呂文青 智光 王晶 周肖 劉峻松

[摘要] 目的 評價右室收縮功能對心臟再同步化治療（CRT）效果的預測價值。 方法 選取2010年1月～2014年12月因心功能不全在解放軍總醫(yī)院植入CRT的患者65例。收集患者術(shù)前和術(shù)后6個月的臨床資料和超聲心動圖指標，反映右室功能的指標包括右室收縮期長軸峰值應變（RVSLS）、右室面積變化分數(shù)（RVFAC）、三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）。按照CRT的超聲反應將患者分為CRT治療反應組和CRT治療無反應組，比較兩組的臨床資料，分析患者右室收縮功能與CRT治療效果的相關性，通過受試者工作特征曲線（ROC）分析得出指標的界值、靈敏度和特異度。 結(jié)果 65例患者中最終納入60例，其中CRT治療反應組38例（63%），治療無反應組22例（37%）。RVSLS、RVFAC、TAPSE與CRT治療效果有關（P < 0.01）。多變量Logistic回歸模型及ROC結(jié)果顯示：RVSLS可作為最有效預測指標（OR = 3.55，95%CI：2.34～5.47，P < 0.01），界值為RVSLS>17%，靈敏度為78.8%，特異度為76.3%。 結(jié)論 右室收縮功能可作為CRT效果的預測因子。

[關鍵詞] 心臟再同步化治療；心力衰竭；超聲心動圖；心肌

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（b）-0064-04

[Abstract] Objective To evaluate the predictive value of right ventricular systoliclongitudinal strainare on effect of reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy （CRT）. Methods From January 2010 to December 2014， in Chinese PLA General Hospital， 65 heart failure patients with CRT were selected. Echocardiographic and clinical data before implantation and 6 months after implantation were collected， reflecting right ventricular function index including RVSLS， RVFAC， TAPSE. Patients were divided into CRT response group and CRT non-response group according to echocardiographic response， the clinical data of two groups were compared， the correlation between right ventricular contractility and CRT effect， cut-off level， sensitivity and specificity were got by ROC. Results In 65 patients， 60 cases were intaken， 38 cases （63%） were in CRT response group， 22 cases （37%） were in CRT non-response group. RVSLS， RVFAC， TAPSE had correlation with CRT effect （P < 0.01）. Multiple Logistic analysis and ROC result identified that RVSLS was as the independent predictor of reverse remodeling （OR = 3.55， 95%CI： 2.34-5.47， P < 0.01）， cut off values was RVSLS>17%， sensitivity was 78.8%， and specificity was 76.3%. Conclusion Right ventricular systolic function can be as predictor of CRT effect.

[Key words] Cardiac resynchronization therapy； Heart failure； Echocardiography； Myocardium

心臟再同步化治療（CRT）是目前難治性心力衰竭的治療手段之一，CRT是指通過植入右室及左室電極，同時起搏左、右心室，通過多部位起搏恢復左、右心室同步收縮，從而改善心衰患者房室間、心室間和心室內(nèi)失同步性，可減輕二尖瓣反流，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，緩解心衰癥狀，降低病死率[1]。目前指南更新了CRT的入選標準，將CRT的Ⅰ類適應證拓展至輕度心功能不全的患者。其Ⅰ類適應證為：最佳藥物治療基礎上紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ～Ⅲ級，左室射血分數(shù)（LVEF）<35%，非右束支阻滯導致的QRS>150 ms，竇性心律的中重度心衰患者需植入CRT，適應證拓寬后將有更多的心衰患者得到CRT治療。仍有近30%接受CRT治療的患者不能從中獲益[2]，探求更有效的篩選指標是需要面對和解決的問題。心衰患者左室功能水平與CRT治療預后密切相關[3]。近年研究表明右室收縮功能水平也是終末期心衰患者預后的獨立預測因子[4]，右室收縮功能不全患者對CRT治療的反應性可能也較差。但目前利用右心室評價指標用于評價CRT預后的臨床研究較少，這也是本研究的出發(fā)點：研究應用速度向量成像技術(shù)（velocity vector imaging，VVI）對心衰患者右心室收縮形變進行評估，以探究右心室長軸應變對CRT治療效果的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2014年12月于解放軍總醫(yī)院因心功能不全接受CRT治療的心衰患者65例。所有患者均符合：NYHA Ⅱ～Ⅳ級，經(jīng)積極藥物治療后臨床癥狀無明顯改善；心電圖QRS間期≥120 ms；LVEF≤35%；接受研究要求的術(shù)后隨訪。排除：嚴重竇性心動過緩，心房顫動，心房撲動，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯等心律失常；嚴重瓣膜病、心肌??；急性冠脈綜合征；入選前6周內(nèi)行冠脈搭橋術(shù)或冠脈介入治療；肝腎功能衰竭、腦卒中等其他嚴重伴隨疾病。與患者交待研究內(nèi)容后，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

