申彥杰 許紅 羅潔 周亞麗 馮子豪 楊碩

摘要：分析宮頸肌瘤的診斷與治療。選取我院2005年至今近10年來收治的15例宮頸肌瘤患者為研究對(duì)象。分析宮頸肌瘤的診斷與治療方法。

關(guān)鍵詞：宮頸肌瘤；手術(shù)治療；子宮血管損傷；輸尿管及膀胱損傷；輸尿管支架

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，按腫瘤生長部位，分為宮體肌瘤（90%）和宮頸肌瘤（10%）。宮頸肌瘤是子宮肌瘤的一種特殊類型，發(fā)病率低，生長部位低，對(duì)宮腔影響較小，臨床癥狀往往不典型，多由婦科檢查、B超檢查甚至剖腹探查術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。宮頸肌瘤按生長部位分為四種類型：前壁、后壁、側(cè)壁及懸垂壁（粘膜下或漿膜下）。手術(shù)方式需要根據(jù)患者年齡、生育要求、肌瘤大小和部位而定。宮頸肌瘤對(duì)盆腔解剖影響較大，增加并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)難度。尤其是宮頸外宮頸肌瘤，屬于高難度手術(shù)。

本文回顧性分析了我院2005年至今近10年來收治的宮頸肌瘤15例。旨在探討宮頸肌瘤的臨床診治特點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2005年至今近10年來收治的15例宮頸肌瘤患者為研究對(duì)象。其中單發(fā)12例，多發(fā)3例；前壁型3例，后壁型4例，側(cè)壁型7例，懸垂型1例；行宮頸肌瘤剔除術(shù)10例，行子宮全切除術(shù)5例；腹腔鏡手術(shù)2例，開腹手術(shù)10例，經(jīng)陰道手術(shù)3例；術(shù)前口服米非司酮片3月2例，皮下注射亮丙瑞林3月（3.75 mg/次）2例；術(shù)前放置輸尿管導(dǎo)管2例。均無鄰近臟器損傷，取得良好效果。

1.2術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行宮頸液基細(xì)胞學(xué)（TCT）、宮腔鏡檢查或分段診刮術(shù)排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變。術(shù)前超聲檢查肌瘤位置、大小及數(shù)目；治療內(nèi)科合并癥，月經(jīng)干凈后3～7 d。

1.3方法 宮頸肌瘤瘤體較大，占據(jù)盆腔無法提至切口，局部解剖位置的變異，使瘤蒂與輸尿管、膀胱、直腸等周圍組織粘連緊密，給手術(shù)增加了很大難度。仔細(xì)檢查肌瘤與膀胱、直腸、闊韌帶、盆壁的關(guān)系。將垂體后葉素6U稀釋后注射于肌瘤及肌瘤與漿膜層間。對(duì)宮頸前壁肌瘤，首先剪開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱至肌瘤完全暴露；對(duì)后壁宮頸肌瘤，需橫行切開子宮直腸腹膜反折，推移直腸使其與肌瘤完全分離；對(duì)側(cè)壁宮頸肌瘤，剪開輸尿管跨越髂總動(dòng)脈處的側(cè)腹膜，向下延至子宮肌瘤表面，顯露匍行于子宮肌瘤表面之輸尿管。用兩把長彎血管鉗鉗夾并切斷患側(cè)輸卵管和卵巢固有韌帶。殘端用7號(hào)絲線縫扎兩次。鉗夾切斷患側(cè)圓韌帶，殘端用7號(hào)絲線縫扎止血。剪開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱至子宮肌瘤以下水平。分離輸尿管周圍組織達(dá)與子宮血管交叉處，將輸尿管向外側(cè)方牽引。在與輸尿管交叉內(nèi)側(cè)用兩把長彎血管鉗鉗夾并切斷子宮血管，用7號(hào)絲線雙重結(jié)扎子宮血管殘端。切開子宮肌瘤包膜，其余剝除子宮肌瘤步驟按常規(guī)處理。

