，卓金旋.脊髓損傷病人膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005，1（7）：86.

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[9]Mc Farland SM，Sasser L，Boss BJ，et al.Self care assessment too I for spinal cord injured persons [J].SCI Nurs，1992，9（4）：111～6.