劉發(fā)元 翁霞萍 林春風 陳增廣 胡劍偉 李西海

【摘 要】目的：觀察獨活寄生湯聯(lián)合揉膝推髕點穴法治療膝骨關節(jié)炎的臨床療效。方法：選擇X線分期為Ⅰ～Ⅲ期的膝骨關節(jié)炎患者104例（122膝），隨機分為治療組51例（60膝）和對照組53例（62膝）。治療組口服獨活寄生湯，同時予揉膝推髕點穴法治療，對照組口服氨基葡萄糖、通痹片治療。2組均治療2周。比較治療前后膝關節(jié)運動功能評分及膝關節(jié)西安大略和麥克馬斯特大學（WOMAC）骨關節(jié)炎指數(shù)的變化，觀察各期患者的臨床療效。結果：2組共完成治療95例（109膝），其中治療組47例（55膝），對照組48例（54膝）。治療后，治療組Ⅰ、Ⅱ期及對照組Ⅰ～Ⅲ期膝關節(jié)運動功能評分均增加（P < 0.01或

P < 0.05），且治療組Ⅰ、Ⅱ期增加程度明顯高于對照組同分期（P < 0.01）；2組Ⅰ～Ⅲ期WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)均降低（P < 0.01或P < 0.05），且治療組Ⅰ～Ⅲ期降低程度高于對照組同分期（P < 0.01或

P < 0.05）；治療組Ⅰ、Ⅱ期優(yōu)良率高于對照組同分期（P < 0.01或P < 0.05）；治療組Ⅰ期總有效率高于對照組同分期（P < 0.05）。結論：獨活寄生湯聯(lián)合揉膝推髕點穴法能有效改善膝骨關節(jié)炎患者的關節(jié)運動功能，緩解關節(jié)疼痛，提高生活質(zhì)量，尤其對Ⅰ、Ⅱ期患者較佳。

【關鍵詞】 骨關節(jié)炎，膝；獨活寄生湯；揉膝推髕點穴法

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of Duhuo Jisheng Tang（獨活寄生湯）combined with the method of kneading knee，pushing knee cap and pressing acupoints in the treatment of knee osteoarthritis.Methods：One hundred and four cases（122 knees）of knee osteoarthritis at stageⅠ toⅢ were randomly divided into a treatment group（51 cases with 60 knees）and a control group（62 cases with 53 knees）.The treatment group was treated with Duhuo Jisheng Tang combining the method of kneading knee，pushing knee cap and pressing acupoints，while the control group was treated with oral administration of glucosamine and Tongbi Pian（通痹片）.Both groups were treated for 2 weeks，comparing the knee joint motion function scores before and after the movement and the changes of the WOMAC osteoarthritis index and observing the clinical curative effect in patients at different stages.Results：Ninety five cases（109 knees）of the 2 groups were completed，of which 47 cases（55 knees）were from the treatment group and 48 cases（54 knees）were from the control group.After treatment，the knee joint motion function scores of the treatment group（stageⅠ toⅡ）and the control group（stageⅠtoⅢ）increased，and the treatment group（stageⅠtoⅡ）increased significantly faster than the control group at the same period（P < 0.01）.The WOMAC osteoarthritis index of the two groups（stageⅠtoⅢ）were decreased（P < 0.01

or P < 0.05），and the treatment group（stageⅠtoⅢ）reduced faster than the control group of the same period（P < 0.01 or P < 0.05），and the excellent and good rate of the treatment group（stageⅠtoⅡ）was higher than that of the control group at the same period（P < 0.01 or P < 0.05）.The total efficiency of the treatment group（stageⅠ）was higher than that of the control group at the same period（P < 0.05）.Conclusion：Duhuo Jisheng Tang combined with kneading knee，pushing knee cap and pressing acupoints can improve knee joint motion function of patients with knee osteoarthritis，alleviating joint pain and improving their life quality，especially for those at stageⅠandⅡ.

