任 旭 孫利華

南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院，廣東佛山 528244

近年來，輸卵管妊娠發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，輸卵管妊娠是臨床中十分常見的異位妊娠，主要是指受精卵種植在女性的輸卵管部位，以陰道不規(guī)則流血、腹痛和停經(jīng)作為主要癥狀。輸卵管妊娠早期診斷依賴于陰道彩超與血 β-HCG 值聯(lián)合檢查。隨著放免法測(cè)定血 β-HCG 的敏感性增強(qiáng)、婦科彩超的普及及腹腔鏡技術(shù)在輸卵管妊娠診斷及治療中的應(yīng)用，輸卵管妊娠的早期診斷和治療有了飛躍性的發(fā)展。而對(duì)于該類患者，實(shí)施一項(xiàng)十分有效并損傷最小的手術(shù)治療十分重要[1-2]。因此，我院將輸卵管妊娠患者100例作為研究對(duì)象，分別實(shí)施腹腔鏡輸卵管妊娠新型切開取胚術(shù)及傳統(tǒng)腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)，比較兩種保守性手術(shù)術(shù)后的肛門排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、持續(xù)性異位妊娠率及輸卵管復(fù)通情況等結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院輸卵管妊娠患者一共100例，收住時(shí)間為2016年5月～2017年12月，并將其隨機(jī)分為腹腔鏡新型手術(shù)組即觀察組、傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組即對(duì)照組各50例。年齡18～36歲，未婚20例，已婚未育36例，已生育44例，均有生育要求，兩組年齡差異、生育情況均無明顯差異（P＞0.05）。觀察組、對(duì)照組兩組患者均經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和同意、均簽署知情同意書。

診斷手段和標(biāo)準(zhǔn)一致。通過臨床診斷：（1）有停經(jīng)史；（2）伴或不伴腹痛和（或）陰道流血；（3）術(shù)前尿HCG陽(yáng)性或弱陽(yáng)性，血β-HCG≥ 6miu/mL，B超檢查見宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，直徑小于5cm。

實(shí)施保守性手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者無或有少量腹腔內(nèi)出血，無失血性休克等征象，生命體征平穩(wěn)；（2）妊娠囊位于輸卵管的傘部、壺腹部或峽部，間質(zhì)部的妊娠通常采取輸卵管切除術(shù)；（3）妊娠包塊的最大直徑應(yīng)＜5cm；（4）妊娠囊未破裂或者是有較小的破裂口；（5）無盆腹腔感染。

1.2 方法

兩組患者均在全麻后，實(shí)施腹腔鏡下切開取胚術(shù)，兩組患者均予以宮角及患側(cè)輸卵管細(xì)末注射垂體后葉素稀釋液，術(shù)后常規(guī)抗感染補(bǔ)液及對(duì)癥治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血清β-HCG情況。

新型腹腔鏡下切開取胚術(shù)手術(shù)過程：使用無損傷鉗暴露患者輸卵管妊娠部位，表面腫脹最明顯張力最大的位置，沿著輸卵管縱行切開輸卵管壁深達(dá)輸卵管管腔，充分暴露妊娠組織，沖洗器沿妊娠囊壁用沖洗分離妊娠組織，輕輕鉗夾，將妊娠物放在取物袋中取出，在手術(shù)中應(yīng)盡量避免鉗夾輸卵管黏膜，盡量減少使用能量器械，防止黏膜的機(jī)械損傷及電損傷，使用生理鹽水對(duì)患者卵管腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，避免絨毛組織殘留，出血處酌情電凝止血。見圖1～3。

圖1

圖2

圖3

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組輸卵管妊娠患者的術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。并比較兩組患者發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的例數(shù)；術(shù)后24h復(fù)查HCG情況，以降低50%者為效果良好者，比較兩組HCG下降情況；術(shù)后第一個(gè)月月經(jīng)干凈后予以輸卵管造影檢查[3-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

按資料性質(zhì)采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，比較兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、持續(xù)異位妊娠率、24h HCG下降50%比率以及術(shù)后輸卵管通暢率，P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸卵管妊娠患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較

觀察組輸卵管妊娠患者的術(shù)中出血量（5.25±1.45）mL、手術(shù)時(shí)間（45.01±0.25）min均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05），見表1。

