于鑫

【摘 要】依據(jù)相關(guān)政策指引，“在有條件的地區(qū)逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌”，全國各地開始根據(jù)自身的情況進行評定，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，從而減輕居民門診就醫(yī)的壓力。本文主要討論地是居民基本醫(yī)療保險門診的統(tǒng)籌構(gòu)建問題。

【關(guān)鍵詞】居民基本醫(yī)療保險；門診統(tǒng)籌；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

隨著我國醫(yī)療制度建設(shè)地不斷發(fā)展與完善，關(guān)于居民基本醫(yī)療保險門診制度地建立正在進行。醫(yī)療保險支付門診醫(yī)療醫(yī)療費用具有多種形式，門診統(tǒng)籌作為其中的一種，擴大了醫(yī)保的治療支付范圍，將參保人員的門診費用也納入進來，由個人和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金共同負擔(dān)。目前有兩種模式：一種是門診特殊病和慢性病保障模式；一種是普通門診保障模式。

一、居民基本醫(yī)療保險門診的功能與定位

人們對于醫(yī)療設(shè)備和服務(wù)要求越來越高，門診統(tǒng)籌對于促進社會醫(yī)療保險發(fā)展具有重要作用。首先，基本醫(yī)療制度的建立就是需要滿足居民對于基本醫(yī)療制度的需求，而普通門診就是居民對于基本醫(yī)療制度的需求之一，而對于基本門診制度的建立，可以有效增加居民的參保率和覆蓋面，只有將自身的醫(yī)療制度建設(shè)完備，才能真正發(fā)揮基本醫(yī)療建設(shè)的服務(wù)功能。

在現(xiàn)實情況下，基本醫(yī)療制度主要是以大病和進行住院補償為制度設(shè)計，但是存在的問題就在于居民的實際受益面不廣，居民的參保積極性降低，對于居民的衛(wèi)生服務(wù)需求引導(dǎo)工作沒有辦法得到有效實施，居民及時即使得病了，也無法得到合理完善的治療，而且醫(yī)療資源向基層的流動有了阻礙，投入效果不明顯。

醫(yī)療保險制度就是將廣大居民進行繳納的醫(yī)療保險金進行集中，用來補償少數(shù)發(fā)展疾病的參保患者所造成的損失，這樣才能有效地發(fā)揮保險的作用。另外，目前，我國的經(jīng)濟發(fā)展水平制約了醫(yī)療制度的層次，只能以大病和住院保障作為切入點。普通門診主要支付的費用較少，依據(jù)目前居民的生活水平，對于支付小額的門診費用來說還不足以造成過重的經(jīng)濟負擔(dān)，主要還是以自我保障為主。

因此在進行基本醫(yī)療建設(shè)的門診統(tǒng)籌時，將可以在門診解決的疾病直接選擇在門診診療解決，將可能引發(fā)的高額醫(yī)藥費用在門診可以得到基本的化解，從而有效避免可能會有嚴(yán)重疾病從而引發(fā)醫(yī)藥費用的大額支付。

二、基本醫(yī)療保險門診的管理服務(wù)建設(shè)

為了有效地提升醫(yī)療制度發(fā)展水平，擴大醫(yī)療服務(wù)的范圍，在有限的醫(yī)療資金下進行合理、有效、科學(xué)地安排與選擇。因為目前社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)具有價廉、安全、高效等優(yōu)勢，是提升城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌服務(wù)的重點選擇對象。

為了達到雙贏的局面，在進行門診統(tǒng)籌建設(shè)時可以選擇小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院的方法，為居民提供更加具有服務(wù)功能的門診制度，解決居民看病難，花錢多等問題，還可以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，促進醫(yī)療服務(wù)的合理化分流，推動醫(yī)療服務(wù)門診制度的完善與發(fā)展，促進管理制度的改善。

在進行社區(qū)門診統(tǒng)籌建設(shè)的過程中，需要根據(jù)不同地區(qū)的不同情況進行合理地分配與安排，在一些有條件的地區(qū)，可以進行社區(qū)首診，實現(xiàn)社區(qū)的衛(wèi)生機構(gòu)逐步代替醫(yī)院的門診制度，社區(qū)可以選擇治療一些常見病癥，這樣可以有效地緩解醫(yī)院就診壓力。在一些暫時還不具備首診條件，無法提供比較完善的醫(yī)療服務(wù)的地方，不需要強行發(fā)展基層性的首診制度，可以放寬到更高一級的醫(yī)院或者醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，建立健全基層的衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)功能和范圍，吸引更多的居民享受到基本的醫(yī)療門診服務(wù)，提升服務(wù)質(zhì)量和類型。

醫(yī)療服務(wù)水平的提升，需要增加相關(guān)的管理統(tǒng)籌人員，提升管理服務(wù)效率，優(yōu)化管理福利，簡化經(jīng)辦程序，提升信息化水平。對于管理統(tǒng)籌需要日趨嚴(yán)格，將深化管理的觸角發(fā)展到各個方面，對于員工要建立有效的考核管理制度，完善醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)，對于有積極表現(xiàn)的員工要進行適當(dāng)?shù)莫剟?，提升醫(yī)療工作人員對于醫(yī)療服務(wù)的意識。對于基層的醫(yī)療機構(gòu)需要進行評級，促使醫(yī)療服務(wù)部門提升自己的服務(wù)質(zhì)量，通過日漸完善的管理和服務(wù)從而獲得大眾的認(rèn)可。

三、基本醫(yī)療保險門診的支付制度

基本醫(yī)療門診制度的統(tǒng)籌發(fā)展需要付費制度的配合。在支付的方式上，可以建立醫(yī)療機構(gòu)之間合理的競爭機制，居民可以自行選擇自己所要選擇的醫(yī)療門診機構(gòu)，居民的就診人數(shù)將直接影響醫(yī)療機構(gòu)的收入，這樣有效的競爭制度，將不得不提醒醫(yī)療機構(gòu)完善自身的服務(wù)，提升為居民服務(wù)的質(zhì)量，從而獲得更大的優(yōu)勢。對于一些慢性病的治療，可以在門診進行合理的安排，從而有效的減輕居民的負擔(dān)，有效防止門診費用的激增。

在門診統(tǒng)籌制度發(fā)展的前期，存在資金的短缺問題，因此對于門診統(tǒng)籌的覆蓋面需要進行合理的規(guī)劃，對于門診治療所需要的費用應(yīng)該就只針對于門診治療。

目前我國的基本藥物已經(jīng)多達幾百種，已經(jīng)能夠基本滿足居民的日常需求，但是還是需要各地區(qū)的情況，進行合理的藥物分配，這樣既可以避免藥物的浪費，又可以保證居民對于藥物的需求。

四、居民基本醫(yī)療保險門診制度研究的不足

在我國，門診統(tǒng)籌制度才剛剛起步，日后發(fā)展可能遇到的問題還有很多，需要對門診制度進行進一步合理的定位，對于醫(yī)療基金進行合理的利用，但是由于目前研究較少，醫(yī)療門診制度的發(fā)展較為緩慢，需要根據(jù)目前的經(jīng)濟發(fā)展水平和居民的生活水準(zhǔn)，展開大量的基層研究，從而保障基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度的完善。

五、總結(jié)

基本醫(yī)療制度門診統(tǒng)籌制度的建立，對于完善基本醫(yī)療制度具有重要作用，滿足居民的基本醫(yī)療制度需求，對于促進社會的發(fā)展與和諧具有重要作用。

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