蔡惠昭 黎春雷 鐘巧瑩

廣東省茂名市人民醫(yī)院眼科，廣東茂名 525000

難治性青光眼是一種藥物難以控制眼壓，常規(guī)濾過(guò)性手術(shù)治療效果不佳，甚至行睫狀體破壞手術(shù)聯(lián)合最大耐受劑量降眼壓藥物治療，眼壓仍難以控制的特殊類型青光眼，又稱頑固性青光眼[1]。該類患者多數(shù)合并不同程度白內(nèi)障，是白內(nèi)障摘除聯(lián)合小粱切除術(shù)的適應(yīng)癥之一，近年來(lái)，隨著超聲乳化技術(shù)的不斷進(jìn)展，白內(nèi)障超聲乳化（簡(jiǎn)稱超乳）聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障開(kāi)始廣泛被眼科醫(yī)生所接受，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[2]，但是在難治性青光眼治療方面報(bào)道還非常少見(jiàn)，為此本研究對(duì)超乳聯(lián)合小梁切除術(shù)治療難治性青光眼合并白內(nèi)障的效果進(jìn)行了初步探討，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用連續(xù)入組的方法選擇2015年11月～2016年12月在本院入院治療的難治性青光眼合并白內(nèi)障患者100例（100眼），根據(jù)入組序列號(hào)奇偶數(shù)對(duì)其進(jìn)行平均分組，其中觀察組50例（50眼）包括男28例、女22例，年齡60～81歲，平均（69.6±7.2）歲，術(shù)前眼壓22.31～54.56mm Hg，平均術(shù)前眼壓（35.38±12.74）mm Hg，術(shù)前矯正視力：光感～0.4，平均（0.22±0.13），包括新生血管性青光眼34眼，多次濾過(guò)性手術(shù)失敗7眼，術(shù)后無(wú)晶狀體眼6眼，外傷后玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)青光眼3眼，晶狀體核硬度：Ⅲ度30眼、Ⅳ20眼，病史1～7個(gè)月，平均病史（3.53±2.14）個(gè)月；對(duì)照組50例（50眼）包括男26例、女24例，年齡61～79歲，平均（70.7±7.5）歲，術(shù)前眼壓22.45～55.75mm Hg，平均術(shù)前眼壓（36.58±11.74）mm Hg，術(shù)前矯正視力：光感～0.5，平均（0.23±0.14），包括新生血管性青光眼34眼，多次濾過(guò)性手術(shù)失敗6眼，術(shù)后無(wú)晶狀體眼6眼，外傷后玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)青光眼4眼，晶狀體核硬度：Ⅲ度32眼、Ⅳ18眼，病史1～8個(gè)月，平均病史（3.62±2.22）個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷符合卞春及編著的《臨床青光眼學(xué)》[3]關(guān)于難治性青光眼相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）合并白內(nèi)障；（3）保守治療無(wú)效者；（4）患者知情同意，簽署知情同意書者；（5）患者遵醫(yī)行為較強(qiáng)且能按時(shí)配合隨訪復(fù)查；（6）經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他眼科疾病者，如眶內(nèi)感染、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜眼底病變、眼球震顫等；（2）合并嚴(yán)重血液病、心腦血管疾病、急性傳染病等不宜近期手術(shù)治療者；（3）先天性視覺(jué)異常者。

1.3 方法

本研究所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：所有患者均20%甘露醇100mL快速靜滴，術(shù)前15min結(jié)膜囊滴入復(fù)方托吡卡胺滴眼液（購(gòu)自參天制藥株式會(huì)社，批號(hào)：20151022）擴(kuò)瞳，采用鹽酸丙美卡因滴眼液（購(gòu)自參天制藥株式會(huì)社，批號(hào)：20150903）表面麻醉2次，0.9%生理鹽水沖洗淚道及0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗結(jié)膜囊，2%利多卡因注射液球后阻滯麻醉。

觀察組患者采用超乳聯(lián)合小梁切除術(shù)進(jìn)行治療：（1）縫線固定上直肌，11點(diǎn)至1點(diǎn)位距角鞏緣后4mm處弧形剪開(kāi)結(jié)膜與筋膜長(zhǎng)約6mm，暴露鞏膜并燒灼止血；12點(diǎn)位做以角鞏緣為基底的3～4mm大小、1/2鞏膜厚度鞏膜瓣，分離至透明角膜內(nèi)1mm，于3點(diǎn)位行前房穿刺做輔助切口，緩慢排放房水，降低眼壓至正常水平；（2）用1.8mm穿刺刀自角膜緣穿刺進(jìn)入前房，連續(xù)環(huán)行撕囊，水分離；（3）采用自由劈核法（愛(ài)爾康超聲乳化儀）超聲乳化并吸出晶狀體核，清除殘余皮質(zhì)，注入粘彈劑，然后植入折疊型人工晶狀體；（4）吸除前房及囊袋內(nèi)的粘彈劑，注入卡米可林溶液縮瞳，角膜穿刺口內(nèi)注入平衡鹽溶液，自然閉合前房切口，并確認(rèn)切口無(wú)滲漏；（5）鞏膜瓣下緣剪除2mm×2mm大小的小梁組織，并虹膜根部切除，用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣，8-0尼龍線間斷縫合筋膜，連續(xù)縫合結(jié)膜傷口。術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松2～3mg，術(shù)眼包蓋。

