李國(guó)權(quán) 溫養(yǎng)澤

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腹腔鏡在基層醫(yī)院急腹癥治療中的應(yīng)用研究

李國(guó)權(quán) 溫養(yǎng)澤

【摘要】目的 探討腹腔鏡在基層醫(yī)院急腹癥治療中的應(yīng)用，通過(guò)與常規(guī)手術(shù)治療的比較觀察其療效，并進(jìn)行綜合的分析。方法 對(duì)268例急腹癥患者接受腹腔鏡手術(shù)138例和常規(guī)手術(shù)治療的130例患者進(jìn)行回顧性研究。男97例，女171例；年齡19～70歲，分析兩組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間，為今后的治療方案選擇提供依據(jù)。結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)成功率達(dá)92.7%；采用傳統(tǒng)手術(shù)治療普外科急腹癥的手術(shù)成功率為79.2%，兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)組均優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組（P＜0.01）。結(jié)論 普外科急腹癥通過(guò)腹腔鏡治療上明顯占有優(yōu)勢(shì)，它具有切口小、快恢復(fù)、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】急腹癥；腹腔鏡；療效分析；基層醫(yī)院

急腹癥是一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病，其特點(diǎn)為發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤、治療方針不當(dāng)，將會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的危害甚至是死亡[1-2]。常見(jiàn)的急腹癥包括：胃十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎等。由于腹腔鏡在基層醫(yī)院的不斷普及，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用的頻率也越來(lái)越高，在普外科急腹癥的治療方面取得了很好的臨床治療效果。但也由于醫(yī)療技術(shù)的限制腹腔鏡在基層醫(yī)院的應(yīng)用僅僅局限于常見(jiàn)急腹癥的治療，如闌尾炎、膽囊炎、空腹臟器穿孔、小腸梗阻等，而過(guò)于復(fù)雜或者難度較大的如肝臟、胰腺、脾臟的治療只能從傳統(tǒng)手術(shù)做起。本文就常見(jiàn)急腹癥的治療上通過(guò)病例對(duì)照研究加以比對(duì)從而說(shuō)明腹腔鏡在基層醫(yī)院進(jìn)行急腹癥治療的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般方法

選取我院自2013年7月～2015年7月收院治療的268例急腹癥患者的治療方案。男97例，女171例；年齡（45.5±25.5）歲。兩種手術(shù)方案患者在性別、年齡、職業(yè)及收入等方面均無(wú)明顯差異，具有合理可比性。該268例患者是以急性腹痛伴或不伴發(fā)熱、嘔吐、休克等臨床癥狀入院，入院查體均有明顯的腹膜刺激征，再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及X線檢查明確病因。術(shù)前診斷：急性膽囊炎并膽囊結(jié)石116例、急性闌尾炎137、胃穿孔此15例。腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)77例、闌尾切除術(shù)55例、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)6例，余為常規(guī)進(jìn)行手術(shù)治療。其中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊4例，闌尾6例。

1.2 治療方法

腹腔鏡手術(shù)患者均行氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合全身性麻醉。首先經(jīng)臍部或臍上取切口建立人工氣腹，維持腹腔壓力在10～13 mm Hg，經(jīng)戳卡放入鏡頭依次觀察并循序探查患者肝臟、膽囊、胃、小腸、大腸及闌尾等，結(jié)合術(shù)前診斷、探查情況、膿液聚集及膿苔所在位置確定病變臟器后再在腹壁處選擇合理的操作孔，置入手術(shù)器械。急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，若存在膿液則可洗凈膿液，右髂窩處可局部生理鹽水沖洗，亦可根據(jù)情況放置腹腔引流管；急性膽囊炎并膽囊結(jié)石則切除膽囊，必要時(shí)于網(wǎng)膜囊孔放置腹腔引流管，其中兩例患者一般情況差，行膽囊造瘺；胃穿孔行穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中用大量溫鹽水沖洗腹腔，于網(wǎng)膜囊孔及盆腔放置腹腔引流管。手術(shù)順利后消除氣腹，切口均做皮內(nèi)縫合，術(shù)后常規(guī)給予抗生素抗感染等對(duì)癥支持治療。

常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療，麻醉行硬膜外或氣管插管全麻，術(shù)前準(zhǔn)備同腹腔鏡組傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，根據(jù)病變位置選擇手術(shù)切口，切除病變，術(shù)后給予抗感染支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

就兩種手術(shù)方式行手術(shù)后患者手術(shù)成功率、手術(shù)一般情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間）以及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)照研究，其中手術(shù)成功是指患者接受手術(shù)后，患者癥狀體征消失，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常，進(jìn)食后正常，通便正常、無(wú)手術(shù)并發(fā)癥、二次手術(shù)的患者。手術(shù)成功率=手術(shù)成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩組患者治療療效比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)兩組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析得出：首先，采用腹腔鏡手術(shù)治療138例患者中128例成功，手術(shù)成功率達(dá)92.7%；傳統(tǒng)手術(shù)治療患者130例，103例成功，治療普外科急腹癥的手術(shù)成功率為79.2%，說(shuō)明腹腔鏡治療急腹癥療效高于傳統(tǒng)手術(shù)治療的療效，且兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其次，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間研究組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1　手術(shù)一般情況及術(shù)后并發(fā)癥

