湯佳 王長青

[摘要] 近年來醫(yī)療集團的組建成為醫(yī)療體制改革的熱點，形成了以大醫(yī)院為核心，帶動其他成員醫(yī)院共同前行的良性、可持續(xù)性發(fā)展模式，本文在PEST、SWOT兩種管理理論的基礎上，參考借鑒相關的學術成果，通過文獻閱讀及專家訪談、資料查閱等前期工作，試圖從一種綜合范式的視角出發(fā)，將其應用到對以三甲醫(yī)院牽頭的醫(yī)療集團工作研究中，構建一個PEST-SWOT分析模型，內部的因素（優(yōu)勢和劣勢）和外部的環(huán)境（機會和威脅）兩方面集中起來進行系統(tǒng)分析和研究，從而形成 SWOT-PEST 矩陣分析模型。在此基礎上提出相應的對策建議，為以三甲醫(yī)院牽頭的醫(yī)聯(lián)體組織發(fā)展提供決策支持。

[關鍵詞] 三甲醫(yī)院；醫(yī)聯(lián)體；PEST-SWOT模型

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（b）-0177-05

[Abstract] The development of medical group has been the hot spot of medical system revolution these years， it has formed the mode of virtuous circle with the core of large size hospitals and jointly development of other members. A rectangular PEST-SWOT analytical model of the medical group leaded by the grade 3 and first-class hospitals was set up in this paper， started from the basement of management theory of PEST and SWOT， combined with the methods of literature reading， expert interviews and data consulting， analyzed and study the postive and negative inner factors， fortuitous and threatening outer environment， in order to provide the decision-making of medical group.

[Key words] Grade 3 and first-class hospitals； Medical group； Model of PEST-SWOT

近些年醫(yī)療集團化的發(fā)展在“看病難、看病貴”集中矛盾的指引下，再次走進人們的視野。醫(yī)療集團的啟蒙時期是在建國初期，大醫(yī)院與小醫(yī)院合并以緩解病床壓力。后來隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，其進入了一個快速發(fā)展階段，形成了以大醫(yī)院為核心，帶動其他成員單位共同進步的可持續(xù)性發(fā)展模式[1]。本文以三甲醫(yī)院牽頭醫(yī)聯(lián)體為例，試圖以PEST-SWOT模型對醫(yī)聯(lián)體工作進行研究分析，以此對組織發(fā)展提供決策支持。

1 PEST-SWOT模型的提出

PEST理論主要是對宏觀環(huán)境的分析，其含義為政治（political，P）、經濟（economic，E）、社會（social，S）、技術（technological，T）。這些因素基本都是外在的，受組織影響不太明顯，因而其有比較強的客觀性。SWOT理論，是一種能夠較準確客觀的研究方法。SWOT是指優(yōu)勢（strength，S）、劣勢（weakness，W）、機會（opportunity，O）、威脅（threat，T）。

2 醫(yī)聯(lián)體情況介紹

醫(yī)聯(lián)體包括“三個層級”——總部、分部、社區(qū)站所，通過統(tǒng)籌區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生人、財、物資源，發(fā)展區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)?！叭墮C構”是一家三級醫(yī)院；“二級機構”是二級綜合性醫(yī)院；“一級機構”是社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務站[2]。

2009年新醫(yī)改實施以來，各地也開始積極試行醫(yī)療聯(lián)合體模式，形式更為豐富，層次更為深入，涵蓋面也更為廣泛[3]。上海、北京在本世紀之初便已開始嘗試推進“醫(yī)療聯(lián)合體”。2011年后，全國各地開始運作由三級醫(yī)院帶動二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的協(xié)作模式[4]。2011年以來，上海先后啟動“瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體”“新華-崇明醫(yī)聯(lián)體”“靜安區(qū)醫(yī)聯(lián)體”“閔行醫(yī)聯(lián)體”“長寧區(qū)醫(yī)聯(lián)體”等十多個醫(yī)聯(lián)體；緊接著，浙江省溫州市、北京市、河南省鄭州市、山東省濟寧市、重慶市、湖北省武漢市、山西省等多個省市都先后開始試水醫(yī)療聯(lián)合體[5]。