【Keywords】 osteoarthritis，knee；Duhuo Jisheng Tang（獨活寄生湯）；method of kneading knee，pushing knee cap and pressing acupoints

膝骨關節(jié)炎（keen osteoarthritis，KOA）是一種以軟骨退變?yōu)榛静±恚奂肮琴|(zhì)、滑膜、韌帶及關節(jié)周圍附屬組織為特征的一種慢性進展性骨關節(jié)疾病。臨床表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、活動受限、畸形等，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，探索副作用小、有效緩解疼痛、提高生活質(zhì)量的治療方法為KOA的研究方向。獨活寄生湯為治療KOA的常用有效方劑，而揉膝推髕點穴法通過理筋整復、疏通經(jīng)絡，達到滑利關節(jié)、新建膝關節(jié)力學平衡[2-5]。筆者采用獨活寄生湯聯(lián)合揉膝推髕點穴法治療KOA患者51例（60膝），現(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年7月至2016年1月在本院就診的KOA患者104例（122膝），采用抽簽法將患者隨機分為治療組51例（60膝）和對照組53例（62膝）。同分期的2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中標準。①肝腎不足，筋脈瘀滯：膝關節(jié)疼痛，脛膝酸軟，活動不利，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈滑或弦。②脾腎兩虛，濕注關節(jié)：膝關節(jié)腫脹積液、疼痛，活動功能受限，舌胖質(zhì)淡或舌質(zhì)偏紅，苔薄膩，脈滑或弦。③肝腎虧虛，痰瘀交阻：膝關節(jié)腫脹疼痛，痿弱無力，骨節(jié)肥大，活動功能明顯受限，舌質(zhì)偏紅或舌胖質(zhì)淡，苔薄膩，脈滑或弦細。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 按照中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）》[7]中骨關節(jié)炎診斷標準。

1.2.3 臨床診斷標準 ①近1個月內(nèi)反復出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛；②站立或負重位X線示膝關節(jié)緣骨贅形成，膝關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變；③膝關節(jié)液（≥2次）透明、黏性，WBC < 2×109·L-1；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥膝關節(jié)活動時有骨摩擦音（感）。滿足①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條可診斷。

1.2.4 X線分期標準 按照Kellgren-Lawrence分期標準[8]。0期：正常。Ⅰ期：膝關節(jié)緣可見輕微骨贅。Ⅱ期：膝關節(jié)緣可見明顯骨贅，膝關節(jié)間隙變窄（輕度）。Ⅲ期：膝關節(jié)間隙變窄（中度），軟骨下骨硬化，可有骨磨損。Ⅳ期：膝關節(jié)緣可見大量骨贅，膝關節(jié)間隙明顯變窄甚至消失，明顯的骨磨損。

1.3 納入標準 ①符合上述中、西醫(yī)診斷標準及X線符合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期標準；②年齡40～85歲；③參與試驗前2周內(nèi)未接受其他相關的治療；④自愿參加本研究。

1.4 排除標準 ①有嚴重肝、腎、心腦血管疾病或其他疾病者；②合并強直性脊柱炎、風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、痛風等患者；③妊娠或哺乳期婦女；④不能堅持完成治療者；⑤治療期間病例脫落或不能配合者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 給予手法操作的同時口服獨活寄生湯。手法操作[3-4]如下。（1）仰臥位：①微屈患膝關節(jié)（15°～30°），沿小腿外側、髕骨、股四頭肌施拿揉法、?法（髕骨兩側為主），5 min；②髕韌帶及內(nèi)外側副韌帶施彈撥法，3 min；③拇指按揉彈撥關節(jié)間隙及髕骨周圍，3 min；④拇指點按伏兔、梁丘、血海、內(nèi)膝眼、外膝眼、犢鼻、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交及膝關節(jié)周圍阿是穴（酸脹為度），5 min；⑤推揉拿捏髕骨、牽抖膝關節(jié)，3 min。（2）俯臥位：①腘窩部及大腿、小腿后側施掌根推法、小魚際?法（腘窩部為主），拇指點按委中、委陽、陽谷、陰谷、合陽、承山，同時配合膝關節(jié)主、被動屈伸活動，3～5 min；②患膝關節(jié)周圍施用擦法（透熱為度），搖膝關節(jié)數(shù)次，用小魚際快速叩擊膝關節(jié)周圍，1 min。隔日1次，連續(xù)2周。獨活寄生湯：獨活9 g，桑寄生、熟地黃、白芍、當歸、川芎、杜仲、牛膝、肉桂心、防風、細辛、秦艽、人參、茯苓、甘草各6 g。每日1劑，清水煎2次，2次藥液合并后分早、晚服用，連續(xù)2周。

