姜茂慶， 牛忠英， 湯楚華， 閆澍， 馬攀

(1. 解放軍第306醫(yī)院口腔中心種植科， 北京 100101； 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院種植科， 北京 100050)

目前，采用種植修復(fù)牙列缺損和牙列缺失已成為常用手段，然而種植體的長期穩(wěn)定與眾多因素有關(guān)。糖尿病作為常見的一種系統(tǒng)性疾病，由于血糖偏高，患者免疫力及自愈力明顯降低，易引起感染等并發(fā)癥，因此糖尿病也是種植牙治療的相對禁忌證[1-2]。有研究表明，有效控制2型糖尿病患者的血糖濃度有利于改善患者的牙周狀況，減少種植體植入術(shù)后感染和并發(fā)癥的出現(xiàn)[3]。因此，本研究的目的主要是探討2型糖尿病患者血糖控制對種植體齦下牙周致病菌的影響。

1 材料與方法

1.1 病例

全部病例均為2012年9月至2016年9月間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科進行種植式固定義齒修復(fù)術(shù)的伴2型糖尿病患者，共106例136顆種植體。排除標準：合并心腦血管疾病、糖尿病腎病以及視網(wǎng)膜病變等慢性疾??；患有其他系統(tǒng)性疾病(除2型糖尿病外)；孕產(chǎn)婦或者哺乳期女性；吸煙者；3個月內(nèi)使用免疫藥物治療者。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有均衡性。2型糖尿病標準：糖化血紅蛋白(HbA1c，%)≥6%，確診時間超過半年，近期血糖濃度無明顯波動，無嚴重糖尿病并發(fā)癥。根據(jù)患者術(shù)前HbA1c值，將106例患者分為兩組：HbA1c<8% 組48例，72顆種植體；HbA1c≥8%組58例，64顆種植體。

1.2 主要試劑、儀器和實驗菌株

齦下菌斑收集自受試者。本研究采用的菌株引物購自Thermofisher公司，引物序列：牙齦卟啉單胞菌(Porphyromonasgingivalis,Pg),5′-TGCAACTTGCCTTACAGAGGG-3′,3′-ACGTTGAACGGAATGTCTC-C-5′；福塞坦氏菌(Tannerellaforsythia,Tf),5′-GATAGGCTTAACACATGCAAGTC-3′，3′-ACTCGTATCG-CCCGTTATTC-5′；齒垢密螺旋體(Treponemadenticola,Td),5′-GACGCAAACGATTAAGTG-3′,3′-GCTACG-CTGCCATATCT-5′；具核梭桿菌(Fusobacteriumnucleatum,Fn)：5′-GCGCGTCTAGGTGGTTAT-3′，3′-TAGTTCCGCTTACCTCTCCAG-5′；中間普氏菌(Prevotellaintermedia,Pi)：5′-CCACATATGGCATCTGACGTG-3′, 3′-TCAATCTGCACGCTACTTGGC- 5′；伴放線共聚菌(Actinobacillusactinomycetemcomitans,Aa),5′-ACGTCATCCCCACCTTCCTC-3′，3′-ATTGGGGTTTAGCCCTGGTG-5′。PCR儀和PCR反應(yīng)試劑盒(Tag DNA聚合酶，10×PCR緩沖液)為日本TaKaRa公司產(chǎn)品。

1.3 檢查者校準和信息采集

參加此次研究各項指標檢測的口腔醫(yī)師共兩名，在實驗前均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并進行一致性檢驗，Kappa值為0.76。由專業(yè)人員記錄患者基本臨床信息，包括年齡、性別、糖尿病史等。

1.4 口腔檢查

采集入選牙位的6個位點(頰舌側(cè)近中、正中和遠中)的齦溝出血指數(shù)(sulcus bleeding index，SBI)、菌斑指數(shù)和牙周探診深度(periodontal depth,PD)。

1.5 齦下菌斑的收集

棉球隔濕選取牙位，去除齦上菌斑，吹干牙面，用不銹鋼取菌環(huán)伸入齦溝底(內(nèi)徑1 mm)收集齦下菌斑，取出后剪下不銹鋼取菌環(huán)，置于生理鹽水中，-80 ℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.6 DNA提取和PCR擴增

