楊帆 鄧璐

摘要：目的 分析直接封堵左鎖骨下動(dòng)脈修復(fù)錨定區(qū)<15 mm的Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層的臨床治療效果。方法 回顧性分析2009年1月～2011年1月在瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部采用直接封堵左鎖骨下動(dòng)脈修復(fù)40例錨定區(qū)<15 mm的Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層患者的臨床療效。結(jié)果 40例患者中39例成功植入覆膜支架，準(zhǔn)確覆蓋夾層破口及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，1例因主動(dòng)脈迂曲無(wú)法植入，平均手術(shù)時(shí)間（52.4±6.8）min，平均住院時(shí)間（5.8±1.8）d，術(shù)后隨訪48個(gè)月，無(wú)患者死亡，術(shù)后并發(fā)癥包括：支架移位1例；左上肢缺血2例，其余患者效果良好。結(jié)論 直接封堵左鎖骨下動(dòng)脈修復(fù)錨定區(qū)<15 mm的Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層具有操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但必須根據(jù)willis環(huán)及左椎動(dòng)脈情況選擇術(shù)式。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層；支架；腔內(nèi)修復(fù)

Thoracic Endovascular Repair by Covering the Left Subclavian Artery on Stanford B Type Thoracic Aortic Dissection：An analysis of 40 cases

YANG Fan，DENG Lu

（Department of Emergency Medicine，The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of covering the left subclavian artery directly on Stanford B type Thoracic Aortic Dissection which landing zone less than 15mm. Methods We retrospectively analyzed covering the left subclavian artery directly in treatment of 40 patients with Stanford B type aortic dissection which landing zone less than 15mm in the Affiliated Hospital of LuZhou medical college from January 2009 to January 2011. Results The stent-graft was successfully performed in 10 patients，and 1 patientsfailed by the descending aorta circuity .The mean operative time was（52.4±6.8）minutes and the the mean inpatient time was（5.8±1.8）days. All patients were followed up in 48 months postoperatively，no death occurred.1 case had stent migration and the left upper limb ischemia was noted in 2 patients，no major complications occurred in others patients.Conclusion Covering the left subclavian artery directly in treatment of Stanford B type Thoracic Aortic Dissection which landing zone less than 15mm is definitely effective，shorten the operation time and has less complications，fast recovery，yet it is requested to choice the operation manner based on the circumstances of willis cycle and left vertebral artery.

Key words：Aortic dissection ；Stent ；Endovascular repair

目前，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular repair，TEVAR）已成為治療Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層（thoracic aortic dissection，TAD）的重要手段[1]，但這種術(shù)式對(duì)患者胸主動(dòng)脈及重要分支的解剖學(xué)形態(tài)有較嚴(yán)格的要求，保證植入支架有足夠的錨定區(qū)是首要前提[2]，即近端破口和左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）開(kāi)口之間的距離，以保證支架穩(wěn)定以及重要血管分支的供血，同時(shí)應(yīng)徹底封堵夾層破口，所以目前普遍認(rèn)為夾層病灶距重要分支血管應(yīng)不<15 mm[2-3]，以防止因支架隔絕不完善或錨定區(qū)不足而引起一系列并發(fā)癥[3-4]。在臨床實(shí)踐中，合并錨定區(qū)<15 mm的主動(dòng)脈夾層患者所占比例逐漸增大[5]，為了解決這一難題，對(duì)于錨定區(qū)<15 mm的的TEVAR術(shù)式主要有：“煙囪”技術(shù)[6]、一體化單分支型主動(dòng)脈支架修復(fù)術(shù)[7]以及直接覆蓋LSA開(kāi)口術(shù)[8]。

