蘇清芳 曾瑋 吳廣明

摘要：臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生邁向醫(yī)師崗位必需經(jīng)歷的重要階段，也存在很多問題。臨床思維培養(yǎng)、操作技能培訓(xùn)及良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)觀念的樹立非常重要。本文根據(jù)長(zhǎng)期實(shí)習(xí)帶教的經(jīng)歷，分享體會(huì).以期為更好地安排、組織好實(shí)習(xí)帶教工作具有幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生；實(shí)習(xí)；帶教

Problems and Countermeasures of the Intern in Rheumatology Department

SU Qing-fang，ZENG Wei， WU Guang-ming

（Department of Rheumatology and Geriatrics，Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 101149，China）

Abstract：The internship period is very important to lead the medical students further become doctors，and there are many problems.It is of great importance to a good clinical thinking establish and the operation skill training and good medical ethics concept，.in the article，the author introduced some experiences.So as to provide some guidance and help for the internship of the interns.

Key words：Medical students；Intern；Teaching

醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的目的是培養(yǎng)臨床思維能力、提高操作技能及樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，為醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變打好基礎(chǔ)。但是多年的帶教經(jīng)歷發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)過程中存在很多的問題，風(fēng)濕免疫學(xué)是一門新興學(xué)科并逐漸成熟，知識(shí)更新快，相較成熟的心血管、呼吸、消化等專業(yè)，有其特殊性，而目前對(duì)風(fēng)濕免疫帶教的教學(xué)研究尚少，本文擬探討醫(yī)學(xué)生風(fēng)濕免疫實(shí)習(xí)過程中存在的問題、原因及對(duì)策，希望能更好的指導(dǎo)臨床教學(xué)工作。

1 醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)過程中存在的問題及原因

1.1基礎(chǔ)教學(xué)階段的問題 醫(yī)學(xué)院校普遍存在側(cè)重于專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)而輕視人文知識(shí)內(nèi)容學(xué)習(xí)的現(xiàn)象。醫(yī)學(xué)治療工作需要縝密的思維和辯證方法的指導(dǎo)，哲學(xué)、馬克思主義、辯證唯物主義等內(nèi)容的學(xué)習(xí)能幫助學(xué)生培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的思維方法，但這些課程通常都放在了選修課的地位，學(xué)生們也暫時(shí)意識(shí)不到這些課程的重要性，往往也不重視。

1.2臨床帶教的問題 帶教老師通常同時(shí)承擔(dān)一線工作，繁重的臨床工作使得老師沒有時(shí)間和精力詳細(xì)的指導(dǎo)他們進(jìn)行臨床診療，對(duì)實(shí)習(xí)生講解少；一方面患者自我保護(hù)意識(shí)覺醒及醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，老師們出于醫(yī)療安全方面的考慮，很少給予機(jī)會(huì)進(jìn)行尤其是基本技能的操作實(shí)踐；部分老師帶教意識(shí)薄弱，而且實(shí)習(xí)生剛開始時(shí)工作效率較低，影響帶教老師的工作進(jìn)程，經(jīng)常有學(xué)生抱怨老師們僅安排他/她們做一些具體的事務(wù)性工作，而臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)較少，覺得學(xué)不到東西，沒有發(fā)揮臨床實(shí)習(xí)的實(shí)際意義。

1.3倫理及法律問題 實(shí)習(xí)帶教過程需要患者的配合，隨著人們自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)和法制觀念逐日提高等因素的影響，部分患者自覺隱私受侵而出現(xiàn)反感、抵觸情緒，愿意作為教學(xué)資源的患者越來越少，這給臨床實(shí)習(xí)教學(xué)帶來很多困難，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛也越來越多，2000年9月就發(fā)生了全國(guó)首例由于醫(yī)院將患者作為教學(xué)對(duì)象而被提起訴訟、要求給予精神損害賠償?shù)陌讣?，由此引起人們?duì)于臨床帶教設(shè)計(jì)倫理問題及法律法規(guī)支持問題的討論[1～3]?！吨腥A人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)沒有對(duì)臨床實(shí)習(xí)作出特殊規(guī)定，也沒有相應(yīng)法律法規(guī)規(guī)定臨床實(shí)習(xí)學(xué)生所應(yīng)具備的權(quán)力，醫(yī)學(xué)生沒有獨(dú)立工作的權(quán)利，也影響學(xué)生的工作積極性。