對(duì)照組患者采用白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)進(jìn)行治療：12點(diǎn)位做以角鞏緣為基底的3～4mm大小、1/2鞏膜厚度鞏膜瓣，分離至透明角膜內(nèi)1mm，鞏膜瓣兩側(cè)擴(kuò)大鞏膜切口各約1mm，常規(guī)連續(xù)性環(huán)形撕囊6mm，水分離晶狀體與囊膜，娩出晶狀體，充分注吸皮質(zhì)后經(jīng)娩出口囊袋內(nèi)植入折疊型人工晶狀體。其余步驟同觀察組。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo)

兩組患者連續(xù)定期隨訪3個(gè)月，分別于術(shù)前以及術(shù)后l周、1個(gè)月、3個(gè)月四個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)兩組患者裸眼視力、矯正視力采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表對(duì)進(jìn)行檢查，對(duì)眼壓應(yīng)用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量，對(duì)散光情況應(yīng)用電腦驗(yàn)光儀檢測(cè)，按照Kronfeld方法評(píng)估術(shù)后濾過(guò)泡形成情況，并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0數(shù)據(jù)處理軟件對(duì)本研究所有數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示并采用方差分析，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)，采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析多時(shí)點(diǎn)重復(fù)觀測(cè)資料，兩組計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組之間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)裸眼視力與矯正視力比較

兩組患者術(shù)前裸眼視力、矯正視力之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)裸眼視力、矯正視力均差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后裸眼視力、矯正視力均明顯改善，且術(shù)后時(shí)間越延長(zhǎng)改善越明顯，觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)裸眼視力、矯正視力改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。詳見(jiàn)表1、2。

表1 各時(shí)間點(diǎn)裸眼視力比較（ ± s）

表1 各時(shí)間點(diǎn)裸眼視力比較（ ± s）

注：與同組術(shù)前比較，▲P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 F P觀察組 50 0.22±0.13 0.45±0.16▲ 0.49±0.15▲ 0.60±0.15▲ 19.223 0.017對(duì)照組 50 0.23±0.14 0.38±0.15▲ 0.41±0.14▲ 0.55±0.14▲ 13.062 0.028 t 1.862 24.214 20.898 12.331 P 0.563 0.013 0.016 0.031

表2 各時(shí)間點(diǎn)矯正視力比較（ ± s）

表2 各時(shí)間點(diǎn)矯正視力比較（ ± s）

注：與同組術(shù)前比較，▲P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 F P觀察組 50 0.32±0.09 0.62±0.13▲ 0.69±0.14▲ 0.74±0.15▲ 15.315 0.023對(duì)照組 50 0.33±0.11 0.53±0.12▲ 0.61±0.13▲ 0.69±0.14▲ 12.443 0.031 t 0.985 20.254 15.822 11.085 P 0.645 0.017 0.022 0.032

表3 各時(shí)間點(diǎn)眼壓比較（ ± s，mm Hg）

表3 各時(shí)間點(diǎn)眼壓比較（ ± s，mm Hg）

注：與同組術(shù)前比較，▲P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 F P觀察組 50 35.38±12.74 17.12±3.12▲ 15.75±3.08▲ 13.25±2.65▲ 13.016 0.027對(duì)照組 50 36.58±11.74 16.95±3.65▲ 15.32±3.61▲ 13.21±2.81▲ 11.864 0.033 t 1.372 5.672 7.321 6.573 P 0.531 0.194 0.171 0.185

表4 各時(shí)間點(diǎn)散光度比較（ ± s，D）

表4 各時(shí)間點(diǎn)散光度比較（ ± s，D）

注：與同組術(shù)前比較，▲P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 F P觀察組 50 0.74±0.22 1.45±0.24▲ 0.96±0.18▲ 0.76±0.17 19.315 0.023對(duì)照組 50 0.73±0.24 1.87±0.26▲ 1.32±0.21▲ 0.98±0.18▲ 22.426 0.016 t 2.852 23.384 17.372 12.311 P 0.438 0.015 0.026 0.041

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓比較

兩組患者術(shù)前眼壓之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓均差異明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與術(shù)前相比較，術(shù)后兩組患者眼壓均明顯改善，且隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)改善越明顯，兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)散光度比較

