索風(fēng) 丁伯應(yīng) 楊小龍 徐東 鄧小樂

摘要：目的 探討單操作孔胸腔鏡手術(shù)在胸部良性病變的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析76例患者的臨床資料，均采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)，其中自發(fā)性氣胸及肺大皰 43例，自發(fā)性血?dú)庑?例，肺良性腫瘤 （肺炎性假瘤、肺硬化性血管瘤 、肺錯構(gòu)瘤）18例，肺結(jié)核球3例，縱隔腫瘤7例，胸腔積液胸膜活檢3例。結(jié)果 全組患者無圍手術(shù)期死亡和重要并發(fā)癥。1例出現(xiàn)術(shù)后肺部感染，2例引流管口漏氣，1例引流管切口延遲愈合。全部病例手術(shù)時間 20～110min，平均（52±15.6）min；術(shù)中出血10～100ml，平均（23±12.5）ml；術(shù)后住院天數(shù)5～10d，平均（7±2.4）d。結(jié)論 單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療常見胸部良性病變并發(fā)癥少，安全可行。

關(guān)鍵詞：單操作孔；電視胸腔鏡；胸部疾病

胸腔鏡手術(shù)（VATS，video-assisted thoracic surgery）的出現(xiàn)是近代胸部外科最大的進(jìn)步[1]。在過去的20年，電視胸腔鏡手術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)相比，已被證明可顯著減輕疼痛，加速恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[2]。VATS出現(xiàn)后，很多精細(xì)的工作在胸部手術(shù)中不斷改進(jìn)，從傳統(tǒng)的3孔到單操作孔乃至單孔。我科2年來采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療胸部良性疾病共76例，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月～2015年6月行單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療 76例，其中男45例，女31例；年齡16～65歲，中位年齡32歲。所有患者術(shù)前均常規(guī)行胸部CT檢查明確病變部位，進(jìn)行心電圖、肺功能等術(shù)前檢查 。其中氣胸及肺大皰43例，自發(fā)性血?dú)庑?例，肺炎性假瘤8例，肺硬化性血管瘤4例 ，肺錯構(gòu)瘤6例，肺結(jié)核球3例， 縱隔腫瘤7例，胸膜活檢3例（見表1）。

1.2方法 手術(shù)均在全麻雙腔管氣管插管，術(shù)中健側(cè)單肺通氣下進(jìn)行，常規(guī)選取腋中線第7或第8肋間作胸腔鏡觀察孔，單操作孔的選擇則需根據(jù)CT所示病變部位而定，通常在腋前線第4或第5肋間，長約3～4cm，經(jīng)單操作孔置入兩種器械進(jìn)行協(xié)同操作。手術(shù)均在完全胸腔鏡下完成 ，楔形切除采用內(nèi)鏡切割縫合器，分離及止血多采用電凝鉤或超聲刀，輔助器械為卵圓鉗或吸引器，借助腔鏡持針器和推結(jié)器進(jìn)行縫合和打結(jié)。對于肺部周圍性良性病變，采用卵圓鉗提起病灶后，可直接進(jìn)入內(nèi)鏡切割縫合器，調(diào)整角度使切縫器切緣在病灶下方，完整切除病灶；或另用一無齒卵圓鉗緊貼病灶夾閉，內(nèi)鏡切縫器沿第二把卵圓鉗夾閉。術(shù)畢檢查有無活動性出血，常規(guī)胸腔沖洗，膨肺并檢查漏氣，肺組織創(chuàng)面如有出血或漏氣，可用3-0無損傷縫線鏡下縫合。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后給以常規(guī)預(yù)防感染治療，抗生素使用時間一般不超過術(shù)后24h，結(jié)核患者術(shù)后均需正規(guī)抗結(jié)核治療6個月。疼痛多根據(jù)鎮(zhèn)痛泵調(diào)整，疼痛明顯是可臨時增加短效口服或靜脈鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后觀察引流氣液情況，根據(jù)引流氣液情況復(fù)查胸部X線片，再根據(jù)胸片結(jié)果并結(jié)合氣液引流情況確定拔管時間。

2 結(jié)果

全組患者無圍手術(shù)期死亡，均無發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中未輸血。1例出現(xiàn)術(shù)后肺部感染，2例引流管口漏氣，1例引流管切口延遲愈合。全部病例手術(shù)時間20～110min，平均（52±15.6）min；術(shù)中出血10～100ml，平均（23±12.5）ml；術(shù)后住院天數(shù)5～10d，平均（7±2.4）d。

