張桂華

摘要：目的 探討直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理。方法 通過(guò)對(duì)21例直腸癌Miles手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后圍手術(shù)期護(hù)理、情志護(hù)理、飲食護(hù)理、各種管道和造口等護(hù)理。結(jié)果 本組25例直腸癌Miles手術(shù)患者無(wú)1例并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 正確的圍手術(shù)期護(hù)理，是有效避免直腸癌Miles手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕對(duì)某些生理機(jī)能的影響，提高其術(shù)后的生活和生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：直腸癌；Miles手術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

Miles手術(shù)切除范圍廣，功能性損壞及永久性腸造口等因素會(huì)給患者術(shù)后的某些生理機(jī)能--如排便功能、排尿功能、性功能等帶來(lái)較大影響；術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活和生存質(zhì)量[1]。

1臨床資料

2011～2014年肛腸科收治低位直腸癌患者20余例，同意接受直腸癌Miles手術(shù)患者15例，其中腺癌7例，黏液腺癌2例，腺鱗癌2例，未分化癌4例；女6例，男9例，年齡在46～78歲。

2圍手術(shù)期護(hù)理

2.1入院護(hù)理

2.1.1安置床位，介紹病友，完成患者及家屬入院指導(dǎo)：如介紹環(huán)境、主管醫(yī)生、護(hù)士、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、貴重物品保管以及需準(zhǔn)備物品等。

2.1.2詢(xún)問(wèn)病情，及時(shí)完成患者病情、自理能力、安全風(fēng)險(xiǎn)等評(píng)估。

2.1.3指導(dǎo)患者慎起居、防外感，進(jìn)食清淡高營(yíng)養(yǎng)易消化之品。

2.1.4做好保護(hù)性醫(yī)療工作。指導(dǎo)其積極配合完成各種輔助檢查工作。

2.2術(shù)前護(hù)理

2.2.1術(shù)前評(píng)估

2.2.1.1健康史 了解既往史、家族史、過(guò)敏史等，并遵醫(yī)囑做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)。

2.2.1.2評(píng)估患者身體狀況 了解癥狀、檢查結(jié)果、生命體征及全身營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)耐受力情況等。

2.2.1.3心理和社會(huì)支持狀況

2.2.1.3.1認(rèn)知程度 患者和家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)手術(shù)治療的接受程度，對(duì)結(jié)腸造口知識(shí)及手術(shù)前配合知識(shí)的了解和掌握程度。

2.2.1.3.2心理承受程度 患者對(duì)接受手術(shù)及手術(shù)可能導(dǎo)致的并發(fā)癥、結(jié)腸造口帶來(lái)的自我形象紊亂和生理機(jī)能改變的恐懼、焦慮程度和心理承受力。

2.2.1.3.3經(jīng)濟(jì)和家庭支持狀況 了解和掌握家庭對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力和家人的支持力度，便于開(kāi)展相關(guān)工作。

2.2.2情志護(hù)理 患者得知自己患了癌癥后，會(huì)出現(xiàn)驚恐、懷疑、悲觀絕望等不良情緒，甚至?xí)霈F(xiàn)過(guò)激行為。我們?cè)诎参?、鼓?lì)患者的同時(shí)，24h留家屬陪護(hù)，與醫(yī)護(hù)人員共同對(duì)患者進(jìn)行勸解、開(kāi)導(dǎo)。在交流中講述一些在本科治療患者的現(xiàn)有狀況以及生活質(zhì)量，讓其消除對(duì)癌癥的恐懼。

2.2.3營(yíng)養(yǎng)支持 直腸癌患者食欲下降、腹瀉及癌腫消耗，可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥。術(shù)前應(yīng)多給高蛋白、高熱量、豐富維生素、易于消化的少渣飲食。必要時(shí)遵醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正貧血和低蛋白血癥。以增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的耐受程度。

2.2.4腸道準(zhǔn)備 清潔腸道是直腸癌手術(shù)重要的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前3d指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2d進(jìn)全流食，遵醫(yī)囑口服藥物抑制腸道細(xì)菌。術(shù)前一日午餐后遵醫(yī)囑在0.5～2h內(nèi)口服20%的甘露醇500 ml+5%葡萄糖鹽水1000ml，在適當(dāng)增加飲水量，及時(shí)補(bǔ)充腹瀉丟失的大量水分，達(dá)到清潔腸道目的。腸道準(zhǔn)備期間密切觀察大便次數(shù)，性質(zhì)，直到水樣大便最好。術(shù)前12h禁食，4～6h禁水，夜間減少相關(guān)治療，保證患者充足睡眠，等待次日手術(shù)。

2.2.5手術(shù)當(dāng)日護(hù)理

2.2.5.1術(shù)晨準(zhǔn)備 按要求為患者放置胃管、導(dǎo)尿，患者應(yīng)取下假牙、眼鏡、手表、發(fā)卡、耳環(huán)、項(xiàng)鏈等飾物，交由家屬保管，遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。

2.2.5.2準(zhǔn)備手術(shù)需要的病歷、放射線片、CT片、MRI片及藥品，與手術(shù)室人員共同核對(duì)，做好交接，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3術(shù)后護(hù)理

3.1術(shù)后患者的搬移 盡量平穩(wěn)，減少振動(dòng)，注意保護(hù)傷口、引流管、輸液管，防止滑脫或受污染。

3.2保持氣道通暢，防止誤吸、嘔吐。麻醉未清醒者應(yīng)有專(zhuān)人守護(hù)，去枕平臥，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒患者術(shù)后需平臥6h，至血壓平穩(wěn)后可抬高床頭30～40°或取半臥位/坐位。

3.3術(shù)后評(píng)估

3.3.1手術(shù)情況（手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉、用藥等）、神志、生命體征、各種管道通暢情況以及引流管量、色、質(zhì)情況等。

3.3.2疼痛及癥狀管理，自理能力和活動(dòng)耐受力，營(yíng)養(yǎng)狀況及安全管理等。

3.3.3患者術(shù)后切口、造口情況，有無(wú)出血、感染、吻合口瘺、造口缺血壞死等并發(fā)癥.