本文回顧性分析我院自2009年1月～2011年1月經(jīng)直接覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口腔內(nèi)修復(fù)40例錨定區(qū)<15 mm的Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層患者的手術(shù)及術(shù)后隨訪情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層40例患者治療情況，其中男性32例，女性8例，年齡52～73歲，平均（62.7±4.5）歲，18例為急性主動(dòng)脈夾層，以“突發(fā)撕裂樣胸痛”為首發(fā)癥狀急診入院，22例為慢性主動(dòng)脈夾層，以“反復(fù)胸痛不適”就診，12例合并高血壓，急性患者入院后立即予以重癥監(jiān)護(hù)、降壓、鎮(zhèn)痛處理，生命體征穩(wěn)定后2 w以上進(jìn)行手術(shù)。全部患者均于術(shù)前行胸、腹主動(dòng)脈CTA成像確診為Stanford B型，見(jiàn)圖1，并對(duì)錨定區(qū)長(zhǎng)度、主動(dòng)脈直徑進(jìn)行測(cè)定。

1.2方法 患者在進(jìn)行全麻之后靜脈注射低分子肝素：0.5～1.0 mg/kg，一側(cè)股動(dòng)脈行常規(guī)Seldinger法穿刺，并用“5F”帶刻度的“豬尾”導(dǎo)管放于患者左鎖骨動(dòng)脈開(kāi)口處的近端，將造影劑用高壓泵注入造影，以此確定患者動(dòng)脈夾層的破口位置，見(jiàn)圖2。測(cè)量破口近端錨定區(qū)的直徑和左鎖骨下動(dòng)脈的直徑，根據(jù)支架直徑一般大于CTA 測(cè)量值的5%～15%選擇支架型號(hào)，支架取出后用肝素鹽水沖洗1～2次。將導(dǎo)管置入椎動(dòng)脈內(nèi)行DSA評(píng)估左椎動(dòng)脈通暢情況及willis環(huán)是否完整，見(jiàn)圖3。切開(kāi)患者另一側(cè)股動(dòng)脈，并置入“5F”金標(biāo)“豬尾”導(dǎo)管，之后通過(guò)導(dǎo)管送入長(zhǎng)度為260 cm的超硬導(dǎo)絲，并沿著導(dǎo)絲將帶膜支架運(yùn)送器送入到恰當(dāng)位置，推送過(guò)程中注意確認(rèn)導(dǎo)絲走行于主動(dòng)脈真腔內(nèi)，接近主動(dòng)脈弓時(shí)速度放緩，動(dòng)作輕柔?？刂苹颊哐獕涸?0 mmHg左右釋放支架時(shí)先固定外管手柄，將套管鏈接件手柄回撤至極限位置，將束縛的支架從覆膜套管中露出，并逐步推出移植物，使記憶合金支架完全張開(kāi)位置固定，隨即行DSA造影，確認(rèn)完全封閉患者左鎖骨下端的動(dòng)脈開(kāi)口以及內(nèi)膜破口，見(jiàn)圖4，觀察左頸總動(dòng)脈、頭臂干通暢及支架展開(kāi)外形情況。術(shù)畢將導(dǎo)管等器械拔除，無(wú)損傷縫線縫合股動(dòng)脈，分層縫合切口[2]。

1.3術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪12～48個(gè)月，定期復(fù)查CTA，記錄隨訪患者LSA竊血綜合征、左上肢缺血、支架移位、內(nèi)漏等并發(fā)癥情況，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

術(shù)中行DSA確定破裂口位置，錨定區(qū)6.5～13.0 mm，平均（10.4±3.2）mm，右椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，willis環(huán)完整無(wú)狹窄或閉塞，且無(wú)解剖變異。主體覆膜支架長(zhǎng)度為180～200 mm，近端直徑28～40 mm，遠(yuǎn)端直徑較近端直徑相應(yīng)小4 mm，40例患者中39例成功植入覆膜支架，準(zhǔn)確覆蓋夾層破口及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，1例因主動(dòng)脈迂曲無(wú)法植入，平均手術(shù)時(shí)間（52.4±6.8）min，平均住院時(shí)間（5.8±1.8）d，術(shù)后隨訪48個(gè)月，發(fā)現(xiàn)支架移位1例，予以再次腔內(nèi)植入裸支架一枚，使原支架固定在位；左上肢缺血2例，癥狀包括左上肢酸軟、無(wú)力，皮溫下降，觀察一段時(shí)間后癥狀無(wú)改善，予以左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，恢復(fù)了左上肢血供，缺血癥狀消失。