縱觀各地醫(yī)聯(lián)體的探索，從其中醫(yī)療機構的關系上來看，“醫(yī)聯(lián)體”可分為“緊密型”和“松散型”兩種形式。“緊密型”是以利益捆綁的集團，以所有權和資產整合為基礎，以醫(yī)保制度、支付制度、人事制度和其他制度為支撐?！八缮⑿汀笔且约夹g、管理、信息等要素聯(lián)合組成的契約式聯(lián)合體[6]。

本文在PEST、SWOT兩種管理理論的基礎上，參考借鑒相關的學術成果，通過廣泛深入的文獻閱讀及專家訪談、資料查閱等前期工作，試圖從一種綜合范式的視角出發(fā)，將其應用到對三甲醫(yī)院牽頭的醫(yī)療集團工作的研究中，構建一個PEST-SWOT分析模型，內部的因素（優(yōu)勢和劣勢）和外部的環(huán)境（機會和威脅）兩方面集中起來進行系統(tǒng)分析和研究，從而形成SWOT-PEST矩陣分析模型，見表1。在此基礎上提出相應的對策建議，為醫(yī)聯(lián)體組織發(fā)展提供決策支持[7]。

3 PEST-SWOT模型分析

3.1 優(yōu)勢（內部）

3.1.1 政治環(huán)境 醫(yī)聯(lián)體內部可以根據(jù)不同情形制訂相關政策，采取長期穩(wěn)定的聯(lián)合經營模式或短期契約性協(xié)議合作模式，本著互惠互利的原則，政策的制訂可以邊摸索，邊改進，政策制訂更為靈活。

3.1.2 經濟環(huán)境 ①降低醫(yī)療運行成本。三甲醫(yī)院的醫(yī)療設備在醫(yī)聯(lián)體內可以共同使用，臨床檢驗、病理診斷、影響診斷等資源都能夠共享，重復設備購置和技術人員配備可免去，節(jié)省了開支，減少不必要的重復建設。另一方面，集團化整體采購藥品和醫(yī)用耗材，可以降低采購成本。②更易獲得貸款支持。由于具有規(guī)模效應，與單體醫(yī)院比較，醫(yī)院集團更有社會影響力及抗風險能力，在籌措資金時，有更多的優(yōu)勢和選擇；在融資渠道選擇上，醫(yī)院集團往往是銀行的目標貸款客戶，相較于中小型醫(yī)院，易獲得支持[8]。

3.1.3 社會環(huán)境 ①集團內雙向轉診更為便捷。雙向轉診更多地體現(xiàn)了醫(yī)療服務機構之間的分工與合作，規(guī)定了上轉和下轉患者的原則及流程，建立了轉診患者的綠色通道，通過分級診療、雙向轉診、急慢分治等形成的制度化便利，引導患者合理就醫(yī)，提高服務效率。②引導醫(yī)療服務更趨優(yōu)化。醫(yī)聯(lián)體是實行總額預付制度的必然結果，促使醫(yī)護人員不僅注意減少大病住院人數(shù)、降低醫(yī)療費用、減少不必要的檢查和藥品消費，同時也關注患者各類疾病的患病率、住院率以及各種健康威脅因素出現(xiàn)的頻率等，從而提升區(qū)域內居民的健康水平[9]。

3.1.4 技術環(huán)境 三甲醫(yī)院在管理方面，優(yōu)秀的管理干部或者團隊被選派到基層醫(yī)院，教授其先進的管理理念；專業(yè)技術方面，通過定期或者不定期到成員醫(yī)院坐診、會診、查房、手術等，三甲醫(yī)院專家?guī)椭溟_展新技術、診治疑難疾病等；同時，基層醫(yī)院通過選派醫(yī)護人員到分批三甲醫(yī)院進行培訓，使得基層醫(yī)院醫(yī)護人員的技術水平提高，帶動成員醫(yī)院的發(fā)展[10]。

