丁國(guó)棟 孫忠凱 張勝男 鐘葆文 吳國(guó)忠

廣東省梅州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東梅州 514000

輸尿管結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的疾病，是發(fā)生于輸尿管部位的結(jié)石，其大部分來(lái)自于腎結(jié)石，主要的治療方法有輸尿管鏡取石、藥物排石、體外沖擊波碎石以及經(jīng)皮腎鏡取石等[1]。目前，輸尿管鏡取石術(shù)（URL）和經(jīng)皮腎取石術(shù)（PCNL）是最常用的兩種手段，且俯臥位也是經(jīng)皮腎取石術(shù)常用的手術(shù)體位，但由于俯臥位需要多次擺正體位，會(huì)對(duì)患者胸部嚴(yán)重受壓，引起呼吸系統(tǒng)和心血管障礙，干擾手術(shù)的順利進(jìn)行，因此臨床上為了避免其不足，術(shù)中又采用斜仰體位[2]。我院在治療輸尿管結(jié)石的過(guò)程中，采用斜仰截石位經(jīng)皮腎取石術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡的治療手段，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2017年12月我院收治的輸尿管結(jié)石患者共160例，分為對(duì)照組與研究組各80例，對(duì)照組患者男45例，女35例，年齡25～78歲，平均（51.6±12.4）歲。研究組患者男48例，女32例，年齡26～81歲，平均（52.4±13.1）歲，輸尿管多段多發(fā)結(jié)石18例，合并腎結(jié)石39例，輸尿管上段結(jié)石23例，結(jié)石最長(zhǎng)徑（25.3±7.8）mm，合并腎積水65例，有ESWL治療史的患者12例。術(shù)前所有患者均進(jìn)行肝腎功能、B超、KUB和CT+CTU等常規(guī)檢查。且排除了心肺功能?chē)?yán)重不健全、過(guò)度肥胖、嚴(yán)重糖尿病或高血壓等手術(shù)禁忌者[3]。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。均知情同意本研究，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 研究組手術(shù)方法 采用斜仰截石位經(jīng)皮腎取石術(shù)的治療方法，首先給予患者硬膜外麻醉或插管全麻，使患者的患側(cè)部位緊沿著手術(shù)床的邊沿保持平仰臥的姿勢(shì)，將特制的內(nèi)比外偏高約25°的三角形狀的墊子放于患側(cè)的腋窩后面，使患者在臀部和腰處形成與床沿平行的狀態(tài)，且在身體健康側(cè)的臀部和腰處加固防滑動(dòng)處理裝置[4]。讓患者肩部稍微向后仰，同邊的手臂按要求彎曲懸掛于頸部上方的固定位置，使健側(cè)腿部收屈膝抬高放置于腳架，患側(cè)下肢腿部稍低，并保持內(nèi)旋向外展開(kāi)的狀態(tài)，便出現(xiàn)了斜仰截石位。其次進(jìn)行患側(cè)B超檢查，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果明確結(jié)石的多少、分布位置，構(gòu)建可行的穿刺通道[5]。在B超的指導(dǎo)下選擇腎盞穿刺針進(jìn)入腎盞，等到其完全進(jìn)入到集合系統(tǒng)后將針芯立即拔掉，待有尿液流出時(shí)將斑馬導(dǎo)絲內(nèi)置固定，用尖刀片緊貼于穿刺針后，將皮膚拉開(kāi)大約為5～8mm的切口，讓針鞘完全拔出，接著導(dǎo)絲與筋膜擴(kuò)張器共同作用將其擴(kuò)張至F18，待留置通道完成后將導(dǎo)絲抽離，進(jìn)一步構(gòu)建經(jīng)皮腎通道[6]。最后應(yīng)用ENS超聲碎石系統(tǒng)鏡，尋找結(jié)石，使用氣壓彈道或鈥激光碎石，再將全部碎結(jié)石取出[7]。術(shù)后根據(jù)實(shí)際情況決定是否留置腎造瘺管。術(shù)后常規(guī)予抗感染治療，3d后復(fù)查KUB或CT了解結(jié)石清除情況。1月后拔除雙J管。

1.2.2 對(duì)照組手術(shù)方法 采用常規(guī)截石位行患側(cè)留置輸尿管導(dǎo)管或行輸尿管鏡下碎石處理輸尿管

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)結(jié)果比較

研究組患者的手術(shù)時(shí)間為（50.3±28.8）min，低于對(duì)照組（59.6±37.2）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而研究組一期輸尿管結(jié)石清除率100%，高于對(duì)照組92.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及總結(jié)石清除率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)下表2。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率皆為3.75%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