3 討論

對(duì)于錨定區(qū)距離<15 mm的TAD患者，TEVAR術(shù)式選擇受到很大的限制，既要保證徹底封堵內(nèi)膜撕裂口，隔絕高壓血流進(jìn)入假腔，又要滿足主動(dòng)脈弓上重要分支的血供以及覆膜支架前端的裸支架穩(wěn)定固定在動(dòng)脈壁上，但這幾個(gè)條件幾乎不能同時(shí)滿足，常用處理方法主要包括以下幾種：①直接封閉左鎖骨下動(dòng)脈。在左側(cè)椎動(dòng)脈顯示為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈并且顱內(nèi)willis環(huán)完整、側(cè)支循環(huán)豐富的情況下，為了保證足夠的錨定區(qū)，利用覆膜支架將左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口覆蓋，封閉的左鎖骨下動(dòng)脈可通過(guò)左椎動(dòng)脈的返流，滿足左上肢血供，避免出現(xiàn)左上肢缺血壞死[9]。但是對(duì)于willis環(huán)解剖變異或左椎動(dòng)脈硬化閉塞的病患，此種術(shù)式引發(fā)腦干缺血、腦梗死等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[10]；②對(duì)于直接封閉左鎖骨下動(dòng)脈存在禁忌證的患者，可以選擇“煙囪”技術(shù)[11]，該技術(shù)主要是在患者主動(dòng)脈內(nèi)置入分支支架，包括多分支支架和單分支支架，支架的一端位于主動(dòng)脈內(nèi)，另一端位于分支血管之中，以此保證主動(dòng)脈弓分支血供[12]；③雜交手術(shù)，主要包括雙側(cè)腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流以及左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，轉(zhuǎn)流術(shù)成功后置入主動(dòng)脈支架并覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口[13]。

直接封閉左鎖骨下動(dòng)脈無(wú)疑是最簡(jiǎn)便的操作，但術(shù)后可能出現(xiàn)左上肢缺血、鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征、椎動(dòng)脈型腦缺血，并增加截癱的風(fēng)險(xiǎn)[14]，在長(zhǎng)期的血管腔內(nèi)治療實(shí)踐過(guò)程中，我們結(jié)合臨床學(xué)者們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)：如果右側(cè)的椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈且顱內(nèi)Willis 環(huán)完整，則可以通過(guò)TEVAR直接覆蓋LSA從而獲得足夠的錨定區(qū)，并且能充分隔絕假腔，封閉的左鎖骨下動(dòng)脈可通過(guò)左椎動(dòng)脈的返流，滿足左上肢血供[15]。

我們?cè)谛g(shù)中反復(fù)對(duì)DSA影像進(jìn)行評(píng)估，以確定患者左椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，willis環(huán)完整無(wú)狹窄或閉塞，且無(wú)解剖變異。確保左鎖骨下動(dòng)脈可通過(guò)左椎動(dòng)脈的逆流血滿足左上肢血供。2例患者術(shù)后出現(xiàn)左上肢缺血癥狀，發(fā)現(xiàn)癥狀進(jìn)行性加重，予以左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，術(shù)后患肢血供明顯改善，避免了左上肢因缺血壞死致截肢；1例患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)支架移位也通過(guò)再次手術(shù)植入裸支架得到解決。其余患者也未見(jiàn)左鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征癥狀。

通過(guò)分析，直接覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈技術(shù)操作更為簡(jiǎn)便，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，極大擴(kuò)展了TEVAR適應(yīng)證范圍，進(jìn)而使得更多胸主動(dòng)脈夾層患者得到有效治療。

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編輯/羅茗柯