3.3.4心理和認(rèn)知狀況患者術(shù)后心理適應(yīng)程度等。

3.4嚴(yán)密觀察病情 術(shù)后觀察患者的面色、神志、瞳孔、血氧飽和度、尿量等，每30～60min測(cè)生命體征一次，直至平穩(wěn)。觀察傷口有無(wú)出血、滲血、滲液，敷料有無(wú)脫落及感染等情況；觀察造口顏色、分泌物及通暢等情況。觀察各種管道，保持固定通暢。

3.5胃管護(hù)理 術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，保持胃管固定通暢，防止扭曲脫落，觀察胃液的量、色、質(zhì)變化。胃管的通暢與否對(duì)吻合口的愈合有很大影響。待腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，試夾閉胃管，指導(dǎo)患者少量飲水，觀察有無(wú)腹脹，嘔吐癥狀出現(xiàn)，如無(wú)不適，1～2d后拔除胃管，進(jìn)食全流質(zhì)飲食，人工肛門(mén)排氣后可進(jìn)食半流飲食。

3.6引流管護(hù)理 保持外層敷料的清潔干燥，如被污染或血液滲透，及時(shí)更換。觀察引流液的量色質(zhì)變化，保持引流管通常，防止引流管堵塞，折疊彎曲。引流管觀察要注意三個(gè)時(shí)間段：術(shù)后24h內(nèi)，術(shù)后5～7d，術(shù)后7～10d。引流管通常在術(shù)后5～7d拔除，拔除后仍要注意有無(wú)膿性液體滲出，以防盆腔感染發(fā)生。

3.7尿管護(hù)理 每日做好尿道口護(hù)理，遵醫(yī)囑補(bǔ)足液量。觀察尿量及其性質(zhì)，防止泌尿系感染。從術(shù)后第2d開(kāi)始訓(xùn)練膀胱功能，夾閉尿管使患者產(chǎn)生尿意逐步延時(shí)進(jìn)行開(kāi)放。反復(fù)訓(xùn)練，并觀察患者便意和排尿量是否正常，如基本恢復(fù)正常，可拔除尿管。

3.8造口護(hù)理 術(shù)后視情況及時(shí)開(kāi)放結(jié)腸造瘺口，接造糞袋，腹帶包扎。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，造口排氣，露出造糞袋。因最初排便時(shí)糞便稀薄，次數(shù)多，患者以側(cè)臥位為主，保持造口朝上，使造口處皮膚清潔；造口處可用生理鹽水、新潔爾滅、含碘消毒液等清洗，在周?chē)科つw保護(hù)劑防止腸內(nèi)容直接與皮膚接觸，刺激皮膚，引起局部炎癥、糜爛等。注意造口皮膚顏色的觀察和護(hù)理，正常顏色紅潤(rùn)，如為紫色，考慮可能為造口狹窄，血供不足，或手術(shù)時(shí)結(jié)扎過(guò)緊，要給予手指擴(kuò)張。勤換切口敷料及造糞袋，保持腹部清潔，避免造糞袋稀便過(guò)多溢出而污染切口；訓(xùn)練定時(shí)排便，教會(huì)患者和家屬使用造糞袋方法。應(yīng)避免提舉重物，防止引起腹壁造口周?chē)逇獾漠a(chǎn)生。

3.9飲食護(hù)理 指導(dǎo)其可多喝水、吃蔬菜、水果，盡量少吃辛辣刺激肥厚之物。易產(chǎn)氣或氣味大的食物如洋蔥、韭菜、紅薯、蒜、芹菜、豆類(lèi)、雞蛋、啤酒、汽水，應(yīng)盡量少吃或不吃。綠豆、菠菜、未熟的水果和蔬菜、啤酒都容易導(dǎo)致腹瀉。食用富含葉綠素的綠葉蔬菜均有助于控制自然糞臭。

3.10造口并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理[2]

3.10.1造口感染 造口開(kāi)放前，造口周?chē)つw用凡士林或生理鹽水紗布保護(hù)；造口開(kāi)放后，及時(shí)清潔造口分泌物、滲液，保護(hù)造口周?chē)つw，更換敷料，避免感染。觀察造瘺口腸黏膜的色澤、腸段有無(wú)回縮、出血或壞死等。

3.10.2腸脫出由于切口縫合過(guò)于松弛，膠管或玻璃棒固定不牢，手術(shù)后腹內(nèi)脹氣，使腸袢由造口旁突出，或造口全部脫出。故手術(shù)后嚴(yán)密觀察和保證胃腸減壓的通暢，防止腹脹，避免咳嗽，扎緊腹帶，防止脫出。

4結(jié)果

通過(guò)圍手術(shù)期護(hù)理，15例直腸癌Miles手術(shù)患者無(wú)1例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，患者家屬均滿(mǎn)意出院。

5結(jié)論

Miles手術(shù)雖然切除范圍廣，功能性損壞及永久性腸造口等因素會(huì)給患者生活和生存質(zhì)量帶來(lái)影響。但通過(guò)有效的圍手術(shù)期護(hù)理，可以避免患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可以減少對(duì)患者某些生理機(jī)能的影響，幫助其提高生活和生存質(zhì)量。

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編輯/申磊