朱林波

【摘要】 目的：研究外傷性肝損傷非手術(shù)治療的效果。方法：收集筆者所在醫(yī)院2010年1月-2015年1月治療的60例非手術(shù)治療的外傷性肝損傷患者的臨床資料，分析非手術(shù)治療的效果。結(jié)果：60例患者經(jīng)過非手術(shù)治療后，身體指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。痊愈出院55例（91.7%），在治療過程中出現(xiàn)活動(dòng)性出血轉(zhuǎn)為手術(shù)治療1例（1.7%），發(fā)生并發(fā)癥4例（6.7%），經(jīng)治療后痊愈。所有患者出院后隨訪6個(gè)月，均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：外傷性肝損傷的治療只要掌握病情適應(yīng)證，使用非手術(shù)治療就能達(dá)到治愈效果。

【關(guān)鍵詞】 外傷性肝損傷； 非手術(shù)治療； 體會

中圖分類號 R656.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）8-0118-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.067

肝臟是人體腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，位于右上腹深部，擔(dān)負(fù)著人體的重要生理功能，雖然受到下胸壁和肋骨的保護(hù)[1]。但肝損傷仍然是腹部損傷中常見的急腹癥，僅次于脾損傷，肝臟體積較大，質(zhì)地較脆，在受到暴力后很容易發(fā)生損傷，造成腹腔內(nèi)出血或膽汁泄露的情況，進(jìn)而導(dǎo)致出血性休克或膽汁性腹膜炎，嚴(yán)重威脅到患者的健康和生命安全[2]。因此，早期診斷并及時(shí)正確處理能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者死亡率，傳統(tǒng)的治療方式是手術(shù)治療，而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和影像學(xué)的發(fā)展，肝損傷的非手術(shù)治療也成為治療的有效方法[3]。本研究收集筆者所在醫(yī)院2010年1月-2015年1月接受治療的60例非手術(shù)治療的外傷性肝損傷患者的臨床資料，分析治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2010年1月-2015年1月收治的60例非手術(shù)治療的外傷性肝損傷患者的臨床資料，其中男38例，女22例，年齡15～64歲，平均（47.2±4.8）歲，受傷后就診時(shí)間30 min～34 h。導(dǎo)致肝損傷原因?yàn)椋航煌ㄊ鹿?4例，墜落18例，斗毆14例，擠壓4例。根據(jù)美國創(chuàng)傷外科學(xué)會（AAST）制定的肝臟外傷分級，Ⅰ級8例，Ⅱ級43例，Ⅲ級9例。

1.2. 臨床表現(xiàn)及診斷

所有患者右上腹持續(xù)性疼痛并且按壓痛，根據(jù)病史、體征變化、試驗(yàn)室檢查、B超、CT檢查及腹腔穿刺等檢查、診斷，所有患者均存在不同程度的血壓下降，脈率加快，血紅蛋白低于100 g/L，肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)不同程度的升高。其中肝包膜下血腫12例，肝實(shí)質(zhì)深破裂9例，肝實(shí)質(zhì)淺表破裂10例，肝包膜血腫破裂8例，肝實(shí)質(zhì)血腫14例，肝邊緣裂傷7例。在為患者診斷時(shí)，要注意方式的選擇，腹部穿刺雖然對肝損傷的判斷有決定性意義，但是一些患者在剛?cè)朐汉?，出血量少，可能檢查為陰性，隨著出血量的增加，并且沿著結(jié)腸旁溝向下腹部流動(dòng)，檢查時(shí)會出現(xiàn)陽性結(jié)果。B超和CT檢查等無損傷檢查方式為可疑病例第二選擇的檢查方式。在檢查時(shí)，對合并傷要給予注意，防止合并傷掩蓋肝損傷。

1.3 治療方法

入院后，所有患者均進(jìn)行深靜脈穿刺，常規(guī)檢查，肝功能檢查、凝血功能血?dú)夥治龊椭行撵o脈壓進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，患者要絕對臥床休息，根據(jù)檢查結(jié)果為患者進(jìn)行止血、鎮(zhèn)痛，補(bǔ)充血容量、維持患者機(jī)體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡、酸堿平衡，為防止出現(xiàn)感染，使用抗生素進(jìn)行抗感染治療。在治療期間患者禁止進(jìn)食飲水，為胃腸減壓，為保證營養(yǎng)供應(yīng)給予靜脈營養(yǎng)支持。對患者血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿量、腹部癥狀、生命體征變化嚴(yán)密觀察，排外腹腔其他臟器損傷，B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測腹腔積液，CT復(fù)查評估肝損傷，試驗(yàn)室生化檢查判斷是否存在繼續(xù)出血的情況。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者非手術(shù)治療前后身體指標(biāo)變化情況，統(tǒng)計(jì)治療效果，在患者出院后隨訪6個(gè)月，觀察是否出現(xiàn)并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非手術(shù)治療前后身體指標(biāo)變化比較