從-80 ℃取出菌斑樣品，在漩渦振蕩器上混合均勻，常規(guī)采用酚氯仿抽提法提取6種細菌的DNA，置于-20 ℃冰箱保存。 引物設(shè)計參照文獻[4-6]，并由Thermofisher公司設(shè)計合成。參照TaKaRa試劑盒說明書進行PCR擴增。將上述DNA置于總體積為10 μL的混合液體中，包括2.5 μL DNA(18 ng/μL)、引物和探針等。制作標準曲線，根據(jù)標準曲線，對細菌數(shù)目(CFU/mL)進行統(tǒng)計分析。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用均值±標準差的形式表示，根據(jù)數(shù)據(jù)資料性質(zhì)，采用t檢驗、χ2檢驗、Pearson相關(guān)性分析等統(tǒng)計學(xué)方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

從表1可見，HbA1c<8%組與HbA1c≥8%組年齡間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。HbA1c<8%組HbA1c比例明顯低于HbA1c≥8%組(P<0.05)。HbA1c≥8%組SBI和PD值均明顯高于HbA1c<8%組(P均<0.05)。兩組間菌斑指數(shù)無明顯差異。

HbA1c≥8%組牙周致病菌Tf、Pi和Fn數(shù)量明顯高于HbA1c<8%組(P均<0.05)；而HbA1c<8%組Td數(shù)量更多，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。表3顯示，HbA1c≥8%組種植體牙周致病菌Tf、Pi和Fn的檢出率明顯高于HbA1c<8%組(P均<0.05)。

表1 兩組年齡、HbA1c、菌斑指數(shù)和PD比較

表2 兩組患者牙周致病菌含量比較

表3 兩組患者種植體牙周致病菌檢出率 顆(%)

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，糖尿病患者的血糖控制水平與齦下牙周致病菌的菌群種類有一定的相關(guān)性。Fn與血糖水平存在弱相關(guān)，Pg和Tf與血糖水平呈中度正相關(guān)(P<0.05)，Pi與血糖水平呈弱負相關(guān)(P均<0.05)。

表4 HbA1c與牙周致病菌種類的相關(guān)性分析

3 討論

糖代謝障礙可引起機體的免疫和愈合能力下降，不利于種植體周圍組織愈合，因此糖尿病在以往常被視為種植牙的禁忌證。持續(xù)的高血糖可導(dǎo)致菌群失衡，進而誘發(fā)牙周或口腔疾病，影響種植體的長期穩(wěn)定。菌斑微生物尤其是齦下菌斑，是引起種植體周圍組織炎癥的關(guān)鍵因素。HbA1c可反映2型糖尿病患者近期血糖控制水平，HbA1c控制在6%～8%視為可接受范圍，大于8%視為控制不好[7]。因此本研究將伴2型糖尿病進行種植牙的患者，分為血糖控制理想(HbA1c<8%)和血糖控制不佳(HbA1c≥8%)兩組，HbA1c<8%組SBI和PD值明顯高于HbA1c≥8%組，表明血糖濃度與牙周組織的炎癥程度相關(guān)。

在兩組間年齡、糖尿病史等匹配的情況下，對兩組種植體齦下致病菌的分析結(jié)果顯示，HbA1c≥8%組Pi、Tf、Fn數(shù)量和檢出率較高，與李浩萍[8]的研究結(jié)果一致。Pi是一種非酵解糖的革蘭氏陰性厭氧球桿菌，是研究廣泛且證據(jù)充足的重要牙周致病菌之一，多分離自牙周病患者的病變部位，在健康的齦溝中檢出率極低。Pi是極具侵襲型的菌種，其存在的部位有進一步發(fā)生牙周組織破壞的可能[9-10]。Tf是牙周致病菌中常見的優(yōu)勢菌，可產(chǎn)生大量毒力因子(如蛋白水解酶、脂蛋白、表面BspA蛋白等)，可激發(fā)宿主的免疫炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致牙周組織破壞[11-12]。本組血糖控制不佳組Pi檢出率較高，有可能會加快種植體周圍組織炎癥的發(fā)展進程。Fn是一種牙周致病菌中的厭氧菌，在牙周炎呈進行性進展時數(shù)量快速增加。其致病機制主要是通過產(chǎn)生毒力因子，與其他細菌聚集，結(jié)合宿主的相關(guān)因子，侵襲宿主細胞，產(chǎn)生混合感染。由于Fn能聚集其他可疑致病菌，因此，F(xiàn)n在牙菌斑形成的早期和晚期發(fā)揮橋梁作用[13-14]。在本研究結(jié)果中，F(xiàn)n與血糖水平呈正相關(guān)，血糖控制不理想時，細菌數(shù)量增加，可見控制血糖可減少Fn聚集。此外，關(guān)于Pi與糖尿病患者的血糖水平的關(guān)系仍存在爭議，馬麗等[4]的報道與本研究結(jié)果一致，即Pi與血糖水平呈負相關(guān)。然而也有研究顯示Pi與血糖水平呈正相關(guān)[5]，本研究由于樣本量少，結(jié)果仍需進一步證實。