分別采集患者CRT術(shù)前2周、術(shù)后6個月的臨床數(shù)據(jù)和超聲心動圖資料。CRT治療有效標準為術(shù)后6個月左室收縮末容積（LVESV）減少≥15%[5]，根據(jù)此標準將患者分為CRT治療反應組和CRT治療無反應組。

1.2.1 臨床資料收集 主要包括NYHA分級、藥物治療情況、心率、血壓、6 min步行試驗距離、心電圖QRS波時限和形態(tài)。

1.2.2 超聲心動圖檢查儀器 西門子公司SC2000超聲診斷儀，配備VVI 3.0分析軟件?；颊哽o息狀態(tài)下左側(cè)臥位，同步記錄心電圖，心尖四腔切面完整采集二維圖像，幀頻60～90 幀/s，調(diào)整探頭、增益等參數(shù)清晰顯示右心室心內(nèi)膜邊界，囑患者屏氣，采集連續(xù)3個心動周期動態(tài)圖像，存儲留待分析。所有參數(shù)值取3次測量均值。

1.2.3 常規(guī)心臟功能分析和參數(shù) 胸骨旁左室長軸切面測量左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），心尖四腔及兩腔切面雙平面Simpson法測量LVESV、左室舒張末容積（LVEDV）并計算LVEF，各參數(shù)值應用體表面積進行標化。心尖四腔切面描記右室舒張末和收縮末面積計算右室面積變化分數(shù)（RVFAC），M型超聲測量三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）。

1.2.4 VVI分析和參數(shù) 采用SC2000VVI 3.0分析軟件，收縮末期分別手動勾畫右室心內(nèi)膜邊界，軟件將右室游離壁劃分為3個節(jié)段并自動完成心動周期內(nèi)心內(nèi)膜邊界追蹤分析顯示右室長軸應變曲線并計算出右室收縮期長軸峰值應變（RVSLS）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。應用二分類變量Logistic回歸分析評價各參數(shù)與CRT治療結(jié)果的相關性，各參數(shù)預測治療結(jié)果的特異度、敏感度和界值應用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床資料

65例入組患者中，1例缺少隨訪的超聲心動圖資料，2例超聲圖像質(zhì)量較差，2例死亡，上述患者排除出研究，最終納入60例。

CRT術(shù)后6個月，38例（63%）患者LVESV減少≥15%，為CRT治療反應組，余22例為CRT治療無反應組。兩組患者性別、年齡、病因、患者服藥差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），盡管CRT治療反應組心電圖左束支傳導阻滯（LBBB）患者較多、LVEF較高，但與CRT治療無反應組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。CRT治療反應組患者RVSLS、RVFAC、TAPSE均高于CRT治療無反應組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 CRT治療效果的預測因素

通過二分類多元Logistic回歸分析結(jié)果中RVFA、RVSLS與CRT治療效果明顯相關（表2～3）。ROC分析中RVSLS靈敏度和特異度最高，分別為78.8%和76.3%，AUC最大為0.813，界值為17%。見圖1。