2.1.2 對照組 口服氨基葡萄糖（四川新斯頓制藥有限責任公司，國藥準字H20051301），每次0.48 g，每日3次；通痹片（煙臺渤海制藥集團有限公司，國藥準字Z10920015），每次0.6 g，每日3次。連續(xù)服用2周。

2.2 觀察方法 參照Lysholm評分及膝關節(jié)西安大學和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)）制訂評估標準[9]。根據(jù)Lysholm評分標準，分別記錄患者治療前后臨床癥狀的總積分，最高100分。采用WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)進行視覺模擬評分法（VAS）評分[10]，共24個項目（17個

日常關節(jié)運動功能項目、5個疼痛項目和2個僵硬項目），均采用10 cm的VAS評分尺，0（無疼痛、僵硬或困難）到10 cm（極端疼痛、僵硬或困難），各項得分：困難0～17分，疼痛0～5分，僵硬0～2分，最高24分。

2.3 療效評定標準 優(yōu)，癥狀消失，關節(jié)運動功能正常，WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)0～2分；良，癥狀基本消失，關節(jié)運動功能基本正常，能參加正常活動和工作，WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)積分下降 > 2/3；中，疼痛基本消失，關節(jié)屈伸活動基本正常，1/3 < WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)積分下降≤2/3；差，癥狀未見明顯緩解。

2.4 安全性觀察 治療前后分別檢查三大常規(guī)，生化全套，心電圖；記錄不良反應。

2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，治療前后組內(nèi)同分期比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 脫落情況 收集104例（122膝），完成治療95例（109膝），其中治療組47例（55膝），對照組48例（54膝）。脫落病例數(shù)：治療組Ⅰ期1例（2膝），Ⅱ期1例（1膝），Ⅲ期2例（2膝），對照組Ⅰ期2例（2膝），Ⅲ期3例（6膝）。

2組脫落率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），脫落后一般資料基線的均衡性未受影響。

3.2 2組治療前后膝關節(jié)運動功能評分比較 治療后，治療組Ⅰ、Ⅱ期及對照組Ⅰ～Ⅲ期膝關節(jié)運動功能評分均增加（P < 0.01或P < 0.05），且治療組Ⅰ、Ⅱ期增加程度明顯高于對照組同分期（P < 0.01）。見圖1。

3.3 2組治療前后WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)比較 治療后，2組Ⅰ～Ⅲ期WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)均降低（P < 0.01或P < 0.05），且治療組Ⅰ～Ⅲ期降低程度高于對照組同分期（P < 0.01或P < 0.05）。見圖2。

3.4 2組臨床療效比較 治療后，治療組Ⅰ、Ⅱ期

優(yōu)良率高于對照組同分期（P < 0.01或P < 0.05）；治療組Ⅰ期患者總有效率高于對照組同分期（P < 0.05）。見表2。

3.5 不良反應 2組患者治療前后三大常規(guī)、生化全套、心電圖檢查均無明顯變化，治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應。

4 討 論

目前，對于早、中期KOA患者仍以保守治療為主。非甾體抗炎藥雖然使用便捷，但其導致的不良反應，尤其是胃腸道反應及心腦血管損害，患者難以接受及堅持。因此，尋找有效控制癥狀，改善關節(jié)運動功能，阻止疾病進展，提高生活質(zhì)量的方法為當前研究熱點[11-12]。