3 討論

急腹癥傳統(tǒng)的治療手段通過(guò)開(kāi)腹切除闌尾、膽囊，行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，由于術(shù)中反復(fù)牽拉刺激腸管，導(dǎo)致腸管水腫，滲出，術(shù)后引起粘連，腸功能恢復(fù)慢，若為化膿性病變，易引起切口感染，術(shù)后患者疼痛，延遲患者住院時(shí)間，給患者造成了一定的心理壓力，也不利于患者恢復(fù)，必然導(dǎo)致一種非良性的循環(huán)。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，特別是微創(chuàng)外科理念和技術(shù)的進(jìn)步，以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科新技術(shù)在急腹癥診治領(lǐng)域的應(yīng)用日漸廣泛，在開(kāi)拓診療技術(shù)、改進(jìn)診療流程、提高診療效果及引領(lǐng)科學(xué)發(fā)展的同時(shí)，也逐步改變著傳統(tǒng)外科對(duì)急腹癥的診治策略[3]。因此選擇合理的治療方法將尤為重要。

腹腔鏡手術(shù)時(shí)利用腹腔鏡及其相關(guān)器械針對(duì)患者病情進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，一般情況下使用冷光源來(lái)作為照明裝置，將腹腔鏡鏡頭插入到患者腹腔內(nèi)，在專(zhuān)用顯示器中顯示出患者腹腔內(nèi)的實(shí)時(shí)圖像再對(duì)患者的病情進(jìn)行科學(xué)合理的判斷，通過(guò)特殊的腹腔鏡器械對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療[4]。

因腹膜炎而進(jìn)行傳統(tǒng)的開(kāi)腹探查術(shù)，陰性率可高達(dá)22%。急診腹腔鏡診治急腹癥不僅可以明確病變的有無(wú)、部位和程度，而且可以在創(chuàng)傷極小的情況之下完成切除、修復(fù)、重建等操作，減少不必要的創(chuàng)傷，即使對(duì)于腹腔鏡下不能完成的操作亦可以指導(dǎo)術(shù)者準(zhǔn)確選擇開(kāi)放切口，減少不必要的創(chuàng)傷，因此具有傳統(tǒng)剖腹探查術(shù)無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)過(guò)程中減少患者的出血量以及對(duì)腸管的牽拉刺激，手術(shù)時(shí)間也大大縮短，手術(shù)后發(fā)生腸粘連、腸梗阻的情況明顯低于剖腹手術(shù)，胃腸道功能恢復(fù)得更早。腹腔鏡手術(shù)可以減少腹腔粘連引起的腸梗阻，入腹途徑創(chuàng)傷小，無(wú)需常規(guī)開(kāi)腹、關(guān)腹，減少了組織損傷和縫線反應(yīng)，對(duì)腹內(nèi)臟器的機(jī)械性刺激、牽拉較少，腹腔及臟器不暴露于空氣中，且腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后很少使用麻醉或鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后腸麻痹迅速消失，利于術(shù)后胃腸道動(dòng)力的復(fù)原。而且符合現(xiàn)在醫(yī)學(xué)提出的快速康復(fù)外科理念[5]。此外，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)免疫功能的研究顯示，腹腔鏡手術(shù)對(duì)免疫系統(tǒng)的損失較小，與其臨床優(yōu)點(diǎn)一致[6]。

從上述分析研究可以得出，腹腔鏡手術(shù)對(duì)于普外科疾病的治療應(yīng)用不斷擴(kuò)大，作為一種新的臨床治療技術(shù)已經(jīng)得到普及，對(duì)于急腹癥的治療療效顯著。盡管如此，我們也應(yīng)該清醒的看到，由于腹腔鏡只能觀察臟器表面的病變，而缺乏術(shù)者手的精細(xì)觸覺(jué)，因而容易遺漏腹腔間位和后位器官及部分腹內(nèi)臟器的病變，所以是否行腹腔鏡治療應(yīng)視情況而定，必要時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)[7]。Vincenzo等[8]認(rèn)為，急腹癥腹腔鏡診療的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證應(yīng)等同于擇期腹腔鏡手術(shù)，其應(yīng)用雖然不適用于所有急性腹痛，但如果患者無(wú)禁忌證且知情同意，應(yīng)結(jié)合基本的臨床評(píng)估，積極考慮實(shí)行腹腔鏡治療。

總之，腹腔鏡手術(shù)治療普外科急腹癥技術(shù)在臨床治療中很有使用價(jià)值，療效顯著，優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療的治療效果[9]。

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作者單位：741400 甘肅省清水縣人民醫(yī)院

The Application of Laparoscopy in Acute Abdomen in the Treatment of Primary Hospital

LI Guoquan WEN Yangze, People's Hospital of Qingshui, Qingshui 741400, China

[Abstract]Objective To explore the application of laparoscopic treatment of acute abdominal pain in grassroots hospital, comparing with the conventional surgical treatment to observe the curative effect, and make a comprehensive analysis.Methods 268 cases of 138 cases of laparoscopic surgery in patients with acute abdominal pain and conventional surgical treatment of 130 patients were retrospectively studied.Male 97 cases, female 171 cases.19 years old to 70 years old, analysis of two groups of surgical success rate, operation time, intraoperative blood loss, postoperative pain, postoperative ventilation time, postoperative complications, the length of time, which provides the basis for the treatment of choice for the future.Results The laparoscopic operation success rate was 92.7%.With traditional surgery in general surgery acute abdomen surgical success rate was 79.2%, the difference between the two has significant statistical significance (P＜0.05), operation time, intraoperative blood loss, postoperative pain, postoperative ventilation time, length of hospital stay and postoperative complications of laparoscopic surgery group were superior to the conventional surgery group (P＜0.01).Conclusion General surgery by laparoscopic treatment of acute abdominal disease obvious advantage, it has the characteristics of small incision, fast recovery, fewer complications, with the development of medical technology in the grass-roots hospitals in laparoscopic treatment of acute abdominal pain is worthy of promotion and application.

[Key words]Acute abdomen, Laparoscopic, Clinical analysis, Primary hospital

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.058

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）07-0086-02

【中圖分類(lèi)號(hào)】R656

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A