1.4醫(yī)學(xué)生方面的問題

1.4.1實(shí)習(xí)態(tài)度 醫(yī)學(xué)生經(jīng)過理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)疾病有了一定程度的了解，迫切地希望能在臨床醫(yī)療工作中直接接觸患者，對(duì)疾病有個(gè)直觀形象的了解，并且希望運(yùn)用所學(xué)到的知識(shí)為患者解決醫(yī)療問題，所以開始時(shí)他/她們對(duì)實(shí)習(xí)充滿熱情和期待，但是時(shí)間一長(zhǎng)，部分學(xué)生發(fā)現(xiàn)帶教老師們出于醫(yī)療安全方面的考慮、繁重的臨床工作沒時(shí)間詳細(xì)的指導(dǎo)他們進(jìn)行臨床診療甚至是帶教意識(shí)薄弱，老師們僅安排他/她們做一些具體的事務(wù)性工作，而臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)較少，因此工作和學(xué)習(xí)熱情下降，甚至出現(xiàn)抵觸、厭學(xué)情緒。另一方面，實(shí)習(xí)期意味著即將畢業(yè)面臨選擇繼續(xù)深造還是參加就業(yè)分配等問題而變得浮躁，對(duì)需要繼續(xù)升學(xué)的學(xué)生而言，復(fù)習(xí)考試的時(shí)間與實(shí)習(xí)時(shí)間重疊，實(shí)習(xí)期間必須分出大量精力于復(fù)習(xí)中，因此不能安心實(shí)習(xí)。再者，醫(yī)學(xué)生由于缺乏生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的概念，低估了社會(huì)、心理、環(huán)境等因素在醫(yī)療中的作用，存在只關(guān)心病、不關(guān)心人的現(xiàn)象，部分醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)小組因?yàn)槿藬?shù)較多，在病床前有交頭接耳及輕聲嬉笑等事情發(fā)生，導(dǎo)致患者及家屬反感不配合示教。

1.4.2實(shí)習(xí)能力

1.4.2.1問診重點(diǎn)不突出、查體不全面、手法不正確、匯報(bào)病史凌亂、病例書寫不規(guī)范等問題普遍存在，需要反復(fù)練習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1.4.2.2心理準(zhǔn)備不充分，信心不足。見習(xí)學(xué)生剛開始接觸臨床，不熟悉醫(yī)院環(huán)境及工作流程，觸患者后，發(fā)現(xiàn)臨床病例與書本知識(shí)有很大差距，因?yàn)榛颊叩陌Y狀和教材上描述的不同，而且風(fēng)濕免疫專業(yè)的患者臨床表現(xiàn)多樣、化驗(yàn)檢查結(jié)果解讀復(fù)雜，因而無從判斷及分析病情，更無法從容的運(yùn)用相對(duì)有限的醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行初步的診療并與患者及家屬進(jìn)行溝通

1.4.2.3醫(yī)患溝通能力差，交流受阻。由于患者及家屬因?yàn)閷?duì)醫(yī)學(xué)生不信任，而醫(yī)學(xué)生也表現(xiàn)出不自信，所以患者對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床診療工作配合度不夠，影響病史采集及體格檢查等。