種植體植入時，種植體表面及種植位點為相對無菌區(qū)，種植體的植入為微生物提供了新的滯留區(qū)。隨著時間的延長，余留天然牙的細菌不斷向種植體區(qū)遷移，直到種植牙局部菌群與整個口腔微生態(tài)環(huán)境達到平衡。本研究中，血糖控制不達標的患者種植體牙周Pi、Fn和Tf檢出率明顯高于血糖控制良好的患者。由此可見，種植體周圍可疑致病菌的種類與口內(nèi)余留牙的牙周致病菌種類存在一定的相關(guān)性，后者是前者的“細菌庫”[15]。

綜上，伴有2 型糖尿病患者的血糖控制水平與種植體齦下牙周致病菌群的種類和數(shù)量有關(guān)。在進行種植體維護時，需嚴格控制血糖，加強口腔衛(wèi)生宣教，必要時可采取種植體袋內(nèi)沖洗、根據(jù)菌斑檢查結(jié)果用藥等措施。同時，應(yīng)做好余留天然牙的口腔護理，以利于種植體周圍組織的健康和菌群生態(tài)的長期穩(wěn)定。

[ 1 ] 呂萬龍. 糖尿病患者種植牙16例臨床觀察[J]. 中國衛(wèi)生標準管理， 2015, 6(28): 63-64.

[ 2 ] Salvi GE, Carollo-Bittel B,Lang NP.Effects of diabetes mellitus on periodontal and peri-implant conditions: update on associations and risks[J]. J Clin Periodontol,2008, 35(8 supple): 398-409.

[ 3 ] 紀張磊，王立剛，許廣杰. 糖尿病患者種植修復(fù)的臨床分析[J]. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志,2016, 3(45): 8913,8916.

[ 4 ] 馬麗，潘亞萍，張建全. 2型糖尿病伴慢性牙周炎患者牙周可疑致病菌的定植研究[J].上海口腔醫(yī)學(xué), 2010, 19(6): 611-615.

[ 5 ] Miranda TS, Feres M, Retamal-Valdés B,et al. Influence of glycemic control on the levels of subgingival periodontal pathogens in patients with generalized chronic periodontitis and type 2 diabetes[J]. J Appl Oral Sci, 2017, 25(1): 82-89.

[ 6 ] 黃香娥，肖水清. PCR法檢測正畸治療中伴放線放線桿菌臨床價值研究[J]. 中國實用口腔科雜志, 2009, 2(10): 615-617.

[ 7 ] 閆威，姜海燕. 糖化血紅蛋白檢測在糖尿病監(jiān)測中的價值[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(8): 169.

[ 8 ] 李浩萍. 老年2型糖尿病患者血糖水平對口腔內(nèi)牙周炎可致病菌定植情況的影響分析[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2015, 21(2): 40-41.

[ 9 ] Makiura N, Ojima M, Kou Y, et al. Relationship of Porphyromonas gingivalis with glycemic level in patients with type 2 diabetes following periodontal treatment[J].Oral Microbiol Immunol,2008,23(4): 348-351.

[10] 王者玲，崗本公彰，楊圣輝，等. PCR直接檢測齦下菌斑主要可疑牙周致病菌[J]. 中國微生態(tài)學(xué)雜志,2003, 15(2): 56-57.

[11] Ruan Y,Shen L,Zou Y, et al. Comparative genome analysis ofPrevotellaintermediastrain isolated from infected root canal reveals features related to pathogenicity and adaptation[J].BMC Genomics,2015,16:122.

[12] Sharma A. Virulence mechanisms ofTannerellaforsythia[J]. Periodontol,2010, 54(1): 106-116.

[13] Han YW.Fusobacterium nucleatum:a commensal-turned pathogen[J]. Curr Opin Microbiol, 2015, 23:141-147.

[14] Signat B, Roques C, Poulet P, et al.Fusobacterium nucleatum in periodontal health and disease[J]. Curr Issues Mol Biol,2011, 13(2):25-36.

[15] 王玨，焦艷軍，李英，等. Xive種植體周齦下可疑致病菌變化的1年觀察[J]. 中國微生態(tài)學(xué)雜志,2008, 20(5): 478-479.