兩組患者術(shù)前散光度之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)散光度差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與術(shù)前相比較，術(shù)后兩組患者均不同程度散光，術(shù)后1周散光度最高，且隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)散光度依次明顯降低，觀察組術(shù)后3個(gè)月散光度與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)散光度均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。詳見(jiàn)表 4。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對(duì)照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率（16%）相比較觀察組明顯較低（6%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

表5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

難治性青光眼是眼科臨床難題之一，其發(fā)病情況十分復(fù)雜且導(dǎo)致難治的因素不盡相同，主要包括某些繼發(fā)性青光眼、新生血管性青光眼、濾過(guò)性手術(shù)失敗導(dǎo)致的青光眼及難治性青光眼合并白內(nèi)障[4-5]。由于其眼壓持續(xù)處于較高水平，容易對(duì)視神經(jīng)造成損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致晶狀體蛋白變性而合并白內(nèi)障，是目前引起失明的常見(jiàn)病因[6]，以往主要采取濾過(guò)性手術(shù)聯(lián)合降眼壓、抗代謝藥物治療，但臨床效果不佳。近年來(lái)臨床主要采取常規(guī)白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)治療療效明顯[7]，但臨床實(shí)踐過(guò)程中該術(shù)式創(chuàng)傷較大，部分患者術(shù)后視力、眼壓改善較慢且臨床滿意度較低，同時(shí)手術(shù)誘發(fā)性角膜散光度異常發(fā)生率較高，術(shù)后患者不同程度存在散光現(xiàn)象[8-9]。

近年來(lái)，隨著超乳在白內(nèi)障治療中的應(yīng)用不斷普及和操作技術(shù)的日趨成熟，其開(kāi)始應(yīng)用于復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)的治療，且治療效果臨床滿意度日趨增高[10]，洪艷[11]應(yīng)用超乳聯(lián)合竇小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障證實(shí)該術(shù)式在改善眼內(nèi)壓，提高視力方面臨床效果優(yōu)于常規(guī)手術(shù)，且具有等同安全性。黃瓊等[12]采用內(nèi)鏡下睫狀體光凝技術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超乳手術(shù)治療難治性青光眼合并白內(nèi)障證實(shí)超乳技術(shù)對(duì)患者視力、眼壓早期改善有明顯效果。洪艷[11]認(rèn)為超乳聯(lián)合竇小梁切除術(shù)可以在同一切口內(nèi)完成白內(nèi)障超乳吸除、人工晶狀體植入與隧道內(nèi)竇小梁切除術(shù)，且手術(shù)切口小、術(shù)后瘢痕形成小，有助于濾過(guò)功能的保持，早期改善眼內(nèi)壓，促進(jìn)視力早期恢復(fù)。而采用傳統(tǒng)常規(guī)白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)式進(jìn)行治療時(shí)，不僅白內(nèi)障切口與小梁切除術(shù)部位相連，同時(shí)切口范圍較大，導(dǎo)致創(chuàng)傷相應(yīng)增加，操作時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)眼組織損害較重，也形成較大范圍瘢痕，影響眼壓控制，以引起術(shù)后并發(fā)癥[13-14]。本研究超乳切口選擇在12點(diǎn)方位，與小梁切除部位分開(kāi)，避免了因同一切口反復(fù)操作損傷虹膜，相應(yīng)減輕局部創(chuàng)傷。另外采用1.8mm穿刺刀，根據(jù)人工晶狀體撕開(kāi)切口，也有利于減少創(chuàng)傷。同時(shí)由于超乳為閉合式操作，可明顯減少爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血與術(shù)后淺前房等并發(fā)癥的發(fā)生[15]。本研究采用超乳聯(lián)合小梁切除術(shù)治療難治性青光眼合并白內(nèi)障，觀察組術(shù)后l周、1個(gè)月、3個(gè)月裸眼視力、矯正視力改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后兩組患者眼壓均明顯降低但兩組患者術(shù)后l周、1個(gè)月、3個(gè)月眼壓比較差異并不明顯，觀察組術(shù)后l周、1個(gè)月、3個(gè)月散光度均明顯低于對(duì)照組，這充分證實(shí)觀察組患者術(shù)后裸眼視力、矯正視力改善更為明顯，且高眼壓狀態(tài)明顯緩解，表明超乳聯(lián)合小梁切除術(shù)較常規(guī)白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)治療難治性青光眼合并白內(nèi)障臨床效果優(yōu)越，對(duì)眼角膜屈光功能影響較小。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6%）明顯低于對(duì)照組（16%），進(jìn)一步表明超乳手術(shù)具有較高的臨床安全性。

總之，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療難治性青光眼合并白內(nèi)障可有效降低眼底眼壓、改善視力效果良好，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。