田林 戴七一 戴子一 羅榮宇 藍(lán)崇 魏紀(jì)湖

【摘 要】 手法治療作為一種安全有效的膝骨關(guān)節(jié)炎治療方法，療效已得到臨床研究的證實(shí)。手法治療的作用機(jī)制及系統(tǒng)生物學(xué)變化已成為業(yè)界研究熱點(diǎn)。但膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，尚需要進(jìn)一步研究其直接作用機(jī)制，并探討不同證型膝骨關(guān)節(jié)炎間的代謝環(huán)境變化差異。通過對手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)生物學(xué)影響的研究文獻(xiàn)進(jìn)行歸納綜述，試探討手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制，為臨床防治膝骨關(guān)節(jié)炎提供新的參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；手法治療；系統(tǒng)生物學(xué)；文獻(xiàn)綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)的骨科常見疾病，具有發(fā)病率高、病程長、預(yù)后差、醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)[1-4]。有關(guān)資料顯示，老年女性放射學(xué)KOA患病率高達(dá)46.6%，臨床患病率為15.4%；老年男性放射學(xué)和臨床KOA患病率分別為27.6%和7.1%[5]。同時(shí)，由于大多數(shù)KOA缺乏明確病因，所以難以找到針對性的特效干預(yù)和控制手段[6]。隨著關(guān)節(jié)軟骨的慢性、漸進(jìn)性退行性改變，KOA發(fā)展到中晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)功能喪失，甚至殘障，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，造成巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。

目前，公認(rèn)的KOA病因主要有關(guān)節(jié)軟骨生化代謝紊亂、性激素內(nèi)環(huán)境紊亂、氧自由基氧化損傷、生物力學(xué)失衡、骨內(nèi)壓升高等。由于本病病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床對于KOA的治療多采用藥物對癥治療控制病情，但卻無法避免諸如胃腸反應(yīng)等副作用[8]。相關(guān)實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明，手法治療作為一種安全有效的KOA干預(yù)措施，其臨床效果已得到國內(nèi)外多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)的證實(shí)[9-10]。但手法治療對KOA的機(jī)制十分復(fù)雜，尚需要進(jìn)一步歸納研究。

1 中醫(yī)學(xué)對KOA的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬“痹證”范疇，是一種本虛標(biāo)實(shí)的疾病[11-12]。KOA患者多肝腎虧虛、氣血不足，本虛則易受邪。腎主骨，腎虛髓虧，骨骼失養(yǎng)，則可退變出現(xiàn)骨質(zhì)增生。關(guān)節(jié)軟骨中醫(yī)稱為“筋”“肝主筋”，肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)，則易磨損失用，《素問·脈要精微論》曰：“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將疲矣?！痹诒咎摰幕A(chǔ)上，或外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)；或邪從內(nèi)生，瘀血阻絡(luò)，痰瘀互結(jié)等，變證叢生，不一而足，形成KOA的復(fù)雜病因病機(jī)[12]。

2 系統(tǒng)生物學(xué)理論對KOA的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，KOA是一種多因素、涉及多個(gè)分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)的疾病。一般認(rèn)為KOA的病因有生物力學(xué)因素、遺傳因素、外源性因素等，累及關(guān)節(jié)滑膜、軟骨及膝周軟組織產(chǎn)生炎癥代謝反應(yīng)，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的退變、軟骨細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的降解及關(guān)節(jié)周圍骨贅的形成，同時(shí)可伴有軟骨下骨硬化、滑膜炎性變等，其中關(guān)節(jié)軟骨生化代謝異常已經(jīng)成為熱點(diǎn)研究內(nèi)容。關(guān)節(jié)軟骨主要由軟骨細(xì)胞和ECM構(gòu)成，軟骨細(xì)胞合成大量的Ⅱ型膠原及蛋白聚糖（PG）等物質(zhì)，并分泌到ECM中，構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)細(xì)胞的生理活動(dòng)。蛋白聚糖可使關(guān)節(jié)軟骨具有很好的彈性和抗壓性，不僅具有連接、保水、抗壓等物理學(xué)作用，也具有傳遞細(xì)胞信號(hào)、調(diào)節(jié)細(xì)胞基本生命活動(dòng)等生物學(xué)功能[13]?；蚪M學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)及代謝組學(xué)作為系統(tǒng)生物學(xué)三大主要組成部分，隨著科研技術(shù)的發(fā)展和業(yè)界研究的不斷深入，對KOA機(jī)體的變化已經(jīng)深入到代謝層次研究和探索。本文主要對手法干預(yù)下KOA機(jī)體蛋白質(zhì)組學(xué)及代謝組學(xué)的影響變化做如下綜述。