60例患者在采用非手術(shù)治療后，身體指標(biāo)均出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 臨床治療效果

60例患者中，痊愈出院55例，占91.7%，治療過程中出現(xiàn)活動(dòng)性出血轉(zhuǎn)為手術(shù)治療1例，占1.7%，發(fā)生并發(fā)癥4例，占6.7%，其中肝膿腫3例，膽瘺1例，經(jīng)B超進(jìn)行經(jīng)皮穿刺引流后治愈?；颊叱鲈汉箅S訪6個(gè)月，均無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

外傷性肝損傷是腹部外傷中較為常見的一種損傷，其具有傷情復(fù)雜、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)[4]。通?；颊哂覀?cè)胸腹部有明確的外傷史，如果患者在入院時(shí)保持清醒的狀態(tài)，那么會向醫(yī)生主訴右上腹有疼痛感或按壓有痛感，有時(shí)會出現(xiàn)向右肩部放射疼痛的情況[5]?；颊咴谑軅?，會感覺到口渴、惡心、嘔吐。在發(fā)生外傷性肝損傷后，患者的體征表現(xiàn)主要是出現(xiàn)低血容量性休克和腹膜炎，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腹內(nèi)大出血，表現(xiàn)出腹脹等癥狀[6]。由于外傷性肝損傷的致傷原因不同，因此，表現(xiàn)出的臨床癥狀也有所區(qū)別。

通常，在確診外傷性肝損傷后立即行手術(shù)治療，但一些患者在開腹后，肝臟出血部位已經(jīng)沒有活動(dòng)性出血的情況，這就給患者帶來手術(shù)創(chuàng)傷和感染的危險(xiǎn)。外傷性肝損傷非手術(shù)治療缺乏開腹手術(shù)的直觀性，因此，在為患者確診前，要進(jìn)行全面、細(xì)致的體格檢查[7]。外傷性肝損傷是否采用非手術(shù)治療與患者的病況有直接關(guān)系，如果患者的肝損傷合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷，并且傷情較為嚴(yán)重，那么非手術(shù)治療方式就會存在漏診或誤診其他臟器損傷的情況。隨著患者自救意識的增強(qiáng)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和影像學(xué)儀器在診斷中的應(yīng)用，使損傷程度較輕的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級采用非手術(shù)治療方式成為可能，避免了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，合理有效的處理其他部位多發(fā)傷。對于非手術(shù)治療外傷性肝損傷，要保證指征如下，（1）患者入院后神志清楚，能夠回答醫(yī)生提出的問題，并且配合醫(yī)生進(jìn)行身體檢查；（2）傷情簡單，腹腔內(nèi)未出現(xiàn)其他臟器損傷的情況；（3）生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，未出現(xiàn)失血性休克，在進(jìn)行早期輸液、輸血、止血處理后，血容量和血壓迅速改善，傷情穩(wěn)定，未發(fā)生繼續(xù)出血的情況；（4）患者有少量的出血或中等量的腹腔積血情況，出血量少于500 ml；（5）無彌漫性腹膜炎體征；（6）B超檢查為較小的肝內(nèi)或包膜下出血，未發(fā)生進(jìn)行性增大的情況，裂傷情況較輕；（7）CT檢查肝損傷AAST分級在Ⅲ級以下；（8）具備嚴(yán)密觀察和能夠改行手術(shù)治療的條件。本研究60例患者均符合非手術(shù)治療的身體指征，在治療后，痊愈出院患者55例，治療有效率達(dá)91.7%，并且在患者出院后隨訪6個(gè)月均未發(fā)生并發(fā)癥，這說明根據(jù)患者病況正確使用治療方式是能夠避免手術(shù)治療帶來的創(chuàng)傷，減少術(shù)后容易出現(xiàn)腸粘連、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率。在非手術(shù)治療過程中，醫(yī)護(hù)人員要對患者的血流動(dòng)力學(xué)、紅細(xì)胞壓積、血生化指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，并且為患者重復(fù)進(jìn)行B超、CT檢查，保證無活動(dòng)性出血或合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷情況。在多種監(jiān)測方式中，血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測是最為重要的方面，這是決定患者是否需要采取手術(shù)治療的界限。本研究中1例患者出現(xiàn)活動(dòng)性出血，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，4例患者發(fā)生并發(fā)癥，采用腹腔引流后恢復(fù)正常，腹腔引流的方式為經(jīng)皮下引流，這種引流在患者病房即可進(jìn)行，操作簡單，創(chuàng)傷性小。

綜上所述，采取外傷性肝損傷非手術(shù)治療要根據(jù)患者的病況判斷，在治療過程中要嚴(yán)密監(jiān)測患者的體征變化，不忽視其中任何一處細(xì)節(jié)，進(jìn)而達(dá)到治愈的效果。

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（收稿日期：2015-11-12）