周萍

[摘 要] 近年來，世界各地醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，這個問題已經(jīng)受到各國關(guān)注，要解決好這個問題要從解決醫(yī)療費(fèi)用支付方式入手，不同的醫(yī)療費(fèi)用支付方式所帶來的控費(fèi)效果都是不一樣的。通過比較分析德國、美國、英國不同的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，得出了一些值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)。在我國醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革的過程中，要實(shí)行多種混合支付方式，但是必須是在保證總額預(yù)算的前提下進(jìn)行、實(shí)行預(yù)付制和激勵醫(yī)生機(jī)制的同步進(jìn)行、根據(jù)我國國情逐步推廣DGRs付費(fèi)方式。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療費(fèi)用;支付方式;經(jīng)驗(yàn)借鑒

[中圖分類號] R197[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B

控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的關(guān)鍵在于醫(yī)療費(fèi)用支付方式，同時也是決定我國醫(yī)療改革成功的關(guān)鍵因素，醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革還有利于推進(jìn)建設(shè)健康中國。目前，我國醫(yī)療費(fèi)用支付方式還處于探索階段，而國外一些國家已經(jīng)有了豐富的經(jīng)驗(yàn)，通過對比分析國外典型國家的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，從中得出一些值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

一、醫(yī)療費(fèi)用支付方式的類型

目前，世界各國通行的醫(yī)療費(fèi)用支付方式主要分為下五種類型：

按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目后付費(fèi)方式。該方式指參保人在醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)時自己墊付醫(yī)藥費(fèi)用，憑借繳費(fèi)單據(jù)向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。該種模式的優(yōu)點(diǎn)在于支付方便，易于操作。但是容易造成醫(yī)院誘導(dǎo)需求，過度治療。

按醫(yī)療服務(wù)單元付費(fèi)方式。它是指醫(yī)療保險方與醫(yī)療服務(wù)方預(yù)先協(xié)商規(guī)定每日平均住院費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)或者每次平均門診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)來支付醫(yī)療費(fèi)用的支付方式。這種方式可以有效的控制醫(yī)療費(fèi)用提高工作效率，但是醫(yī)生會誘導(dǎo)輕病患者以擴(kuò)大收入推諉重癥患者以減少成本，所以出現(xiàn)小病大治，大病外推的現(xiàn)象。

按人頭預(yù)付費(fèi)方式。該支付方式是指醫(yī)療保險方先確定人均支付費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)醫(yī)療服務(wù)方所簽約的注冊人頭數(shù)向醫(yī)療服務(wù)方支付費(fèi)用。也就是說醫(yī)療保險方按照預(yù)先簽約的人頭數(shù)支付費(fèi)用，而不是按照實(shí)際看病的人數(shù)付費(fèi)。

所以醫(yī)院會增加注冊人頭數(shù)以擴(kuò)大收入，讓人不得病、少得病、不得大病，對大病患者及時有效轉(zhuǎn)診以降低成本。

按病種預(yù)付費(fèi)方式，全稱為“診斷分類定額預(yù)付制”（diagnosis-related groups，DRGs）。該支付方式根據(jù)國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）將疾病分為不同組別，每組又根據(jù)病種病情輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥進(jìn)行分類，測算不同類別的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)方。這種支付方式使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善服務(wù)態(tài)度，吸引人看病以擴(kuò)大收入;提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，快點(diǎn)治好病人以降低成本。但是按病種付費(fèi)方式對實(shí)施條件的要求極高，需要突破疾病分類和成本測算的技術(shù)性難題，管理成本較高。

按總額預(yù)付費(fèi)方式。該支付方式是指醫(yī)療保險方與醫(yī)療服務(wù)方協(xié)商談判年度預(yù)算總額，保險方根據(jù)年度預(yù)算總額向醫(yī)療服務(wù)方支付醫(yī)療費(fèi)用的支付制度。這種支付方式使醫(yī)療服務(wù)方形成超支自負(fù)和結(jié)余歸己的激勵模式。但是這樣就會造成醫(yī)療服務(wù)方在還沒有達(dá)到預(yù)算總額前誘導(dǎo)患者看病以擴(kuò)大收入在已經(jīng)達(dá)到年度預(yù)算指標(biāo)后推諉病人看病以減少成本的現(xiàn)象。