2.1 基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）與KOA MMPs是人體內(nèi)的一群內(nèi)肽酶系統(tǒng)，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)20多種。根據(jù)MMP底物的特異性可分為：膠原酶（主要包括MMP-1、MMP-8、MMP-13、MMP-18），明膠酶（主要包括MMP-2、MMP-9），膜型金屬蛋白酶（主要包括MMP-14、MMP-15、MMP-16等），間充質(zhì)溶解素類（主要包括MMP-3、MMP-10、MMP-11），兩種基質(zhì)溶素（主要包括MMP-7、MMP-26）[14]。國內(nèi)外相關(guān)研究證實(shí)，MMPs是構(gòu)成ECM降解最主要的蛋白水解系統(tǒng)[15]。其中MMP-1、MMP-3、MMP-8、MMP-13等MMPs類通過破壞ECM來影響軟骨細(xì)胞降解和重組之間的動(dòng)態(tài)平衡，從而破壞關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境、擾亂細(xì)胞功能。蛋白聚糖的丟失、降解引起ECM合成代謝與分解代謝的失衡被認(rèn)為在骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）早期病變中起著重要的起始作用。

正常情況下，MMPs不會(huì)過度表達(dá)，因體內(nèi)存在其抑制因子——基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑（TIMPs），TIMPs能與MMPs的催化位點(diǎn)結(jié)合使其失活，同時(shí)也能與MMPs酶原的部分位點(diǎn)結(jié)合進(jìn)而阻止其酶原激活，避免了MMPs水解ECM?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，單純的TIMPs增加相對較少，而軟骨破壞程度與MMPs/TIMPs比例失衡呈正相關(guān)則被更多人認(rèn)可。因此，針對OA軟骨組織中MMPs及TIMPs的深入研究將有助于進(jìn)一步明確OA發(fā)病機(jī)制。

2.2 細(xì)胞因子與OA 軟骨降解是軟骨退變的一個(gè)重要方面。大量研究證實(shí)，軟骨降解與細(xì)胞因子表達(dá)異常有關(guān)[15]。正常情況下，ECM的分解與合成代謝平衡是通過分解性細(xì)胞因子和合成性細(xì)胞因子（即生長因子）的平衡來維持的。分解性細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、腫瘤壞死因子-β（TNF-β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6），通過細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的級(jí)聯(lián)放大作用刺激特定MMPs的生成，而引起基質(zhì)的降解。并可通過刺激滑膜細(xì)胞增殖和變性，誘導(dǎo)炎性介質(zhì)形成，促進(jìn)滑膜細(xì)胞MMPs分泌，抑制或干擾軟骨細(xì)胞及表型表達(dá)等。其中IL-1、TNF-β、TNF-α是OA發(fā)病機(jī)制中重要介質(zhì)。OA發(fā)生時(shí)關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞大量增殖，造成IL-1、TNF-α分泌過度并釋放入血。從而引發(fā)多型核細(xì)胞激活、前列腺素E2過度釋放及MMPs合成和分泌等一系列反應(yīng)，最終造成關(guān)節(jié)軟骨的破壞和降解。IL-1、TNF-α主要引發(fā)自身免疫反應(yīng)和無菌性滑膜炎癥，而在上述一系列反應(yīng)后，在MMPs作用下軟骨細(xì)胞合成蛋白聚糖及促進(jìn)Ⅱ型膠原轉(zhuǎn)化為I型膠原的作用被抑制，導(dǎo)致關(guān)節(jié)組織持續(xù)損傷、軟骨基質(zhì)被加速降解，最終引發(fā)軟骨缺損和生物力學(xué)改變。可見IL-1、TNF-α、MMP-3在OA病情進(jìn)展中具有潛在的協(xié)同效應(yīng)[16-19]。

