王華

摘要：目的 為提高糖尿病酮癥酸中毒的診斷水平，分析其誤診原因。方法 我院2000年1月～2015年1月收治的糖尿病癥酮癥中毒200例，其中10例誤診，分析10例糖尿病酮癥酸中毒誤診病例的臨床資料。結(jié)果 10例中有3例以腹痛為首發(fā)癥狀，3例以呼吸困難，氣促為首發(fā)癥狀，2例以發(fā)熱、昏迷為首發(fā)癥狀，同時伴有惡心、嘔吐、多尿。1例以頭暈、惡心、嘔吐就診，1例以納差、乏力就診，經(jīng)完善檢查于1～3d后確診為糖尿病酮癥酸中毒，治療后9例迅速好轉(zhuǎn)，1例搶救無效死亡，被誤診為急性闌尾炎，心力衰竭，病毒性腦炎，后循環(huán)缺血等。結(jié)論 糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科的急重癥，患者多以伴發(fā)病來診，表現(xiàn)各種各樣，易被誤診，故對于住院患者，應(yīng)提高警惕，加深對該病的認(rèn)識，做到入院后急查血糖、尿常規(guī)，如果血糖較高，或尿酮體陽性，急查血氣分析，并次日查空腹血糖、飯后兩小時血糖，盡量避免誤診。

關(guān)鍵詞：糖尿病酮癥酸中毒；誤診

糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科的危重癥之一，是糖尿病急性嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，應(yīng)積極治療，該病在臨床上表現(xiàn)的癥狀多種多樣，容易誤診，我院2000年1月～2015年1月收治的糖尿病酮癥酸中毒200例，其中10例誤診，誤診率5%，關(guān)于誤診的原因分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組10例，男性5例，女性5例，年齡7歲～65歲，平均44歲，病程2h～13d。

1.2臨床表現(xiàn) 10例有3例以腹痛為首發(fā)癥狀，收住普外科，初步診斷：急性闌尾炎、急性胃炎，3例以呼吸困難、氣促為首發(fā)癥狀，收住心內(nèi)科，初步診斷為心力衰竭，2例以發(fā)熱、昏迷為首發(fā)癥狀，同時伴有惡心、嘔吐、多尿，收住兒科以病毒性腦炎治療，1例以頭暈、惡心、嘔吐伴視物旋轉(zhuǎn)，收住神經(jīng)內(nèi)科，以后循環(huán)缺血治療，1例以乏力、納差半月收住綜合內(nèi)科，以慢性胃炎治療。

1.3化驗室檢查 10例患者血氣分析：PH值<7.35，剩余堿-5～-29mmol/L，尿常規(guī)酮體+～3+，尿糖2+～4+，血糖18～39，平均32mmol/L，其中3例血鉀5.5～6.0mmol/L，鈉130～150 mmol/L，氯90～98 mmol/L。

1.4誤診情況 入院時分別被誤診為：急性胃炎、急性闌尾炎、心力衰竭、病毒性腦炎、后循環(huán)缺血、慢性胃炎，誤診時間1～3d 。

1.5治療 確診糖尿病酮癥酸中毒后給予快速補液，小劑量胰島素糾正酸中毒治療，胰島素按0.1U/kg·h，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，應(yīng)用5%葡萄糖注射液[1]，葡萄糖：胰島素為3～4g：1的比例加入普通胰島素，復(fù)查尿常規(guī)酮體陰性后改為胰島素皮下注射控制血糖。

1.6預(yù)后 自胰島素用于臨床以來，糖尿病酮癥酸中毒的病死率已降至1%左右，死亡率與治療過晚，合并重癥感染（敗血癥）、心、腦、肺、腎功能不全以及嚴(yán)重低血鉀有關(guān)。