KOA屬中醫(yī)學“痹證”“痿證”范疇，病在筋骨，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，腠理空虛，風寒濕之邪侵襲而為痹。肝腎精虧血少，不能充養(yǎng)溫煦筋骨，則筋攣骨弱而邪留不去，病變過程中既是病理產(chǎn)物又是致病因素的痰濕瘀血逐漸形成。本痿標痹為KOA核心病機，肝腎虧虛為本，風寒濕邪、痰濕瘀血為標，治療宜標本同治，祛風除濕散寒、益氣補血以治標，補腎柔肝以固本[13-14]。獨活寄生湯出自唐·孫思邈《備急千金要方》，具有祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血功效[15]。方中獨活性下行，除久痹，祛筋骨之風寒濕邪，為君藥。秦艽祛風濕，通經(jīng)絡，利關節(jié)，搜筋肉之風濕；細辛搜剔經(jīng)絡之風寒濕邪；肉桂心辛散寒濕，溫經(jīng)通脈而止痛；防風疏風勝濕，透邪外出，共為臣藥。杜仲、牛膝、桑寄生補肝腎強筋骨，通利筋脈，桑寄生兼祛風濕；熟地黃、白芍、當歸、川芎補血調(diào)血；人參、茯苓、甘草益氣健脾，共為佐藥；甘草益氣和藥，兼為使藥。諸藥合用，標本兼顧、祛痿除痹，切中KOA的病因病機，臨床運用效果良好?；A研究表明，獨活寄生湯可以抑制軟骨細胞凋亡，延緩軟骨退變，從而防治KOA[16-17]。

《素問·脈要精微論》曰：“膝為筋之府。”筋附于骨上，連接關節(jié)，主司關節(jié)運動，即“筋能束骨、筋為骨用”。滑膜、韌帶、附屬組織等屬“筋”范疇，膝關節(jié)的穩(wěn)定有賴于“筋”的束骨作用。KOA在軟骨退變的同時，伴有維持膝關節(jié)穩(wěn)定和平衡的關節(jié)附屬組織的病變，肌腱與關節(jié)囊的粘連、攣縮，導致膝關節(jié)動靜力失衡而使關節(jié)不穩(wěn)，由此出現(xiàn)關節(jié)疼痛、功能障礙、畸形，從治筋入手，重建膝關節(jié)生物力學系統(tǒng)的平衡，為治療KOA行之有效的方法[18]。手法治療減輕患膝關節(jié)疼痛，提高膝關節(jié)運動功能，以期達到“筋柔才骨正，骨正才筋柔”，重建新的力學平衡，延緩KOA的進展[19]。揉膝推髕點穴法通過理經(jīng)整復等手法，緩解肌肉痙攣、松解組織粘連、行氣活血止痛，同時改善局部微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，抑制炎癥因子釋放及加速其清除，從而減輕疼痛，改善膝關節(jié)運動功能，提高生活質(zhì)量[20-21]。

本研究采用隨機對照法，以X線分期為Ⅰ～Ⅲ期的KOA患者為觀察對象，通過與對照組進行比較分析，結果表明，獨活寄生湯聯(lián)合揉膝推髕點穴法能提高關節(jié)穩(wěn)定性，改善Ⅰ～Ⅲ期患者的膝關節(jié)運動功能，緩解關節(jié)疼痛，尤其對Ⅰ、Ⅱ期較為明顯，且治療過程中，手法治療后患膝關節(jié)疼痛即刻有所緩解。提示獨活寄生湯聯(lián)合揉膝推髕點穴法可有效緩解膝關節(jié)疼痛，放松關節(jié)周圍組織，重建膝關節(jié)的穩(wěn)定性，改善膝關節(jié)功能。

5 參考文獻

[1] Bijlsma JW，Berenbaum F，Lafeber FP.Osteoarthritis：an update with relevance for clinical practice[J].Lancet，2011，377（9783）：2115-2126.