2.3 代謝組物質(zhì)與KOA 隨著系統(tǒng)生物學(xué)研究的不斷深入和“基因組學(xué)-蛋白質(zhì)組學(xué)-代謝組學(xué)”科研縱軸的發(fā)展。代謝組物質(zhì)是基因表達(dá)和蛋白質(zhì)代謝的最終產(chǎn)物。通過利用現(xiàn)代分析檢測技術(shù)和磁共振、色譜、質(zhì)譜聯(lián)用的計(jì)算機(jī)分析方法，對KOA血清樣本中的代謝組物質(zhì)（相對分子量 < 1000）進(jìn)行系統(tǒng)化分析，能夠精準(zhǔn)反映KOA機(jī)體的變化，并對基因組和蛋白質(zhì)組學(xué)的影響變化起到放大作用[20]。分析KOA患者的代謝組學(xué)變化，對探究手法干預(yù)下的細(xì)胞通路選擇、力學(xué)信號(hào)的釋放與傳遞及能量變化等影響具有重要意義。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，經(jīng)磁共振波譜儀檢測的KOA血清樣本，在氧嘌呤醇、甲硫氨酸含量方面與正常組存在明顯差異，并在PCA得分圖和PLS-DA載荷圖上得到了證實(shí)。顯著性差異代謝物有甲硫氨酸、氨基乙酸、羥嘌呤醇、α-酮戊二酸、羥丁氨酸等11種氨基酸及肌酐、乳酸、甲醇、乙酸鹽等代謝組物質(zhì)[21]。

其中S-腺苷甲硫氨酸（甲硫氨酸的活性成分，SAM）具有改善細(xì)胞代謝過程中生理活性的作用，參與三羧酸循環(huán)、硫化甲基化等多種氨基酸代謝反應(yīng)，不僅參與神經(jīng)遞質(zhì)、激素等大分子物質(zhì)的合成和代謝，還具有抗氧化劑形成、解毒抗炎及組織修復(fù)等作用。氨基酸類代謝組物質(zhì)在促進(jìn)軟骨生成與修復(fù)、選擇性抑制前列腺素α-2方面表現(xiàn)出良好的成效[22-23]。

3 手法治療KOA

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨·手法釋義》闡釋手法治療機(jī)制為：“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫?！笔址ㄖ委烱OA主要意圖在于盡量擴(kuò)大髕骨活動(dòng)度、發(fā)揮伸膝裝置的力學(xué)效益，促進(jìn)關(guān)節(jié)血液循環(huán)，松解關(guān)節(jié)周圍組織粘連、增加髕骨活動(dòng)度，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙，從而協(xié)同降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓，同時(shí)改善膝關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)囊的血液循環(huán)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)營養(yǎng)供給，加快軟骨代謝物質(zhì)效率，進(jìn)而減緩關(guān)節(jié)軟骨組織的退變[24]。

手法治療KOA作為中醫(yī)骨傷的特色療法，大量臨床病例和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，手法可明顯緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。葉楓[25]繼承陳福林老中醫(yī)的思想，強(qiáng)調(diào)手法治療前要先進(jìn)行手法診斷，只有“知其體相”，才能“識(shí)其部位”，認(rèn)為手法主要是通過恢復(fù)“筋主司一身運(yùn)動(dòng)”之功能，而達(dá)到治療目的。呂亞南等[26]通過點(diǎn)穴舒筋手法調(diào)氣、運(yùn)氣和飛經(jīng)走氣，以舒筋解痙、消散筋結(jié)、疏經(jīng)通絡(luò)止痛，針對性地對“筋結(jié)”進(jìn)行處理，取得了良好的臨床效果。王衍全等[27]使用六指六穴（血海、陰谷穴、內(nèi)膝眼、梁丘、膝陽關(guān)穴、外膝眼）點(diǎn)壓及膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)屈伸手法，調(diào)補(bǔ)肝腎、行氣止痛、活血化瘀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃為氣血生化之源，脾主肌肉，血海、梁丘分別為胃經(jīng)和脾經(jīng)腧穴，以達(dá)調(diào)和氣血、協(xié)調(diào)肌肉之目的。肝主筋、腎主骨，膝陽關(guān)穴、陰谷穴在膽經(jīng)及腎經(jīng)，選此2穴以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；內(nèi)外膝眼作為膝前奇穴而被選用，以奏活血定痛之功。在點(diǎn)按六穴基礎(chǔ)上加旋轉(zhuǎn)屈伸手法可解除交鎖，松解關(guān)節(jié)粘連，保持關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

隨著代謝組學(xué)及中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來關(guān)于手法治療KOA的分子生物學(xué)研究業(yè)已成為科研熱點(diǎn)，將有助于進(jìn)一步從分子水平明確KOA發(fā)病機(jī)制、探討手法對KOA治療取效的可能作用機(jī)制，為臨床上治療KOA提供新的靶點(diǎn)。朱鴻飛等[28]

