汪志美

摘要：目的 比較兩種鼻飼方案對重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的影響，為臨床選擇腸內(nèi)營養(yǎng)方案提供依據(jù)。方法 選擇重癥胰腺炎患者醫(yī)囑經(jīng)胃腸減壓的同時經(jīng)鼻腸管采用鼻飼泵進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者53例，所有患者實施1w的持續(xù)鼻飼后改為1w的間歇鼻飼，記錄兩個階段患者腹脹、腹瀉、誤吸、反流等并發(fā)癥的發(fā)生次數(shù)以及胃液pH值。結(jié)果 兩種鼻飼方案在腹脹、腹瀉、誤吸、反流等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩種鼻飼方案患者胃液平均的pH值差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），間歇鼻飼方案時患者胃液pH值更接近生理值。結(jié)論 應(yīng)用鼻飼泵間歇鼻飼不會增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率，且對患者胃液pH值的影響程度小于持續(xù)鼻飼方案。

關(guān)鍵詞：鼻飼；腹瀉；胰腺炎

經(jīng)鼻腸管進行管飼營養(yǎng)在重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的應(yīng)用非常普遍，方案有分次投給、間歇輸注、持續(xù)輸注3種，分次投給易引起患者腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，國內(nèi)外文獻均建議不采用[1]。鼻飼泵的應(yīng)用在一定程度上提高了重癥胰腺炎患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，因此國內(nèi)文獻報道多認為持續(xù)鼻飼方案優(yōu)于間歇鼻飼[2，3]。2003年英國成人管飼指南指出，吸收功能不全的重癥胰腺炎患者持續(xù)泵飼可以減少胃腸道不適并提高營養(yǎng)支持水平，但應(yīng)盡早轉(zhuǎn)為間歇輸注，間歇鼻飼未必更容易導致腹瀉[4]。為研究持續(xù)鼻飼與間歇鼻飼兩種鼻飼方案對重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)效果的影響，我科于2014年1月開始開展不同鼻飼方案的效果研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月～2015年11月收住我科所有滿足下列條件的研究對象60例：18周歲以上的胰腺炎患者；醫(yī)囑予經(jīng)胃腸減壓的同時經(jīng)鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)；采用鼻飼泵與腸內(nèi)營養(yǎng)液；排除胃大部分切除等曾經(jīng)行胃腸手術(shù)的患者。其中有7例患者在研究階段因改經(jīng)口進食、轉(zhuǎn)科、出院等原因中斷研究，實際研究對象53例，研究對象鼻飼前行APACHEⅢ評分[3]，APACHEⅢ評分用于評估患者病情嚴重程度，分值越高，提示病情越重，超過60分病死率明顯增加[3]。具體評分結(jié)果：本組53例研究對象的APACHEⅢ評分為（53.74±14.14）分，病情較危重。

1.2鼻飼方案 采用Nutricia800腸內(nèi)營養(yǎng)泵及其配套的加熱棒進行鼻飼。采用Harris-Benedict公式[4]按1kcal/ml熱卡密度標準25～30ml/（kg·d）計算每日鼻飼量。研究對象進行1w的持續(xù)鼻飼后改為1w的間歇鼻飼。

1.2.1持續(xù)鼻飼方案 采用鼻飼泵持續(xù)鼻飼20h以上，起始泵飼速度為20～25ml/h，患者無腹脹、腹痛等不適，則每小時增加25～50ml，最大速度為100～125ml/h。除每隔4h回抽判斷是否潴留外一直持續(xù)至鼻飼量達到要求。如果潴留量100～200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/h，如果潴留量≥200ml，暫停輸注或降低輸注速度[1]。

1.2.2間歇鼻飼方案 采用鼻飼泵泵注，起始鼻飼速度為20～25ml/h，患者無腹脹、腹痛等不適，則每小時增加50～75ml，最大速度200ml/h，根據(jù)營養(yǎng)液量4～5次/d間歇給予，每次持續(xù)2～3h后停止鼻飼讓腸道休息，并盡量將鼻飼時間大致安排在7：00、12：00、17：00、22：00，與生理進食時間一致。每次鼻飼前回抽判斷有無潴留，若潴留量>150ml，每次減少50～75ml鼻飼量。