3.2 劣勢（內部）

3.2.1 政治環(huán)境 目前醫(yī)聯(lián)體內部政策多涉及培養(yǎng)幫扶、技術提升，但關鍵運行機制改革政策如涉及資產重組和管理體制創(chuàng)新等，則較難推行，如果不施行內部運行機制改革的政策，人浮于事、管理低效等問題仍將繼續(xù)存在。

3.2.2 經濟環(huán)境 ①集團內利益協(xié)調機制尚未建立。目前，醫(yī)療集團內上下級醫(yī)院之間的利益協(xié)調機制尚沒有建立，利益分配問題仍然存在。比如轉診雙方的利益分配制度尚未設計，因此，轉診雙方的利益分配問題沒也有很好地解決。因經濟效益不高，所以部分康復期患者下級醫(yī)院并不歡迎[11]。同時如果有集團外醫(yī)院給予轉診提成，下級醫(yī)院可能會將患者轉診到集團外醫(yī)院。②集團內雙向轉診醫(yī)保折扣限制尚待解決。目前很多醫(yī)聯(lián)體內雙向轉診的醫(yī)保折扣限制尚未解決，如社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者要轉到三級醫(yī)院診治，必須要經過二級醫(yī)院診斷，再由二級醫(yī)院轉至三級醫(yī)院，否則患者享受不到正常在三級醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例，同時也延誤了病情，增加了患者支出。

3.2.3 社會環(huán)境 很多醫(yī)聯(lián)體管理體制，主要是采取技術支持的方式，對集團內醫(yī)院及衛(wèi)生院給予幫扶。下級醫(yī)院的人、財、物相對獨立，集團在許多方面缺少管理權限，缺乏統(tǒng)一的人才評價和人事管理制度，不能達到資源的有效利用和發(fā)揮集團的協(xié)調能力。

3.2.4 技術環(huán)境 ①?？漆t(yī)生下基層，人力資源未充分合理使用。醫(yī)聯(lián)體中一個重要的措施就是上級醫(yī)院派專家到下級醫(yī)院坐診，三甲醫(yī)院的專家坐診為社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治了不少非常見病，但和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生不同，下派專家?？菩暂^強，如一位專家在基層的日門診量為10～30人次，而在三甲醫(yī)院的日門診量是70～100人次，該專家1周內分赴幾個不同的衛(wèi)生院坐診，消耗在路途上的時間成本導致其診治的患者更少。優(yōu)質資源下沉，方便了基層村鎮(zhèn)、社區(qū)百姓，但卻使更廣大的患者群體無法得到優(yōu)質醫(yī)療資源的診治，大批專家的下派短期內可以提高基層醫(yī)療服務能力，但若作為長期的工作模式值得商榷。②基層藥品及器械少，影響患者下轉?；舅幬锏膶嵤┦菫榱吮Ｕ厢t(yī)生的用藥規(guī)范，但目前還存在如下問題：①基層醫(yī)療機構可使用的藥品少且難以滿足疾病譜的需求：目前基層醫(yī)療機構執(zhí)行的《國家基本藥物目錄》藥物種類少，一些慢性病患者下轉到社區(qū)醫(yī)療就無法得到治療，導致“患者下去了，藥品下不去”，影響患者下轉。②基本藥物制度中基本藥物用藥比例“一刀切”：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用藥權限低，難以滿足患者的實際用藥需求。同時醫(yī)療器械的缺乏，也影響很多常規(guī)項目的開展。