通過模擬按壓手法進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，手法能降低體內(nèi)MMP-13、TNF-α含量，促進(jìn)整合素α1、β1釋放，改善軟骨細(xì)胞外基質(zhì)代謝，誘導(dǎo)組織抗炎，抑制軟骨基質(zhì)破壞。對比軟骨形態(tài)學(xué)變化，經(jīng)Mankin評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，手法治療后關(guān)節(jié)軟骨病理損害程度較對照組輕。王春林等[29]研究證實(shí)，手法可降低關(guān)節(jié)液中TNF-α、IL-1β等濃度，抑制軟骨基質(zhì)降解和軟骨破壞，達(dá)到軟骨損傷修復(fù)的目的。戴七一等[30-32]研究證實(shí)，手法對于上調(diào)抑制凋亡基因Bcl-2表達(dá)，下調(diào)促進(jìn)凋亡基因Bax和Fas表達(dá)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手法可明顯促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖[28]，這可能反映了手法臨床取效的原因。手法對動(dòng)物模型血常規(guī)變化無明顯的影響作用[29]；但能明顯降低血清MMP-9、MMP-13、IL-1β、IL-6、TNF-α含量，升高TIMP-1的含量，降低MMP-9/TIMP-1比值，這可能是手法延緩膝關(guān)節(jié)軟骨組織退變的機(jī)制之

一[33-36]。杜寧[37]經(jīng)過基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究推測手法治療KOA的機(jī)制為：①手法能改善關(guān)節(jié)周圍代謝環(huán)境，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收和軟骨細(xì)胞新陳代謝，減緩軟骨退變。②增加抗炎介質(zhì)和修復(fù)因子的表達(dá)，抑制免疫損害，增強(qiáng)軟骨細(xì)胞的功能，延緩病理進(jìn)程。③刺激相關(guān)膠原基因mRNA的表達(dá)，增加Ⅱ型膠原蛋白合成，維持軟骨的結(jié)構(gòu)和數(shù)量，同時(shí)促進(jìn)軟骨的修復(fù)。這可能是手法治療KOA最直接的證據(jù)表現(xiàn)；但不同手法對KOA代謝組學(xué)的影響基本相同，而不同證型間KOA的代謝經(jīng)手法治療后未見明顯細(xì)微差異。

綜上所述，手法作為一種力學(xué)干預(yù)因素，在治療KOA的過程中，經(jīng)ECM-整合素-細(xì)胞骨架信號(hào)傳導(dǎo)通路實(shí)現(xiàn)力學(xué)因素的干預(yù)，引發(fā)軟骨細(xì)胞內(nèi)一系列生化反應(yīng)和代謝組學(xué)變化，有效延緩軟骨細(xì)胞的退變和降解，最終改善KOA癥狀及關(guān)節(jié)功能。根據(jù)代謝組學(xué)和分子生物學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)變化，明確手法干預(yù)的作用途徑，探討其具體信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制，指導(dǎo)臨床調(diào)整手法作用的力量、頻率及治療周期，尚需進(jìn)一步研究。

4 參考文獻(xiàn)

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：1337-1343.

[2] Dillon CF，Rasch EK，Gu Q，et al.Prevalence of knee osteoarthritis in the United States：arthritis data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey[J].J Rheumatol，2006，33（11）：2271-2279.

[3] Schmitz N，Kraus VB，Aigner T.Targets to tackle the pathophysiology the disease[J].Curr Drug Targets，2010，11（5）：521-527.

[4] 孫紅，田文，廖偉華，等.社區(qū)居民膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)調(diào)查分析[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，7（3z）：312-313.

[5] 管劍龍，韓星海.中國骨關(guān)節(jié)炎十年[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006：48-49.

[6] Valdes AM，Spector TD.The clinical relevance of genetic susceptibility to osteoarthritis[J].Best Pract Res Clin Rheumatol，2010，24（1）：3-14.

[7] Bitto R.The Economic Burden of Osteoarthritis[J].AM J Manag Care，2009，15（8 Suppl）：S230-S235.

[8] 陳一鑫，麥穗，黃有榮，等.手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎機(jī)理研究概況[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，17（3）：213-215.

[9] Perlman AI，Ali A，Njike VY，et al.Massage therapy for osteoarthritis of the knee：a randomized dose-finding trial[J].PLoS One，2012，7（2）：e30248.

[10] 王瓊，朱國苗.手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].上海中醫(yī)藥雜志，2013，47（11）：11-15.

[11] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).骨性關(guān)節(jié)炎[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（2）：71-72.

