李東芬

摘要：角膜移植是用健康透明的角膜替代病變混濁角膜的手術(shù)。目的主要在于恢復(fù)患眼視力或治療某些難治性角膜病變，有時(shí)也為了先改善患眼的角膜基地條件或改變患眼的屈光或美容而行此手術(shù)。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，近年來角膜移植的諸多方面已有了許多進(jìn)展，即已進(jìn)入了嶄新的歷史階段。

關(guān)鍵詞：眼角膜缺損；角膜移植；護(hù)理

眼球是人類獲取信息最重要的器官，由于眼球在人體靠前的位置，使得在人類活動(dòng)中眼外傷居高不下。如果術(shù)中采用強(qiáng)行縫合，則會(huì)產(chǎn)生瘢痕和大散光，導(dǎo)致視力喪失。我科采用角膜移植治療創(chuàng)傷性眼角膜缺損取得了良好的效果，術(shù)后視力提高明顯，而圍手術(shù)期護(hù)理對提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要的作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ①受體：2013年1月～2014年10月眼外傷角膜缺損行角膜移植術(shù)24例，均為單眼受傷，男20例，女4例，平均年齡（31.4±7.1）歲；左眼16例，右眼8例，術(shù)前視力均小于0.1；合并虹膜損傷14例；合并晶體損傷14例；合并玻璃體脫出12例；合并球內(nèi)異物12例，前房異物6例；玻璃體腔異物6例。24例均為機(jī)械性外傷，其中鐵片、鋸片切割傷16例，刀器具切割傷4例，4例為穿孔傷未及時(shí)處理而致潰瘍形成。②供體：角膜植片采用新鮮或甘油保存的同種異體角膜植片。術(shù)前經(jīng)過免疫學(xué)檢測無血液傳染病，給予生理鹽水加慶大霉素或碘伏溶液抗炎處理。

1.2方法 按常規(guī)操作，球結(jié)膜下注射少量（一般為0.3～0.5ml）2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液局部麻醉，一般不用球后注射，以免眼球突出引起眼內(nèi)容物外溢。平衡鹽液沖洗角膜傷口，如有污物用小鑷子夾取，傷口中有異物先取出，前房用平衡鹽液沖洗數(shù)次，直至干凈未見異物為止。粘彈劑注入前房維持前房深度。取供體角膜植片，依缺損大小、形狀、厚度切取，一般植片比缺損稍大，如果缺損區(qū)直徑超過5mm，則植片略大缺損區(qū)0.25～0.5mm，如果缺損區(qū)小于5mm，則植片略大缺損即可。10-0尼龍顯微縫線對位嚴(yán)密縫合，可連續(xù)縫合，亦可間斷縫合，或者兩者結(jié)合?？傊箓诿荛]不漏水，再從角膜邊緣做一側(cè)切口吸除粘彈劑，用鈍針頭注入平衡液維持前房。外傷性白內(nèi)障有前囊膜破裂者，同時(shí)摘除白內(nèi)障，前囊膜未破損晶體未見完全混濁者可暫時(shí)不摘除白內(nèi)障；虹膜破損小于2mm者不做縫合，虹膜破損大于2mm者給以對位縫合；玻璃體突入前房者給予前段玻璃體切割，眼內(nèi)注入平衡液維持眼壓、維持前房；如有異物則需行玻璃體切割術(shù)+異物取出術(shù)；視網(wǎng)膜有破裂，需眼內(nèi)激光治療，球內(nèi)硅油填充。

1.3結(jié)果 術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，24例植片均移植成功，視力有不同程度提高。6例出現(xiàn)角膜移植排斥反應(yīng)，經(jīng)治療得以控制；5例眼壓升高，經(jīng)降眼壓處理得以控制；5例有新生血管。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理疏導(dǎo) 本組病例均為眼部機(jī)械性外傷的患者，創(chuàng)傷所致的焦慮、恐懼，同時(shí)對手術(shù)療效的不確定，因此都有不同程度的思想顧慮和悲觀心理。護(hù)士應(yīng)理解患者的心情，以和藹的態(tài)度，通俗易懂的語言，耐心細(xì)致地向患者介紹病情，說明手術(shù)目的、術(shù)中、術(shù)后的配合、注意事項(xiàng)及預(yù)后，使患者有充分的思想準(zhǔn)備，不能盲目樂觀，以免術(shù)后失望和沮喪。但同時(shí)也要向患者介紹成功的病例，主動(dòng)解答患者及家屬提出的各種疑問，以消除思想顧慮和悲觀心理，使患者穩(wěn)定情緒，積極配合治療，增強(qiáng)治療疾病的信心。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助完善各項(xiàng)全身檢查及眼部檢查。了解術(shù)前是否患有其他全身性疾病，如：慢性呼吸道疾病、高血壓、糖尿病等，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)護(hù)溝通，以利于病情的有效控制，以免影響術(shù)后切口的愈合或感染。指導(dǎo)患者避免強(qiáng)光照射眼睛，戒煙、酒，預(yù)防上呼吸道感染，注意有無體溫升高、感冒、咳嗽等情況，及早處理。教會(huì)患者止咳的應(yīng)急措施，如：舌頭抵上頜，避免術(shù)中咳嗽而引起意外。