2 更好的做好醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)帶教工作的對(duì)策

2.1教學(xué)醫(yī)院與教研室的重視是做好實(shí)習(xí)帶教的關(guān)鍵。設(shè)立固定的示教室，挑選高年資主治醫(yī)師或以上資歷具有較豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、有高度責(zé)任心和熱情、樂于施教的醫(yī)師擔(dān)任帶教老師。對(duì)每位老師進(jìn)行同行評(píng)議及學(xué)生評(píng)議，對(duì)評(píng)議結(jié)果不好的老師進(jìn)行末位淘汰。能督促帶教教師不斷加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，與時(shí)俱進(jìn)，更新知識(shí)和技能，不斷加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，以最新的知識(shí)、最新的理念和最先進(jìn)的技術(shù)來指導(dǎo)學(xué)生。同時(shí)在教研室的指導(dǎo)下，改變教學(xué)模式，采用以學(xué)生為中心、以問題為中心的PBL帶教模式也使醫(yī)學(xué)生的積極性和自學(xué)能力得以提高，帶教老師也不再是根據(jù)以前的教學(xué)資料稍作修改反復(fù)重復(fù)教學(xué)，從而不斷提高教學(xué)能力，更新教學(xué)內(nèi)容，改善教學(xué)方法。PBL教學(xué)方法的帶教教師的角色變化很大，由“主講者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙龑?dǎo)者”，要求帶教教師內(nèi)科學(xué)知識(shí)豐富、扎實(shí)，思路清晰。PBL教學(xué)方法具有明顯的優(yōu)勢(shì)[4]。

2.2注重臨床基本功訓(xùn)練。重視醫(yī)療文書書寫，規(guī)范體格檢查。查房前做好充分的準(zhǔn)備，匯報(bào)病例，突出重點(diǎn)，明確查房目標(biāo)及需要解決的問題，帶教老師指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行有征對(duì)性的體格檢查，規(guī)范體檢順序及手法，將本學(xué)科有關(guān)新進(jìn)展、新技術(shù)反映到查房中。我院作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，具有目前國(guó)際國(guó)內(nèi)先進(jìn)的硬件設(shè)施，教研室高仿真教學(xué)器具比如綜合模擬人、復(fù)蘇安妮、穿刺訓(xùn)練模型、多種局部功能模型、計(jì)算機(jī)互動(dòng)模型等，侵入性操作不會(huì)有任何危險(xiǎn)，同時(shí)又符合倫理要求能保證患者的隱私權(quán)且模擬真實(shí)情境，又允許學(xué)生出錯(cuò)，敢于動(dòng)手操作，方便反復(fù)練習(xí)，熟練掌握操作技能。帶教老師也盡量指導(dǎo)學(xué)生親自動(dòng)手進(jìn)行各種操作。