3.3 機會（外部）

3.3.1 政治因素 ①政策支持，鼓勵發(fā)展醫(yī)聯(lián)體。2009年，新一輪的醫(yī)改開始實施，其中的綱領性文件——《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有提出“建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的分工協(xié)作機制”。國家衛(wèi)計委在《關于印發(fā)2013年全國衛(wèi)生工作會議文件的通知》中提出鼓勵組建“醫(yī)聯(lián)體”形式，要求大型公立醫(yī)院通過技術力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力共同提高，推動分級診療格局形成。2015年國務院辦公廳發(fā)布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，各省也相繼出臺相關指導意見。有政策支持，發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，是大勢所趨。②國際國內有先進經驗可以借鑒。整合和協(xié)同是國際醫(yī)療服務體系改革和發(fā)展的大勢所趨，是各國政府在醫(yī)療費用上漲和有效利用資源有效控制的經驗，美國、英國、新加坡都有相應模式。國內從2009年的鎮(zhèn)江模式開始，武漢、上海、北京、重慶、浙江等省市陸續(xù)推出“松散型”“緊密型”等運作方式。

3.3.2 經濟環(huán)境 ①經濟差距需要三甲醫(yī)院負起職責。在資源聚集的城市，經濟發(fā)展帶動醫(yī)療技術飛速發(fā)展，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源差距日益拉大，由于資金投入不足，基層醫(yī)院發(fā)展困難，資料顯示我國90%的縣級醫(yī)院面臨負債經營[6]，經濟的差距需要三甲公立醫(yī)院負起公益性職責，對基層進行幫扶。②醫(yī)保報銷比例向基層傾斜。國務院辦公廳的《關于推進分級診療制度的指導意見》中提出要完善不同級別醫(yī)療機構之間的醫(yī)保差異化支付政策，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保支付比例要適當提高，符合規(guī)定的轉診住院患者通過連續(xù)計算起付線，促進患者有序流動。符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和慢性病醫(yī)療機構也要按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險定點范圍。各省市也有相應文件出臺，通過制訂醫(yī)保報銷比例向基層傾斜的政策鼓勵群眾改變傳統(tǒng)就醫(yī)習慣。

3.3.3 社會環(huán)境 老齡化、疾病譜的改變要求發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生、推進雙向轉診。自1999年中國進入老齡化社會以來，呈現(xiàn)出老年人口基數(shù)大、增長快并日益呈現(xiàn)高齡化、空巢化趨勢，失能、半失能老人數(shù)量急劇上升。由人口老齡化帶來的醫(yī)療服務需求日益增加，由于老年患者大部分出行不便，醫(yī)療聯(lián)合體的建立可以使其就近享受優(yōu)質醫(yī)療服務，同時減輕老年人的經濟負擔，老年人的醫(yī)療需求得以滿足。

3.3.4 技術環(huán)境 各種政策扶持促進基層醫(yī)療機構提升服務能力。政府通過各種政策扶持基層醫(yī)療機構不斷提升服務能力，如對基層衛(wèi)生院開放三級手術，鼓勵其開展特色科室，在醫(yī)保和經費上給予支持，對縣級骨干醫(yī)生實行培訓計劃等，都有利于醫(yī)聯(lián)體分級診療的實施。

3.4 威脅（外部）

3.4.1 政治環(huán)境 醫(yī)療聯(lián)合體還處于實踐探索階段，目前只有一些試點省市印發(fā)了行政性指導意見，規(guī)范的合作方式并未形成，相關權益如所有權、經營權、產權、人事權等不明晰，難以實現(xiàn)機構之間的功能調整和資源優(yōu)化[12]。

3.4.2 經濟環(huán)境 近年來，由于新醫(yī)改的推進，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被定性為公益一類事業(yè)單位，其服務和收入不再掛鉤，隨之出現(xiàn)了工作效率不高、服務能力下降、工作積極性降低、資源浪費、醫(yī)療服務內容縮減等問題[13]，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員做多做少無差別，因此對于醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院下派專家的管理并無太多積極性，幫扶成效不高。