表1 兩組輸卵管妊娠患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較（ ± s）

表1 兩組輸卵管妊娠患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較（ ± s）

組別 n 術(shù)后排氣時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）觀察組 50 1.01±0.52 5.25±1.45 45.01±0.25對(duì)照組 50 1.16±1.45 25.15±1.25 60.25±0.47 t 0.6886 73.5023 202.4277 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05術(shù)中出血量（mL）

2.2 兩組患者持續(xù)異位妊娠率、24h HCG下降50%比率以及術(shù)后輸卵管通暢率比較

觀察組持續(xù)異位妊娠例數(shù)、24h HCG下降50%比率及輸卵管通暢情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P ＜ 0.05），見表 2。

3 討論

輸卵管妊娠為常見的婦科急腹癥之一，手術(shù)治療為目前主要的治療方式。腹腔鏡手術(shù)可根據(jù)是否保留患者輸卵管分為腹腔鏡根治性手術(shù)及腹腔鏡保守性手術(shù)，臨床上，就腹腔鏡下不同術(shù)式對(duì)生育的影響，一直存在爭(zhēng)議。對(duì)于沒有生育要求的輸卵管妊娠患者，選擇輸卵管切除術(shù)是一項(xiàng)安全、有效的治療方式。而對(duì)于有生育要求的輸卵管妊娠患者，如何在治療過程中，盡可能保留患者的生育能力，如何提高患者治療后宮內(nèi)妊娠率，成為婦科醫(yī)師急需解決的重要問題[6-7]。持續(xù)性異位妊娠是（persistent ectopic pregnancy）是保守治療異位妊娠后的常見并發(fā)癥，在腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生率較高。其主要臨床表現(xiàn)是，異位妊娠保守手術(shù)后，血清β-HCG 下降延緩，不降反升，兩組患者發(fā)生持續(xù)性異位妊娠共8例，均予以MTX化療，效果好，均避免行二次手術(shù)。

表2 兩組患者持續(xù)異位妊娠率、24h HCG下降50%比率以及術(shù)后輸卵管通暢率比較[n（%）]

而傳統(tǒng)輸卵管切開取胚術(shù)是在切開患側(cè)輸卵管系膜后，用彎分離鉗鉗夾妊娠物及凝血塊，與傳統(tǒng)輸卵管切開取胚術(shù)比較，新型手術(shù)盡量使用生理鹽水沖洗孕囊周圍，減少了直接機(jī)械操作夾取胚胎組織時(shí)對(duì)輸卵管黏膜的損傷，減少出血面，從而減少使用電凝止血操作的頻率，進(jìn)而減少熱損傷。目前大多數(shù)研究認(rèn)為保守性手術(shù)術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率比輸卵管切除術(shù)術(shù)后高 2%～23%，但重復(fù)性異位妊娠率也稍高于輸卵管切除術(shù)組，保留輸卵管同時(shí)可存在持續(xù)性異位妊娠。但因保留輸卵管，可最大程度的保留卵巢及輸卵管的血液供應(yīng)，保留患側(cè)卵巢功能，那么對(duì)于要求生育的患者，我們?cè)谟袟l件的情況下選擇腹腔鏡下保留輸卵管的手術(shù)方式，積極改良手術(shù)細(xì)節(jié)，盡可能保留患者輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)，減少出血及各種損傷，從而最大限度的保留輸卵管功能，并提高再次宮內(nèi)妊娠率，降低重復(fù)性異位妊娠率，降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，這將是臨床醫(yī)生急需要解決的問題[8-15]。

通過比較我院開展的新型切開取胚術(shù)及傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)治療，取得顯著效果，該項(xiàng)手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、出血量及持續(xù)異位妊娠例數(shù)、24h HCG下降50%比率及輸卵管通暢情況等明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手方式。由于腹腔鏡下新型切開取胚術(shù)手術(shù)最大限度的保護(hù)了輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)，并減少對(duì)輸卵管的纖毛的破壞，從而提高輸卵管的復(fù)通率及減少持續(xù)性異位妊娠率。因此應(yīng)用腹腔鏡下新型新型切開取胚術(shù)治療優(yōu)于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)，值得臨床醫(yī)生推廣。我們將繼續(xù)隨訪兩組患者，對(duì)比兩組患者的宮內(nèi)妊娠率及重復(fù)性異位妊娠發(fā)生率，從而更全面的比較二者手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，從而獲得更多的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。