1.3臨床實施過程 為保證研究對象在2個不同腸內(nèi)營養(yǎng)方案階段，消化系統(tǒng)相關(guān)用藥（如鋁碳酸鎂、奧美拉唑等）情況保持一致。且盡量避免人為因素引起的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，故護理上做到以下幾點：病情允許情況下，鼻飼期間及鼻飼后1h內(nèi)床頭抬高30°～40°[5]，鼻飼前30min完成翻身、拍背、吸痰等操作，鼻飼后30min內(nèi)盡量不給予翻身、吸痰等操作；營養(yǎng)液打開后室溫下8h內(nèi)輸完，冰箱冷藏保存期限為24h，每24h更換鼻飼管路，發(fā)現(xiàn)明顯污染或存在污染可能及時更換；研究期間統(tǒng)一使用同種營養(yǎng)液、同型號鼻飼泵、鼻飼管路、加溫棒等，保證鼻飼營養(yǎng)液溫度恒定且一致；持續(xù)鼻飼患者每4h評估潴留量、腹脹、反流、腹瀉等情況，并用溫開水20ml沖洗管道防止堵管，回抽的內(nèi)容物均注入鼻飼管；經(jīng)鼻腸管注藥時，藥物不能與營養(yǎng)液混合，注藥前后均用溫開水20ml沖洗鼻腸管；采用同一批號的試紙（上海三愛思試劑有限公司生產(chǎn)，型號Q/GHSC 1544-2006，1-14）測胃液pH值。

1.4觀察及檢測指標 分別觀察兩個階段患者發(fā)生腹脹、腹瀉、胃潴留、反流現(xiàn)象的例數(shù)，并在每一階段的第3d、第5d、第7d的7：00、11：00、15：00、19：00、23：00、3：00經(jīng)胃腸減壓管回抽胃液測定pH值，計算該日胃液平均pH值。每班詢問患者有無腹脹等不適；每隔4h回抽，潴留量>100ml為潴留判斷標準；患者大便性狀為水樣便，次數(shù)>3次/d，量>250ml，出現(xiàn)上述兩種情況即判斷為腹瀉；反流判斷標準為氣道或口腔內(nèi)咳出或吸出鼻飼的流質(zhì)。

1.5統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包處理，對兩種鼻飼方案的不良反應(yīng)比較采用χ2檢驗，胃液pH值的比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩種鼻飼方案患者并發(fā)癥的比較 見表1。

由表1可見：持續(xù)鼻飼與間歇鼻飼方案在腹脹、腹瀉、反流、誤吸、胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2兩種鼻飼方案患者胃液pH值的比較 持續(xù)鼻飼方案中患者胃液pH值為（5.533±0.076），間歇鼻飼方案胃液pH值為（5.107±0.109），經(jīng)檢驗t=3.106，P=0.03，兩者差異有統(tǒng)計學意義，間歇鼻飼階段患者胃液平均pH值小于持續(xù)鼻飼階段，更接近胃液正常pH值。

3 分析

3.1兩種鼻飼方案患者并發(fā)癥發(fā)生率相當。本研究結(jié)果顯示，間歇鼻飼與持續(xù)鼻飼方案在患者腹脹、腹瀉、潴留等并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義，因此重癥胰腺炎患者營養(yǎng)支持采用間歇鼻飼方案在掌握好鼻飼的量、溫度、鼻飼間隔時間及相關(guān)注意事項的前提下，并發(fā)癥發(fā)生率也能控制在持續(xù)鼻飼的水平。故有研究稱間歇鼻飼較持續(xù)鼻飼更容易導致腹脹、腹瀉的觀點[2，3]未必成立。有研究認為夜間持續(xù)輸注比一次投給或間歇輸注更容易增加患者誤吸、反流的發(fā)生率[4]。但本研究通過抬高床頭、定時監(jiān)測潴留、及時調(diào)整鼻飼量等措施將誤吸、反流發(fā)生的風險控制到最低，兩種鼻飼方案患者誤吸、反流的發(fā)生率均較低，且差異沒有統(tǒng)計學意義。

3.2重癥胰腺炎患者應(yīng)用間歇鼻飼方案的意義。間歇鼻飼方案使患者胃液pH值更接近生理值2003年英國管飼指南中指出，持續(xù)長時間鼻飼引起胃液pH值改變利于細菌繁殖[4]。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)鼻飼方案胃液pH值為（5.533±0.076），間歇鼻飼方案胃液pH值為（5.107±0.109），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），間歇鼻飼方案中患者胃液pH值更接近生理情況。另外有研究表明，間歇鼻飼方案更加符合胃腸道運動規(guī)律，更符合消化系統(tǒng)的生理特點，有利于配合消化道自身的移行性復合運動（MMC）提高消化功能。

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