陸嘉偉

摘要：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）在我國(guó)已得到廣泛地開展，在治療腎結(jié)石特別是復(fù)雜結(jié)石方面得到了很好的應(yīng)用。但不少醫(yī)務(wù)工作者對(duì)并發(fā)癥的重視程度不足，對(duì)并發(fā)癥的處理較為欠缺。隨著技術(shù)及研究的進(jìn)步，并發(fā)癥較以往明顯減少，但嚴(yán)重的并發(fā)癥仍然不容忽視，因此，對(duì)于如何減少并發(fā)癥的發(fā)生顯得極為重要。通過對(duì)發(fā)生原因、影響因素的分析，討論如何預(yù)防及處理PCNL術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。通過對(duì)文獻(xiàn)的總結(jié)，認(rèn)為大部分的PCNL術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥能夠通過有針對(duì)性的預(yù)防來減輕或避免，因此建立完善并發(fā)癥的評(píng)價(jià)及預(yù)測(cè)在臨床上很有價(jià)值。

關(guān)鍵詞：腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；并發(fā)癥；防治

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是利用先進(jìn)影像學(xué)、腔內(nèi)技術(shù)和各種碎石設(shè)備的基礎(chǔ)上治療上尿路結(jié)石，以腎結(jié)石為主，尤其是對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。其治療效果相較于開放性腎臟取石術(shù)類似，甚至更好，有著取代開放手術(shù)而作為治療腎結(jié)石的首選手術(shù)的趨勢(shì)。

1 出血

許多研究顯示，出血是最為常見的并發(fā)癥。正常的穿刺過程難免引起出血，少量出血不會(huì)引起明顯臨床癥狀，但嚴(yán)重的出血?jiǎng)t需要輸血等進(jìn)一步的止血治療。

影響術(shù)中出血的因素有很多。有研究指出，結(jié)石類型、穿刺數(shù)量、糖尿病、結(jié)石表面面積對(duì)出血量有影響，其中結(jié)石類型影響較大，以完全鹿角結(jié)石的出血量最大。CROES PCNL Study Group的研究結(jié)果則認(rèn)為手術(shù)時(shí)間、管鞘的大小與出血相關(guān)。術(shù)中多通道穿刺往往會(huì)造成腎動(dòng)脈分支的損傷，這是PCNL術(shù)后輸血的最常見原因[1]。

術(shù)中穿刺出血最主要的來源是穿刺道本身。穿刺過程中可能會(huì)造成動(dòng)靜脈血管的損傷亦或者擔(dān)心對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)損傷，從而未將peel-away鞘穿至腎集合系統(tǒng)內(nèi)，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)未能壓迫止血[2]。如果傷及靜脈，通常將造瘺管夾閉，往往能達(dá)到很好的止血效果。而如果同時(shí)傷及動(dòng)脈，血液從受損的動(dòng)脈流出，流向壓力較低的受損靜脈，形成動(dòng)靜脈瘺，或者流向周圍組織，形成假動(dòng)脈瘤，遲發(fā)性出血即有可能是此引起。如之前的方法均不能有效止血，則需要?jiǎng)用}介入栓塞治療甚至手術(shù)探查。

穿刺部位選擇從腎后盞進(jìn)入為宜，因?yàn)楣?yīng)腎后盞的血管離主要血管較遠(yuǎn)，故可減少損傷的風(fēng)險(xiǎn)。上盞穿刺因?yàn)槭窃谀I長(zhǎng)軸線上，這樣能為穿刺到腎盂、低位腎盞以及輸尿管上段提供更好的路徑。然而，一般認(rèn)為在12肋以上穿刺，會(huì)增加出血損傷、胸膜及腎周器官的風(fēng)險(xiǎn)。

由于超聲能夠很好地顯示腎的解剖結(jié)構(gòu)，因而有助于引導(dǎo)穿刺針從合適的位置進(jìn)入腎盞。以往很多研究中都顯示超聲引導(dǎo)下的PCNL術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。由于單純的B超無法顯示腎血流的情況，因而聯(lián)用多普勒超聲能夠有效減少損傷到血管的可能，出血量也低于單純B超下的PCNL。