[2] 周凱，陳天宇，羅雪梅，等.獨活寄生湯在膝骨關節(jié)炎治療中的特色[J].風濕病與關節(jié)炎，2015，4（4）：60-61.

[3] 葉蕻芝，李西海，吳明霞，等.揉膝推髕點穴法對膝骨性關節(jié)炎的療效[J].中國老年學雜志，2012，32（4）：707-709.

[4] 李西海，林木南，洪昆達，等.揉膝推髕點穴法聯(lián)合奧泰靈治療瘀血阻滯型膝骨性關節(jié)炎79例臨床研究[J].中醫(yī)雜志，2012，53（10）：853-856.

[5] 蒙占碩，張霆.手法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床研究[J].醫(yī)學信息，2015，28（27）：183.

[6] 國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：385-387.

[7] 中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）[J].中華骨科雜志，2007，27（10）：793-796.

[8] Clarke GR，Willis LA，F(xiàn)ish WW，et al.A radiological assessment of osteoarthrosis of the knee：experiments in observer error[J].Rheumatol Rehabil，1975，14（2）：81-86.

[9] Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

[10] Angst F，Ewert T，Lehmann S，et al.The factor subdimensions of the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index （WOMAC） help to specify hip and knee osteoarthritis.a prospective evaluation and validation study[J].J Rheumatol，2005，32（7）：1324-1330.

[11] 吳一夢，高書圖，劉又文，等.綜合療法治療膝骨關節(jié)炎43例療效觀察[J].風濕病與關節(jié)炎，2014，3（11）：36-38.

[12] 林木南，李俐，林艷紅，等.膝關節(jié)炎治療儀治療膝骨關節(jié)炎臨床觀察[J].風濕病與關節(jié)炎，2015，4（6）：5-9.

[13] 李照輝，梁珪清，劉伯齡，等.骨關節(jié)炎“本痿標痹”內(nèi)涵探討[J].風濕病與關節(jié)炎，2015，4（7）：37-39.

[14] 葉紹仲，邵航，張俐.補腎活血法治療原發(fā)性骨關節(jié)炎的研究概況[J].風濕病與關節(jié)炎，2015，4（6）：58-60.

[15] 陳后煌，邵翔，馬玉環(huán)，等.獨活寄生湯通過miRNAs調(diào)控炎癥性骨關節(jié)炎軟骨細胞功能改變的機制探討[J].風濕病與關節(jié)炎，2015，4（9）：55-59.

[16] Liu F，Weng X，Lin P，et al.Duhuo Jisheng decoction inhibits endoplasmic reticulum stress in chondrocytes induced by tunicamycin through the downregulation of miR-34a[J].Int J Mol Med，2015，36（5）：1311-1318.

[17] Liu F，Liu G，Liang W，et al.Duhuo Jisheng decoction treatment inhibits the sodium nitroprussiateinduced apoptosis of chondrocytes through the mitochondrialdependent signaling pathway[J].Int J Mol Med，2014，34（6）：1573-1580.

[18] 李西海，梁文娜，黨傳鵬，等.補腎壯筋湯抑制炎性細胞因子表達延緩骨關節(jié)炎軟骨退變的研究[J].風濕病與關節(jié)炎，2014，3（5）：20-25.

[19] 范志勇，吳栓，謝兵，等.基于“筋為骨用”探討“舒筋”手法治療膝骨關節(jié)炎的力學機制[J].上海中醫(yī)藥大學學報，2014，5（3）：15-17.

[20] 梁成名，張金山.激光針刀配合推拿療法治療膝骨關節(jié)炎臨床療效及對患者生活質(zhì)量的影響[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（1）：29-31.

[21] 郭現(xiàn)輝.手法治療對膝骨性關節(jié)炎患者生存質(zhì)量的影響[J].中醫(yī)正骨，2008，20（9）：9-10.