3.4.3 社會環(huán)境 大醫(yī)院技術好，設備精，出于對自身健康的關注，老百姓就醫(yī)時往往也傾向于選擇條件好的醫(yī)院，這樣醫(yī)療資源不斷向大型醫(yī)院積聚[14]。同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的患者覆蓋群體大多為農村留守老人，這類人群健康觀念差，疾病能拖則拖，不愿意轉診至大醫(yī)院就診。兩方面就醫(yī)習慣導致分級診療、雙向轉診較為困難。

3.4.4 技術環(huán)境 ①各醫(yī)療機構信息化發(fā)展不均，患者信息共享平臺不完善。不同區(qū)域不同等級的醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構信息化水平參差不齊，標準無法統(tǒng)一，導致醫(yī)療聯(lián)合體內醫(yī)療機構間信息數(shù)據(jù)難以兼容、流通無法共享，這很大程度要影響醫(yī)療聯(lián)合體的運行[15]。②全科醫(yī)生培養(yǎng)體系尚未完善。目前我國大多數(shù)醫(yī)學院校雖然已經開展了全科醫(yī)學教學，但其重點學科的地位尚未確立。而所有高等醫(yī)學院校均未開設全科醫(yī)學必修課程，而也僅有2所院校將其作為選修課程[16]。

4 發(fā)展戰(zhàn)略與應對措施

根據(jù)以上分析以“發(fā)揮優(yōu)勢、克服劣勢、把握機會、化解威脅，揚長避短、趨勢避害”作為原則，按照SO、WO、ST、WT四種組合，分別采用“利用、改進、監(jiān)控、消除”作為戰(zhàn)略，對三甲醫(yī)院牽頭的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展提出針對性的應對措施。見圖1。

4.1 SO抓住外部機遇，發(fā)展自身優(yōu)勢

醫(yī)療集團的組建是政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建設現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生健康體系、解決民生難題的重要舉措，是推進醫(yī)療衛(wèi)生重心下沉、衛(wèi)生資源向農村下移的重要決定。因此應利用政策上的各種支持加強自身建設，加快對全科醫(yī)生的培養(yǎng)。

4.2 ST發(fā)揮自身優(yōu)勢，減輕外部壓力

積極爭取財政、編制、醫(yī)保和新農合等部門的支持，讓集團內雙向轉診最大限度利于患者，爭取解決雙向轉診醫(yī)保折扣限制的問題。同時可積極探索以醫(yī)聯(lián)體為單元進行總額預付、按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等復合多元支付方式的改革[17]。

4.3 WO利用外部機會，克服自身不足

應充分利用現(xiàn)代網絡和通訊技術，建立衛(wèi)生信息溝通的平臺。集團內的社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應建立與其收益掛鉤的醫(yī)護人員績效評價體系，其中還應包含基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、患者上轉率和下轉率完成量以及群眾滿意度方面內容，在評價中重點體現(xiàn)對服務數(shù)量、服務質量和服務對象滿意度的考量，并配有相應的激勵機制[18]。同時應借鑒國外的醫(yī)聯(lián)體法律制度，制訂適合國情的醫(yī)聯(lián)體法律法規(guī)，規(guī)避各種有悖于醫(yī)聯(lián)體初衷的不規(guī)范的行為。

4.4 WT解決內在問題，回避外部威脅

在醫(yī)聯(lián)體層面嘗試建立理事會等相關法人治理結構，統(tǒng)一制訂關于聯(lián)合體的總體發(fā)展規(guī)劃、資源統(tǒng)籌調配等重大事項的決策，利于醫(yī)療聯(lián)合體健康有序運轉[19]。政府要將將管理權力下放至醫(yī)聯(lián)體，重新調整物力、人力、財力，實現(xiàn)真正意義上的利益統(tǒng)一化，達成醫(yī)療資源分配的最優(yōu)化[20]。

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（收稿日期：2015-12-12 本文編輯：任 念）