3 討論

常規(guī)胸腔鏡手術(shù)多取 3個切口，觀察孔位于腋中線或腋后線第7～8肋間，主操作孔多取腋前線第4～5肋間，輔助操作孔位于肩胛下角線第7～8 肋間。肩胛下角線切口肌肉層次多、血供較好，易于出血且止血較困難；后肋肋間隙較小，手術(shù)器械進(jìn)出容易損傷肋間血管及神經(jīng)，部分患者感背部切口疼痛明顯，甚至出現(xiàn)輕度的感覺、運(yùn)動障礙[3，4]；同時，輔助操作孔常僅用于牽引暴露。隨著腔鏡技術(shù)的熟練及經(jīng)驗(yàn)的積累，許多術(shù)者放棄了輔助操作孔，而僅適用主操作孔進(jìn)行手術(shù)。單操作孔胸腔鏡手術(shù)設(shè)計思路是減少肩胛下角線的操作孔，保留腋前線主操作孔，長度約3～4cm，此處肌肉層次少，肋間隙較寬，不僅止血較為方便，而且對感覺及運(yùn)動的影響較小，實(shí)現(xiàn)了更為微創(chuàng)的手術(shù)效果。

因單操作孔胸腔鏡手術(shù)是以單一操作孔進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)者操作器械及腔鏡均從單操作孔進(jìn)出，不可避免的會出現(xiàn)器械間相互干擾等情況，從而增加手術(shù)時間及手術(shù)風(fēng)險，因此單孔腔鏡手術(shù)需要術(shù)者具備熟練的胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)不同的手術(shù)病例選擇不同的手術(shù)切口及在單操作孔中合理分配器械的空間位置并能協(xié)調(diào)手術(shù)器械間的配合、依次有序進(jìn)出器械，是有條不紊地完成手術(shù)的基本保障。扶鏡者需能熟練地根據(jù)術(shù)者手術(shù)的需要，為術(shù)者調(diào)整鏡頭位置，暴露視野。

單操作孔胸腔鏡手術(shù)切口的設(shè)計原則總是為了方便術(shù)者操作及減輕患者術(shù)后并發(fā)癥。對于氣胸、肺大皰以及肺楔形切除等常規(guī)手術(shù) ，手術(shù)切口選擇腋中線第六、七肋間或第八肋間1.5cm切口置入觀察鏡，操作孔則根據(jù)患者術(shù)前胸片或CT所示病灶位置而定，通?？蛇x擇腋前線與腋中線之間，多取第 4、5肋間，但不宜距腫瘤和操作部位太近，以免造成器械間的干擾。我們認(rèn)為對于大部分縱隔腫瘤，在單孔腔鏡下均可通過超聲刀及吸引器互相配合完成腫瘤切除。對于縱隔囊腫，盡量完整的切除包膜，以免復(fù)發(fā)，對于囊腫與周圍組織粘連較緊密難以分離時，我們選擇殘留部分囊壁，其表面選用電凝鉤或電凝棒燒灼再用碘伏擦拭浸泡，使其失活，減少復(fù)發(fā)可能[5]。

單操作孔胸腔鏡手術(shù)可以較順利完成肺部病變楔形切除以及縱隔、胸膜病變切除。對于氣胸及肺大皰病例，不能僅僅滿足于一兩處肺大皰或漏氣部位的發(fā)現(xiàn)，單操作孔在暴露上存在一定困難，更需仔細(xì)探查各個肺葉尋找病變位置[6]。同時，要重視注水膨肺水試驗(yàn)，肺未膨開時，遺漏的病變可能并不漏氣，確定肺完全膨開不漏氣時，方可保證手術(shù)切緣及排除遺漏的病變。進(jìn)行水試驗(yàn)時，注水不宜過多，以免膨肺后，影響手術(shù)視野觀察，膨肺時應(yīng)逐步緩慢增加通氣量、加大氣道壓，并逐個肺葉檢查有無漏氣及遺漏病變，氣道壓達(dá) 25～30mmHg（1mmHg=0.133kPa）時無漏氣可視為合格。

單操作孔胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證較為嚴(yán)格，對術(shù)者胸腔鏡的熟練程度要求較為苛刻。由于單操作孔的操作范圍和角度有限，對于胸腔粘連較為嚴(yán)重的病例，因無法自如地進(jìn)行暴露、分離粘連及止血等操作，手術(shù)時間及麻醉時間可能延長，而麻醉和手術(shù)時間的延長實(shí)際上增加手術(shù)創(chuàng)傷，不符合微創(chuàng)手術(shù)原則，因此對此類病例我們不主張應(yīng)用單孔腔鏡手術(shù)。隨著腔鏡技術(shù)的提升，手術(shù)器械的不斷改良，目前單操作孔已行肺葉切除術(shù)[7]，并已有同行在單孔VATS下完成各式肺葉切除術(shù)[8，9]。單孔VATS技術(shù)難度更高，所有器械從一個切口進(jìn)入，器械之間容易相互干擾，內(nèi)鏡直線型切割縫合器的置入較困難。單操作孔孔VATS技術(shù)是進(jìn)一步向單孔VATS技術(shù)的準(zhǔn)備，可以熟悉一個操作孔進(jìn)行手術(shù)操作[10]。

總結(jié)本組患者單操作孔胸腔鏡手術(shù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，單操作孔胸腔鏡手術(shù)可以完成大部分胸部良性病變的手術(shù)治療，并發(fā)癥少，安全可行。

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