2 泌尿系及周圍組織損傷

泌尿系損傷以腎盂損傷為常見，則需在穿孔及碎石時(shí)掌握好力度方可降低風(fēng)險(xiǎn)，亦或有輕微損傷后留置輸尿管支架管。

常見的腸道損傷包括結(jié)腸和十二指腸損傷。如有粘連和解剖位置的改變，會(huì)增加此風(fēng)險(xiǎn)[3]。術(shù)中若發(fā)生結(jié)腸腹膜外穿孔，可將腎造瘺管向外拔出改為結(jié)腸引流管，行抗生素保守治療。如發(fā)生腹膜內(nèi)穿孔，則需即可開腹手術(shù)[4]。十二指腸損傷更為少見，可行胃腸減壓及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待傷口自行愈合。肝脾損傷亦可行保守治療，若明顯出血時(shí)，方可手術(shù)治療。胸膜及肺損傷多為穿刺腎上盞時(shí)出現(xiàn)，需行胸穿或閉式引流治療，上述損傷皆可在超聲地位下減少發(fā)生率。

3 體溫改變及敗血癥、膿毒血癥

PCNL術(shù)后較易容易引起發(fā)熱或體溫下降。鹿角結(jié)石相較于其他類型的結(jié)石更容易引起術(shù)后發(fā)熱。當(dāng)結(jié)石合并感染，細(xì)菌可以通過穿刺道隨灌注液進(jìn)入血液引起感染、敗血癥甚至膿毒血癥。即使術(shù)前應(yīng)用抗生素控制感染，感染性結(jié)石患者術(shù)后發(fā)熱率仍然明顯高于普通患者[5]。過高的腎盂壓力會(huì)使沖洗液進(jìn)入周圍組織及循環(huán)，引起更多的腎周積液及感染。綜上所述，為有效減少PCNL此并發(fā)癥的發(fā)生，可采取如下措施：術(shù)前應(yīng)用抗生素治療尿路感染；術(shù)中嚴(yán)格操作規(guī)范，控制手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和灌注液量；對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和出血量大者，考慮二期手術(shù)[6]。

4 液體吸收

基礎(chǔ)情況較好者，可耐受適量的液體吸收。但大量的液體吸收多數(shù)發(fā)生于集合系統(tǒng)穿孔之后，亦見于靜脈損傷，患者術(shù)后可有惡心嘔吐、高血壓、意識(shí)障礙的表現(xiàn)。對(duì)于術(shù)中灌注時(shí)間過長(zhǎng)（>2 h）或液體大量外滲，患者血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等出現(xiàn)異常，電解質(zhì)出現(xiàn)紊亂[7]。當(dāng)發(fā)生上述情況時(shí)，降低灌注沖洗液的壓力可有效減少液體入血，術(shù)中及術(shù)后可給予利尿劑，情況嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，并術(shù)后監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。

5 空氣栓塞

由于術(shù)中大量使用灌流液，這就不能除外混合在泡沫中的空氣進(jìn)入循環(huán)的可能。同時(shí)高能量的治療性震動(dòng)（超聲/氣壓彈道）會(huì)產(chǎn)生空泡效應(yīng)。雖然有癥狀的空氣栓塞較少見，但可致嚴(yán)重的后果。栓子的部位和大小決定了臨床的表現(xiàn)。高分辨CT能夠較好地發(fā)現(xiàn)栓子，可與既往CT比較得出結(jié)果[8]。對(duì)于此并發(fā)癥，尚無公認(rèn)的治療方法。經(jīng)驗(yàn)治療包含高壓氧治療以及利多卡因、肝素、補(bǔ)液治療。

6 總結(jié)

術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者狀況，預(yù)計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生可能性，有針對(duì)性地選擇手術(shù)方式，術(shù)中輕柔操作及應(yīng)用超聲或X線透視等輔助手段能有效減少大多數(shù)PCNL并發(fā)癥的發(fā)生。

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編輯/翟辰萬