2.3注重臨床思維的培養(yǎng)。臨床實(shí)習(xí)的目的就是指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生把所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用到臨床工作中解決醫(yī)療問題。但是通常即便是相同疾病的每一個(gè)患者的臨床表現(xiàn)往往不同，尤其風(fēng)濕免疫疾病的臨床表現(xiàn)具有多系統(tǒng)受累的特點(diǎn)，更加會(huì)給診斷和治療帶來困難，我們采用多系統(tǒng)回顧問診法及系統(tǒng)查體培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維，并且根據(jù)病情進(jìn)行重點(diǎn)問診和查體，抽絲剝繭，得到正確的診斷，做出正確的診療計(jì)劃。通常對(duì)于疾病診斷，老師們主張“一元論”，但是風(fēng)濕免疫病通常有兩種疾病重疊的現(xiàn)象，稱為重疊綜合征，還有同時(shí)或不同時(shí)具有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、多發(fā)性肌炎（PM）、硬皮病（SSc）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等兩種疾病的混和表現(xiàn)又沒有達(dá)到上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況，稱為混合性結(jié)締組織病，還有多種風(fēng)濕病常常繼發(fā)干燥綜合征的情況，對(duì)于這些情況，醫(yī)學(xué)生需要轉(zhuǎn)變觀念，不能固守“一元論”的思維。因此如何培養(yǎng)學(xué)生由縱向思維逐漸向橫向思維的轉(zhuǎn)變，由理論知識(shí)向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)換并且按照循證醫(yī)學(xué)的理念指導(dǎo)臨床診療就是臨床思維能力培養(yǎng)的過程。臨床思維能力的培養(yǎng)使醫(yī)學(xué)生的臨床診療從“無意識(shí)”到“有意識(shí)”，使臨床思維具有邏輯性和科學(xué)性。我院采用PBL教學(xué)模式，學(xué)生們分析問題、解決問題的能力及主動(dòng)學(xué)習(xí)的欲望得以提高。激發(fā)學(xué)生從被動(dòng)接受到主動(dòng)獲取，從理論學(xué)習(xí)到付諸實(shí)踐，教會(huì)他們自主學(xué)習(xí)的技巧，為可持續(xù)發(fā)展打基礎(chǔ)。于峰等[5]對(duì)比PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組研究發(fā)現(xiàn)：PBL教學(xué)方法不影響醫(yī)學(xué)生對(duì)專業(yè)理論知識(shí)的掌握，而且有助于臨床思維能力的培養(yǎng)。風(fēng)濕免疫專業(yè)的患者臨床表現(xiàn)多樣、化驗(yàn)檢查結(jié)果解讀復(fù)雜，對(duì)剛接觸此類疾病的實(shí)習(xí)醫(yī)生來說，從容地解決所有問題存在困難，打消他們的積極性和自信心，甚至產(chǎn)生畏縮心理，這些不良情緒，都不利于臨床實(shí)習(xí)的繼續(xù)進(jìn)行，針對(duì)這些情況，帶教老師需要鼓勵(lì)學(xué)生，使其認(rèn)識(shí)到醫(yī)生是一份培養(yǎng)周期長(zhǎng)的職業(yè)，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)需要長(zhǎng)年的工作積累及不斷的學(xué)習(xí)和更新知識(shí)。并且通過典型病例教學(xué)查房，或者標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬，先由實(shí)習(xí)生問診查體，然后由帶教醫(yī)師補(bǔ)充詢問并且做查體示范，并對(duì)學(xué)生的問診及查體進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后進(jìn)行討論，圍繞為明確診斷討論所需要的輔助檢查進(jìn)行討論，強(qiáng)調(diào)輔助檢查的針對(duì)性及經(jīng)濟(jì)性和有效性。討論診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則等，從而熟悉風(fēng)濕免疫常見病多發(fā)病的診療。

2.4適當(dāng)進(jìn)行考核。我們按照五站式考核的模式，帶教老師選擇新收患者讓即將出科的學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行問診、查體、書寫病例，考核學(xué)生動(dòng)手能力及解決實(shí)際問題的能力，由本科責(zé)任主治醫(yī)師出題進(jìn)行理論考試，結(jié)合患者實(shí)際提出問題，使得學(xué)生的理論水平得到進(jìn)一步鞏固和提高。

2.5加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的教育，增加職業(yè)榮譽(yù)感，重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立全心全意地為患者服務(wù)的思想。醫(yī)學(xué)生應(yīng)首先樹立以患者為中心的意識(shí)，其次注意職業(yè)形象，保持整潔專業(yè)的著裝，得體的言行舉止獲得良好的第一印象，對(duì)患者應(yīng)使用禮貌語言，根據(jù)患者年齡、社會(huì)及文化背景、理解能力、性格愛好等的差異，有針對(duì)性地使用患者容易理解的語言，其次扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)取得患者的信任，用鼓勵(lì)和安慰性的語言給予患者信心和良好的情緒，才能取得患者的尊重和信任，從而配合教學(xué)。