2討論

2.1診斷 前壁宮頸肌瘤壓迫膀胱頸可出現(xiàn)排尿困難、尿潴留；后壁宮頸肌瘤壓迫直腸可引起便秘、排便困難；阻塞宮頸管可導(dǎo)致經(jīng)血排出受阻，宮腔積血，引起腹痛。婦檢時(shí)如發(fā)現(xiàn)宮頸變形，宮頸外口被擠向側(cè)方，后穹窿消失或診刮時(shí)探針及刮匙無法進(jìn)入宮腔者，結(jié)合B超，均應(yīng)考慮宮頸肌瘤的可能。婦檢聯(lián)合超聲檢查可提高宮頸肌瘤術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率，宮頸肌瘤的典型超聲圖像表現(xiàn)為宮頸部位中低回聲圓形或橢圓形實(shí)質(zhì)占位，邊界清，頸管線前移或后移[3]。宮頸肌瘤超聲及婦科檢查不易診斷，常需術(shù)中診斷。必要時(shí)可以作盆腔CT及磁共振成像（MRI）以分辨肌瘤位置、大小及與周圍的關(guān)系。術(shù)前診斷是估計(jì)手術(shù)難度及選擇手術(shù)途徑和方法的重要依據(jù)。

2.2術(shù)前3～6個(gè)月使用GnRHa類藥物或米非司酮，使肌瘤體積縮小，可降低手術(shù)難度，減少副損傷；垂體后葉素具有收縮子宮，減少術(shù)中出血的作用。小劑量的垂體后葉素對(duì)循環(huán)系統(tǒng)血壓影響較小，相對(duì)安全。對(duì)于有高血壓病、冠心病、心力衰竭、肺源性心臟病的患者不能使用。

2.3患者的膀胱被肌瘤向上推到較高的位置，因此進(jìn)腹時(shí)盡量在切口的上端打開腹膜進(jìn)入腹腔，可以避免損傷膀胱。處理卵巢血管和子宮血管時(shí)要仔細(xì)辨認(rèn)。注意輸尿管隧道前后壁均有陰道靜脈叢穿行，分離稍有不慎，微小的損傷即可造成嚴(yán)重的出血；在剝離肌瘤時(shí)可先結(jié)扎怒張血管或電凝、結(jié)扎肌瘤基底部血管，再緊貼瘤體切斷。不可用暴力提拉或扭轉(zhuǎn)瘤體，以免基底部血管斷裂、回縮難以止血。肌瘤剝除后對(duì)較大或較深的創(chuàng)面主張分層連續(xù)縫合，避免形成死腔[4]。先結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，再行宮頸肌瘤剔除，可以有效減少出血量。

2.4宮頸肌瘤緊靠子宮血管，血供豐富，生長迅速，易嵌頓于盆腔內(nèi)，造成宮頸旁和陰道壁不易或不能暴露，壓迫鄰近的膀胱、輸尿管、直腸等器官，使周圍臟器移位，失去正常解剖結(jié)構(gòu)。B超提示肌瘤與盆壁關(guān)系密切時(shí)，術(shù)前可以放置輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中可以看到輸尿管的走向，在對(duì)主韌帶和子宮止血時(shí)就可以有效避免損傷輸尿管[5]。查清楚輸尿管所在的位置和走向，注意輸尿管容易損傷的五個(gè)部位，即近骨盆漏斗韌帶處、闊韌帶基底部、宮骶韌帶處、通過主韌帶隧道轉(zhuǎn)向前方中部進(jìn)入膀胱處及輸尿管膀胱連接部；注意是否存在輸尿管移位，尤其對(duì)于側(cè)后方骶韌帶外側(cè)的宮頸肌瘤，應(yīng)盡可能先游離暴露輸尿管，再選擇合適的切口，避免損傷子宮血管和輸尿管；一旦遇到管狀組織不能直接切斷，一定要仔細(xì)辨認(rèn)，沿著組織的行程，在確認(rèn)不是輸尿管后才能切斷。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)仔細(xì)檢查是否有輸尿管、膀胱、直腸損傷，確認(rèn)無損傷后方可關(guān)腹。

因此，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)明確肌瘤部位、大小、數(shù)目及與周圍組織的關(guān)系，術(shù)中仔細(xì)探查和操作，避免輸尿管及盆底血管的損傷及減少出血，達(dá)到最佳臨床治療效果。

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