3 討論

CRT治療約有1/3的患者無反應，造成這種現(xiàn)象的原因可能有：病因、左室電極放置位置、心功能等[6]。如缺血性心肌病患者，心肌存在不同程度缺血現(xiàn)象，故心肌舒縮功能下降，且已經(jīng)發(fā)生心肌梗死的患者，心肌瘢痕的存在使患者對 CRT 不能達到很好的應答。在本研究中，CRT植入術(shù)后約27%的患者出現(xiàn)無反應的現(xiàn)象，符合既往研究CRT植入術(shù)后無反應的發(fā)生率[7]。本研究應用二維速度向量成像技術(shù)對CRT患者右心室收縮形變功能進行評估，發(fā)現(xiàn)右心室長軸應變可獨立預測患者CRT治療的效果，右心功能不全的患者對CRT治療的反應性不佳。

由于右室結(jié)構(gòu)復雜，早先對右室結(jié)構(gòu)功能研究甚少，認為右心對于維系正常的心臟功能是微不足道的。近年來通過國內(nèi)外的大量研究，人們逐漸認識到右室功能的重要性，右心功能對于患者的臨床轉(zhuǎn)歸有著決定性的作用。

既往研究應用 TAPSE、RVFAC來評價右室收縮功能，并探討右心收縮功能與CRT患者反應性的關系，結(jié)果表明二者明顯相關[7]。即使CRT植入患者的左室同步性得到改善，若患者存在右心功能不全，CRT仍不能逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善臨床癥狀[8]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)這兩個可作為CRT治療效果的預測因子，但其ROC曲線下面積明顯低于RVSLS，可能是由于以下兩方面的原因，雖然M型測量的TAPSE不失為一種評價心衰患者右室功能的簡單、快捷、無創(chuàng)方法，但是TAPSE的獲得有角度依懶性，僅反映右室局部的收縮功能[9]。右室結(jié)構(gòu)復雜，肌小梁較多，不易準確地判斷內(nèi)膜邊界，可能會導致RVFAC的測量準確性差[10]。而速度向量成像是建立在二維斑點追蹤技術(shù)上的心肌形變分析方法，它克服了多普勒的角度依賴性，能更加客觀準確地評價心肌整體和局部收縮功能[11]。有研究指出，難治性心衰患者的右室收縮期長軸應變與導管測量的右室搏功指數(shù)（RVSWI）相關性明顯高于常規(guī)右室功能指標[12]。同樣在本研究中發(fā)現(xiàn)RVSLS變預測價值最高，認為RVSLS>17%是逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)的有效預測因子。該結(jié)論與相關研究一致，其研究指出RVSLS<18%是CRT患者全因死亡率和心臟移植發(fā)生率的獨立預測因子[13]。

CRT治療效果受患者右室功能水平的影響，慢性心力衰竭患者，隨著病情進展會出現(xiàn)肺動脈壓升高，最終導致右心的后負荷增加[14]。左心室擴大、心肌相對供血不足、傳導阻滯等因素使室間隔收縮功能下降，導致右心室各節(jié)段收縮不同步，影響右心輸出量[15]。前后負荷增加可導致右心室擴大，心肌纖維化，心肌收縮力下降[16]。有學者指出：隨右室心肌纖維化程度增加，右室長軸應變降低[9]。盡管CRT改善了左室的收縮功能，但由于右心衰竭也不能增加心輸出量，患者癥狀難以得到緩解[17]。同時右心衰竭也會引起機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，可導致液體潴留和左室重構(gòu)，從而影響患者CRT治療的反應性[18]。

本研究利用速度向量成像技術(shù)對患者右室功能進行評估，期望找到預測CRT治療反應性的可行方法以應用于臨床，為慢性晚期心力衰竭患者的治療決策提出有效合理的指導性建議，使更多患者從CRT中獲益，降低晚期心衰患者的再住院率和總醫(yī)療花費，提高社會經(jīng)濟效益。

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（收稿日期：2015-12-02 本文編輯：蘇 暢）