2討論

2.1發(fā)病原因 ①胰島素依賴型糖尿病；②因胰島β細(xì)胞衰竭而接受胰島素治療的非胰島素依賴型糖尿病中斷胰島素治療；③短期內(nèi)大量輸入葡萄糖注射液或進(jìn)食含糖過多的食物，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過體內(nèi)胰島素有效作用的范圍，引起嚴(yán)重高血糖、高滲狀態(tài)，而高血糖高滲狀態(tài)對胰島β細(xì)胞的毒性作用，更加重胰島素分泌的減少；④體內(nèi)迅速產(chǎn)生胰島素抗體，與胰島素結(jié)合影響其發(fā)生生理效應(yīng)；⑤體內(nèi)升糖激素分泌過多，多見于合并嚴(yán)重感染，如肺炎、膽囊炎、敗血癥，合并腦梗死急性期，心肌梗死，心功能不全，外傷、手術(shù)、過度勞累，嚴(yán)重精神刺激，妊娠分娩；合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥，庫欣綜合癥，垂體腫瘤；藥物影響，可見于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、新型抗精神病藥物，該組患者中有6例合并肺部感染，尿路感染，上呼吸道感染。

2.2發(fā)病機制 糖尿病酮癥酸中毒表現(xiàn)為食欲差、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，易誤診為急腹癥，此與細(xì)胞內(nèi)缺鎂、缺鉀引起的胃腸麻痹性梗阻有關(guān)，另外，糖尿病酮癥酸中毒時應(yīng)激激素分泌增多（如糖皮質(zhì)激素、血管活性物質(zhì)）可引起胃粘膜血管收縮、缺氧、防御能力減弱，胃腸麻痹引起胃酸滯留，損害胃粘膜，引起胃粘膜的摩爛，重者可合并急性潰瘍，可伴發(fā)消化道出血，酮體對消化道粘膜的刺激，加上血容量不足，組織缺氧，及酸中毒產(chǎn)物刺激腹膜致胃腸運動障礙，腦細(xì)胞缺氧及機體中水使血液粘稠度增高，血管滲透壓升高，循環(huán)衰竭，腦水腫，而引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2.3誤診原因

2.3.1糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病率低，醫(yī)生對該病缺乏警惕性，且未仔細(xì)詢問既往病史，致思維固定于多發(fā)病，常見病，加之糖尿病癥狀不典型，極易誤診。

2.3.2糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)為多樣，該病早期癥狀無特異性，在發(fā)生昏迷之前，常出現(xiàn)呼吸、消化及之后的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，本組患者腹痛誤診為急性胃炎、呼吸困難誤診為心力衰竭，發(fā)熱、昏迷誤診為病毒性腦炎，頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐誤診為后循環(huán)缺血，乏力、納差誤診為慢性胃炎。

2.3.3當(dāng)患者為青少年或中青年時，易遺漏糖尿病病史。

2.3.4患者病情嚴(yán)重而無法提供病史

2.4經(jīng)驗教訓(xùn) 近年來，我院對入院患者行空腹血糖、尿糖檢查。使絕大部分糖尿病患者得以診斷，但放松了對糖尿病酮癥酸中毒的診斷，糖尿病酮癥酸中毒大多于糖尿病基礎(chǔ)上出現(xiàn)，食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛，神志障礙等癥狀，常有脫水表現(xiàn)，可現(xiàn)呼吸深長，臨床醫(yī)生未能將無糖尿病病史，典型糖尿病癥狀與糖尿病并發(fā)癥聯(lián)系起來考慮，未能及時對脫水、呼吸深長、意識改變作深入考究或過分強調(diào)應(yīng)查空腹血糖，而未做緊急的血、尿糖檢查，是造成誤診的原因，糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科的急重癥，患者多以伴發(fā)病來診，表現(xiàn)各種各樣，易被誤診，我國是糖尿病大國，糖尿病發(fā)病率逐年增長，故對于住院患者，應(yīng)提高警惕，加深對該病的認(rèn)識，做到入院后急查血糖、尿常規(guī)，如果血糖較高，或尿酮體陽性，急查血氣分析，并次日查空腹血糖、飯后2h血糖，盡量避免誤診。

參考文獻(xiàn)：

[1]陸再英，鐘南山，主編.內(nèi)科學(xué)[M].第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社2008：790-791.

編輯/孫杰