2.6注重醫(yī)患關(guān)系教育，加強(qiáng)醫(yī)患溝通教學(xué)和法律法規(guī)培訓(xùn)。 在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的大背景下，醫(yī)患的溝通能力顯得尤為重要[6]。醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患矛盾認(rèn)識(shí)不深，缺乏法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在醫(yī)患溝通技巧上缺乏應(yīng)對(duì)策略。同時(shí)由于自身知識(shí)有限經(jīng)驗(yàn)不足，與患者交往中存在著自信心不足、緊張、退縮等心理。因此應(yīng)加強(qiáng)法律意識(shí)開展，法律法規(guī)培訓(xùn)及醫(yī)患糾紛典型案例分析，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)的培訓(xùn)。實(shí)習(xí)醫(yī)師所有的工作包括病歷書寫、下達(dá)醫(yī)囑以及進(jìn)行相關(guān)操作都必須在帶教教師指導(dǎo)和監(jiān)督下完成，嚴(yán)格遵守診療常規(guī)，謹(jǐn)言慎行，使一切醫(yī)療行為做到有法可依，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。也期待出臺(tái)相應(yīng)法律法規(guī)明確臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的權(quán)利和義務(wù)，使臨床實(shí)踐教學(xué)更加有法可依，做到既保護(hù)患者權(quán)益，叉保證臨床實(shí)踐教學(xué)的順利進(jìn)行[3]。同時(shí)提高醫(yī)學(xué)生的自我保護(hù)意識(shí)，意通過醫(yī)患關(guān)系教育，樹立構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系意識(shí)，掌握醫(yī)患溝通技巧[7，8]。

2.7對(duì)于需要復(fù)習(xí)考試?yán)^續(xù)升學(xué)的學(xué)生來說，相對(duì)于其他學(xué)科.風(fēng)濕免疫專科內(nèi)容可能與考試密切性不強(qiáng)，個(gè)別學(xué)生不愿在實(shí)習(xí)中投入過多精力。對(duì)此，帶教老師需要豐富自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，進(jìn)行多學(xué)科跨專業(yè)的知識(shí)融合，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維，拓寬知識(shí)面。風(fēng)濕病尤其是紅斑狼瘡患者臨床表現(xiàn)多樣，各器官均有可能累及，化驗(yàn)檢查結(jié)果異常率高，可以指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行鑒別診斷，加強(qiáng)知識(shí)的橫向擴(kuò)展，加深理解和記憶，同時(shí)在實(shí)習(xí)過程保質(zhì)保量的前提下，給予適當(dāng)支持。

3 總結(jié)

臨床實(shí)習(xí)階段是將理論與實(shí)踐聯(lián)系的必經(jīng)途徑，是由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生過渡的階段，通過全面而系統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)，鞏固和加強(qiáng)基礎(chǔ)理論及基本知識(shí)，熟練臨床操作技能，培養(yǎng)正確的臨床思維方法，為將來獨(dú)立工作打基礎(chǔ)。風(fēng)濕免疫學(xué)是近年來臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展最快的學(xué)科之一，專科性強(qiáng)，臨床授課及實(shí)習(xí)時(shí)間短、各疾病的臨床表現(xiàn)互相交叉容易混淆，?？企w格檢查項(xiàng)目較多，實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查項(xiàng)目在日常的學(xué)習(xí)及實(shí)習(xí)過程中接觸較少，關(guān)節(jié)腔穿刺等操作不易掌握。有時(shí)存在實(shí)習(xí)時(shí)沒有合適的教學(xué)病例等問題。為了不斷進(jìn)行知識(shí)更新和技術(shù)培訓(xùn)，本科室結(jié)合本專業(yè)的特點(diǎn)，每周開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，疑難或典型病例討論，選擇優(yōu)秀醫(yī)師擔(dān)任帶教老師，強(qiáng)化帶教老師高度責(zé)任心，嚴(yán)把病歷書寫質(zhì)量關(guān)，規(guī)范體格檢查，通過模擬教學(xué)工具指導(dǎo)學(xué)生臨床操作。通過言傳身教對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)，通過以問題為導(dǎo)向的PBL教學(xué)模式，激發(fā)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力及思維能力的培養(yǎng)。同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)及醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)療品德的培養(yǎng)，為醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變及將來進(jìn)入臨床做好過渡。醫(yī)學(xué)事業(yè)的特殊性、復(fù)雜性和生命科學(xué)的嚴(yán)肅性，決定了醫(yī)學(xué)人才必須是高素質(zhì)人才，只有通過醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握和臨床技能的訓(xùn)練，使之成為具備精湛的醫(yī)療技術(shù)、良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的臨床醫(yī)師，才能成為德藝雙馨的醫(yī)學(xué)人才為人類健康保駕護(hù)航。

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編輯/成森