輸尿管結(jié)石在臨床方面也比較常見(jiàn)，其大多數(shù)來(lái)源于腎臟，包括腎結(jié)石以及體外體外震波后結(jié)石碎塊降落所致，且原發(fā)性的輸尿管結(jié)石并不常見(jiàn)，輸尿管有異物、狹窄等誘發(fā)因素時(shí)，滯留的尿液感染也會(huì)形成輸尿管結(jié)石[10]。輸尿管結(jié)石左右側(cè)發(fā)病率相當(dāng)，雙側(cè)輸尿管結(jié)石約占2%～6%，且臨床多見(jiàn)于20～40歲的青壯年，男性發(fā)病率較高。輸尿管結(jié)石也常發(fā)生于下段，若不及時(shí)治療，會(huì)危及腎臟功能，甚至?xí)鼓I功能喪失[11]。中下段結(jié)石，再改為俯臥位，行經(jīng)皮腎取石術(shù)。術(shù)后處理同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行隨訪觀察，綜合患者術(shù)前的各項(xiàng)檢查結(jié)果和臨床資料，記錄患者的手術(shù)時(shí)間、一期結(jié)石取凈率、輸尿管結(jié)石清除率、術(shù)中出血量和住院時(shí)間情況。患者的并發(fā)癥情況包括感染性休克、失血性休克和其他并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

隨著泌尿外科醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)皮腎取石術(shù)已成為治療輸尿管上段結(jié)石最重要最常見(jiàn)的治療手段，其治療效果顯著，由于傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石需多次改變體位，會(huì)對(duì)患者胸部嚴(yán)重受壓，引起呼吸系統(tǒng)和心血管障礙，干擾手術(shù)的順利進(jìn)行，特別是而輸尿管鏡取石術(shù)能夠有效地治療下段輸尿管結(jié)石，兩者聯(lián)合應(yīng)用，治療結(jié)石的臨床療效會(huì)更明顯[12]。PCNL治療輸尿管結(jié)石常用的兩種體位是仰臥和俯臥。以往的PCNL常用俯臥體位，且在遇到需要同時(shí)處理輸尿管中下段結(jié)石時(shí)需先取截石位，行輸尿管鏡下碎石取石術(shù)，后再取俯臥位行經(jīng)皮腎取石術(shù)。過(guò)程中需多次更換體位，有時(shí)遇到變換體位時(shí)可能發(fā)生輸尿管結(jié)石下移，導(dǎo)致結(jié)石殘留，會(huì)有種種局限性[13]。本次研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時(shí)間為（50.3±28.8）min，低于對(duì)照組（59.6±37.2）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），而研究組一期輸尿管結(jié)石清除率100%，高于對(duì)照組92.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及總結(jié)石清除率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），是由于采用斜仰截石位具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，克服了俯臥體位的不足，具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）無(wú)需更換手術(shù)體位，也不用進(jìn)行多次的消毒鋪巾處理，節(jié)省了手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，也避免了來(lái)回翻動(dòng)患者帶來(lái)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)。（2）體位安全且舒適，不會(huì)使患者胸部受壓，對(duì)呼吸系統(tǒng)以及心血管無(wú)明顯影響，也有利于麻醉師實(shí)施麻醉操作與監(jiān)測(cè)[14]。（3）PCNL以及URL可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)操作，且經(jīng)皮腎穿刺過(guò)程可以在輸尿管鏡的監(jiān)視下進(jìn)行，提高了其安全性，也提高了輸尿管結(jié)石清除率，本組研究組輸尿管結(jié)石清除率達(dá)到100%。（4）采取此體位時(shí)，連接腎盂和腎盞的輸尿管均稍微高于手術(shù)切口處，有利于結(jié)石碎石的排出。（5）手術(shù)的可操作性強(qiáng)，簡(jiǎn)單方便，手術(shù)盲區(qū)小[15]。研究結(jié)果表明，其對(duì)于體制較差、過(guò)度肥胖、年紀(jì)較大的患者優(yōu)勢(shì)更加明顯，因此斜仰位PCNL也越來(lái)越受到重視，廣泛應(yīng)用。在我院的臨床治療中，采用斜仰截石位經(jīng)皮腎取石術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡治療了兩例全程輸尿管結(jié)石，減少了手術(shù)時(shí)間，但并發(fā)癥發(fā)生率卻無(wú)明顯變化，具體表現(xiàn)在兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率皆為3.75%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，斜仰截石位PCNL聯(lián)合URL手術(shù)治療結(jié)石的成功率約為69.6%～95.0%，無(wú)結(jié)腸損傷報(bào)道，本次研究表明，研究組患者的清石率較高，且手術(shù)時(shí)間較短，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

綜上所述，采用斜仰截石位經(jīng)皮腎取石術(shù)，必要時(shí)可聯(lián)合輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石，無(wú)需反復(fù)變動(dòng)體位，具有顯著的臨床療效且安全性高，有利于降低術(shù)后輸尿管殘石率。