二、國外典型國家的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

由于政治、經(jīng)濟(jì)、文化等存在著差異，世界各國建立的醫(yī)療保險制度也不相同，各個國家根據(jù)自己的醫(yī)療保險制度而設(shè)計(jì)醫(yī)療保險支付方式，但是每個國家所選擇的支付方式其目的都在于有效的控制醫(yī)療費(fèi)用和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通過比較分析德國、美國、英國這三個國家不同的醫(yī)療保險模式，我國醫(yī)療保險支付方式可以從中獲得值得借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

（一）德國的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

德國是屬于社會醫(yī)療保險模式，醫(yī)療保險是國家立法強(qiáng)制實(shí)施的，并由雇主雇員承擔(dān)一定比例繳納醫(yī)療保險費(fèi)用，我國與該模式極其相似。醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算制。同時，醫(yī)生實(shí)行“積分”付費(fèi)制度，各醫(yī)學(xué)會在總費(fèi)用移交醫(yī)學(xué)會后，按“積分”付費(fèi)給醫(yī)生。按照這樣的方式，每一單項(xiàng)服務(wù)被規(guī)定為若干“分?jǐn)?shù)”，每一“分?jǐn)?shù)”的數(shù)值由某一類醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算和某一協(xié)會的所有醫(yī)生在一年中的“分?jǐn)?shù)”的總和的比值來確定。醫(yī)生如果為了追求“分?jǐn)?shù)”而提供過量的醫(yī)療服務(wù)，等到年終的時候，他們的“分?jǐn)?shù)”就會下降，其“分?jǐn)?shù)”服務(wù)的增加與其收入增加不成正比。

（二）美國的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

美國雖然是以商業(yè)保險為主，但是分別為65歲以上的老年人以及需要照顧的特殊群體提供了專門的Medicare和Medicaid公共醫(yī)療保險，其主要的醫(yī)療保險支付方式還是以預(yù)付費(fèi)方式為主。美國最早在醫(yī)療保健計(jì)劃中，于1983年和1992年分別采取DRGs（Diagnosis-related groups）和RBRVS（Resources-based relative value scale）等支付方法。其中，DRGs是將國際上疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)中所列的疾病診斷名稱分為467組，按照醫(yī)院費(fèi)用相關(guān)資料算出每組疾病的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，將此標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用預(yù)先支付給醫(yī)院，標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用隨物價指數(shù)、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素每年變化調(diào)整;RBRVS是用“按資源投入為基礎(chǔ)的相對價值費(fèi)用率”制訂的價目表預(yù)先支付給醫(yī)生，由此制定醫(yī)師服務(wù)及工資標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)生的服務(wù)收費(fèi)。

（三）英國的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

英國是典型的國家醫(yī)療保險模式。醫(yī)療保險事業(yè)直接由英國政府舉辦，全體英國公民可以享受免費(fèi)或者低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。英國的醫(yī)療服務(wù)體系是分為三個級別，醫(yī)療保險付費(fèi)方式主要分為對初級衛(wèi)生保健全科醫(yī)生進(jìn)行支付和對二級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支付。對于初級衛(wèi)生保健全科醫(yī)生費(fèi)用支付主要是按人頭收費(fèi)方式來進(jìn)行分配，二級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要提供高質(zhì)量的衛(wèi)生保健服務(wù)，多數(shù)是按結(jié)果付費(fèi)、采取按服務(wù)單元付費(fèi)的方式來支付。所以英國醫(yī)生的薪酬主要來源于三個方面：一是采取按人數(shù)付費(fèi)的補(bǔ)償機(jī)制，全科診所的總額預(yù)付費(fèi)用由注冊居民的人數(shù)決定。二是開展一些特色的政府購買服務(wù)項(xiàng)目，如外科手術(shù)、兒童健康、康復(fù)指導(dǎo)等;三是通過QOF（Quality and Outcomes Framework，質(zhì)量與結(jié)果框架）考核后的額外獎勵費(fèi)用。QOF考核獎勵約占全科醫(yī)生平均年收入的20%。