2.1.3眼部準(zhǔn)備 術(shù)前患眼每天滴抗生素眼藥水4次，剪睫毛，常規(guī)清潔結(jié)膜囊，沖洗淚道。訓(xùn)練患者眼球的上、下、左右轉(zhuǎn)動(dòng)直至自如，以便術(shù)中配合。術(shù)前1h滴1%毛果蕓香堿眼藥水2～3次縮瞳，術(shù)前0.5h快速靜滴20%甘露醇液250ml，以降低眼內(nèi)壓。術(shù)前清潔結(jié)膜囊后用無菌眼罩護(hù)眼。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1生活護(hù)理 術(shù)后患者臥床休息1～3d，減少頭部活動(dòng)，避免彎腰、低頭動(dòng)作，勿用力擠眼及揉眼，頭相對固定，不讓其左右晃動(dòng)，小兒要束縛其雙手。特別要避免咳嗽、打噴嚏，必要時(shí)給予鎮(zhèn)咳劑，以防眼壓增高或角膜縫線裂開，影響傷口愈合。保持樂觀的情緒，避免過于激動(dòng)。

2.2.2飲食指導(dǎo) 術(shù)后初期指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、纖維素多的半流質(zhì)食物，避免吃硬食，以免咀嚼運(yùn)動(dòng)影響傷口愈合。多吃蔬菜、水果，保持大便通暢，防止大便用力造成傷口裂開及植片移位?；謴?fù)期進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含維生素A的飲食，以增加機(jī)體免疫力和角膜營養(yǎng)，促進(jìn)角膜上皮生長，有利于傷口愈合。禁用煙酒，忌辛辣刺激性食物，因辛辣食物可致血管擴(kuò)張，眼部充血，從而提高機(jī)體的應(yīng)激性，加重術(shù)后炎癥反應(yīng)的程度，誘發(fā)排斥反應(yīng)。

2.3用藥指導(dǎo)

2.3.1局部用藥 角膜移植術(shù)后眼部常規(guī)滴皮質(zhì)類固醇眼藥水，出院后也要用較長時(shí)間，術(shù)后1w在術(shù)眼熒光素染色試驗(yàn)陰性時(shí)，還要給予環(huán)胞霉素A眼液滴眼，以防止排斥反應(yīng)。因此，教會(huì)患者正確的點(diǎn)眼方法十分重要。點(diǎn)眼藥前要洗凈雙手，眼藥瓶不要接觸眼球，更不能接觸角膜。滴眼要按時(shí)，1～2滴/次，先用消毒棉簽拭凈患眼分泌物，動(dòng)作要輕柔，如同時(shí)點(diǎn)兩種以上的眼藥水應(yīng)間隔3～5min，使藥液在眼內(nèi)充分發(fā)揮作用。滴藥后閉目平臥10min左右，并用手指壓迫淚囊區(qū)，以防藥液自淚道吸收。眼部用藥要單獨(dú)放置，以防交叉感染，保存在陰涼避光處，使用前要搖勻，如發(fā)現(xiàn)藥液變色、沉淀等現(xiàn)象即棄之不用。環(huán)胞霉素A滴眼液及暫不使用的那他霉素可存放在2℃～8℃的冰箱內(nèi)，點(diǎn)眼時(shí)提前取出，使其溫度回升。

2.3.2全身用藥 為防止免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生，一般術(shù)后全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物需1個(gè)月，部分受體角膜條件差的患者用藥時(shí)間更長。由于其副作用大，用藥時(shí)間、方法、劑量應(yīng)嚴(yán)格控制。告知患者千萬不能隨意加減或停藥，以防激素反跳等不良反應(yīng)。在應(yīng)用激素過程中應(yīng)注意有無上腹部疼痛、解柏油樣便及白細(xì)胞減少等副作用，及時(shí)進(jìn)行處理。

3 討論

角膜移植是治療創(chuàng)傷性眼角膜缺損的一個(gè)有效的治療手段，由于手術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，圍手術(shù)期作為手術(shù)治療的特定時(shí)期，護(hù)理的目的在于將各項(xiàng)護(hù)理工作貫穿在一起，使患者得到最滿意的治療效果，對提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要的作用。

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編輯/成森