[12] 戴七一.從X線影像論膝骨關(guān)節(jié)病的“本虛標(biāo)實(shí)”病機(jī)及辨證論治[J].中醫(yī)正骨，2003，15（10）：15-16.

[13] 高世超.補(bǔ)腎活血法對人骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞IL-1β/MAPK信號(hào)通路的影響[D].北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2014：10-15.

[14] Maldonado M，Nam J.The role of changes in extracellular matrix of cartilage in the presence of inflammation on the pathology of osteoarthritis[J].Biomed Res Int，2013，2013（3）：284873.

[15] 張立智，張先龍，王琦，等.骨關(guān)節(jié)炎軟骨下骨的成骨細(xì)胞生物學(xué)表型研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33（10）：1003-1007.

[16] 李萍，馬燕紅.基質(zhì)金屬蛋白酶在骨關(guān)節(jié)炎中的作用[J].中國康復(fù)，2013，28（3）：218-223.

[17] 陳澤華，李楠.ERK1/2信號(hào)通路與骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞活性及其治療的相關(guān)性研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（1）：63-65.

[18] 王景紅，夏坤，張志千，等.骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)細(xì)胞因子及生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2015，21（10）：225-227.

[19] 阮麗萍，劉健.中醫(yī)藥對膝骨關(guān)節(jié)炎體液免疫作用的研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（6）：56-59.

[20] 楊貴尊，姜玉祥，謝殿洪，等.骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療及代謝組學(xué)應(yīng)用前景[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，25（3）：108-111.

[21] 曾憲輝.揉髕手法對兔膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎模型血清代謝組學(xué)的影響[D].南寧：廣西中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[22] 戴七一，韓杰，滕居贊，等.揉髕手法對兔膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎模型血清代謝組學(xué)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（12）：1-4.

[23] 戴七一，謝智光，黎強(qiáng)，等.揉髕手法對兔膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病模型血液流變學(xué)的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（2）：604-607.

[24] 戴七一，文宗振，阮萍，等.揉髕手法對兔膝關(guān)節(jié)軟骨組織及細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30（9）：1938-1940.

[25] 葉楓.“揉筋骨同治、尤重治筋”法治療膝骨關(guān)節(jié)炎40例臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥，2013，32（8）：595-597.

[26] 呂亞南，李榮祝，楊嘉珍，等.點(diǎn)穴經(jīng)筋療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的對照研究[J].四川中醫(yī)，2012，30（4）：110-111.

[27] 王衍全，劉斌，黃世金.六指六穴點(diǎn)壓及膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)屈伸手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的多中心臨床實(shí)驗(yàn)[J].中國臨床康復(fù)，2006，10（35）：1-3.

[28] 朱鴻飛，劉益杰，馮偉，等.模擬按壓手法對兔膝骨關(guān)節(jié)炎治療作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2012，46（9）：72-75.

[29] 王春林，向勇，田啟東，等.“拔伸松動(dòng)手法”對膝骨性關(guān)節(jié)炎兔白細(xì)胞介素1β和腫瘤壞死因子α的影響[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7（2）：85-86.

[30] 戴七一，覃學(xué)流，袁經(jīng)陽，等.揉髕手法對兔膝關(guān)節(jié)軟骨組織退行性改變影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2011，22（8）：1974-1976.

[31] 戴七一，文宗振，袁經(jīng)陽，等.揉髕手法對兔膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡及超微結(jié)構(gòu)的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志，2011，38（8）：1662-1665.

[32] 戴七一，阮萍，崔偉，等.揉髕手法對兔膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡及Bcl-2、Bax和Fas表達(dá)的影響[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（46）：8556-8560.

[33] 戴七一，阮萍，覃學(xué)流，等.揉髕手法對兔膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡基因Bcl-2、Bax、Fas表達(dá)的影響[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2012，23（7）：1803-1804.

[34] 戴七一，黎強(qiáng)，阮萍，等.揉髕手法對兔膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病模型血常規(guī)影響的研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（8）：1564-1566，1601.

[35] 陳一鑫.揉髕手法對兔膝骨關(guān)節(jié)炎模型MMP-9、TIMP-1等影響的實(shí)驗(yàn)研究[D].南寧：廣西中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[36] 徐通.揉髕手法對兔膝骨關(guān)節(jié)炎模型血清IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α等影響的實(shí)驗(yàn)研究[D].南寧：廣西中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[37] 杜寧.手法治療骨關(guān)節(jié)炎的分子機(jī)理研究[D].上海：上海交通大學(xué)，2009.