三、不同支付方式之間的比較

（一）德國醫(yī)療費(fèi)用支付方式有效約束供方

如今，醫(yī)生靠掌握著醫(yī)療技術(shù)，控制著醫(yī)療的主動權(quán)，使他們在整個醫(yī)療服務(wù)市場里占據(jù)了主要地位，甚至是達(dá)到了壟斷的地步。疾病的發(fā)生有著不確定性，同時人們在疾病發(fā)生時尋求治療又存在著迫切性。在醫(yī)療服務(wù)市場上由醫(yī)生決定需求，并不是病人決定。通過制定相應(yīng)的機(jī)制和政策，對醫(yī)療服務(wù)方產(chǎn)生一定的影響，可以使衛(wèi)生費(fèi)用得到控制，這樣的效果極為顯著。德國的支付方式與美國的支付方式不同，德國實(shí)行總額預(yù)算和按點(diǎn)付費(fèi)，同時醫(yī)生與病人之間不產(chǎn)生現(xiàn)金流通，注重從供方入手，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，而美國主要采取加強(qiáng)需方約束的支付方式。

（二）美國醫(yī)療費(fèi)用支付方式控制了醫(yī)院總支出同時規(guī)范醫(yī)生的服務(wù)收費(fèi)

在美國，根據(jù)疾病類型預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用，通過醫(yī)院提供的費(fèi)用資料，計(jì)算出每組疾病的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，然后以此標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過這種方式，努力提高醫(yī)療質(zhì)量和減少不必要的開支，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本的降低，控制醫(yī)院的總支出。同時美國根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的支付方式設(shè)置了醫(yī)生的薪酬機(jī)制，這樣避免了醫(yī)療費(fèi)用的支付方式影響醫(yī)生的工作效率，規(guī)范醫(yī)生的服務(wù)收費(fèi)。

（三）英國實(shí)行人頭付費(fèi)制的同時設(shè)置了醫(yī)生的激勵機(jī)制

按人頭進(jìn)行付費(fèi)的支付方式會促使醫(yī)生希望注冊人數(shù)越多越好，看病人數(shù)越少越好，容易造成醫(yī)生推諉病人的現(xiàn)象，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的降低，所以英國設(shè)置了對醫(yī)生的激勵考核機(jī)制，醫(yī)生除了從人頭費(fèi)中獲取薪酬之外還可以通過考核獲得額外的獎勵費(fèi)用，這樣能夠有效的規(guī)避這種付費(fèi)方式的弊端。

四、對我國醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)借鑒

（一）實(shí)行總額控制下的多種混合支付方式

根據(jù)對各個國家的支付方式進(jìn)行比較，單一的支付方式并沒有被大多數(shù)國家采用。大部分國家采用的是多種混合型支付方式，同時把控制總額預(yù)算作為前提。以收定支可以有效的防止醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。所以一定要實(shí)行總額預(yù)算，同時再配以多種混合支付方式，每種支付方式都有其利弊，因此要加以結(jié)合起來。

（二）實(shí)行預(yù)付制的同時要考慮對醫(yī)生的激勵設(shè)置

實(shí)行預(yù)付制的支付方式可以有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，但是其弊端就在于會降低醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，許多醫(yī)生會因?yàn)楣潭ǖ拈_支所以減少相應(yīng)的服務(wù)，我國進(jìn)行醫(yī)療保險支付方式改革可以借鑒英國的醫(yī)生激勵機(jī)制，拿出一部分獎金在考核后的作為附加獎勵，激勵醫(yī)生的工作積極性，讓醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量得到提高。

（三）結(jié)合我國國情建立DRGs

目前很多國家根據(jù)自己的國情推行了按疾病診斷相關(guān)分類付費(fèi)（DRGs），國外實(shí)施DRGs付費(fèi)制度在控制醫(yī)療費(fèi)用的合理增長、規(guī)范臨床診療、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這三個方面效果比較顯著。DRGs付費(fèi)制度值得我國醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式改革探索和研究。但是每個國家引用DRGs都是根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展、技術(shù)水平來制定的，我國應(yīng)在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)同時，要立足我過國情，建立健全一套完備、牢靠、精確的住院患者電子信息系統(tǒng)，規(guī)范臨床診療常規(guī)和明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，做好常見病、治療程序相對穩(wěn)定、治療方法相對一致的疾病分組工作，加快建立我國的DRGs系統(tǒng)。

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[責(zé)任編輯：王鳳娟]