周游，孫伏喜，吳偉，孫立群，牛常明，程志，王丹，劉凌云，顧萍萍(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南京210011)

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熱毒寧注射液用于膿毒癥致ARDS患者效果觀察

周游，孫伏喜，吳偉，孫立群，牛常明，程志，王丹，劉凌云，顧萍萍(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南京210011)

摘要：目的探討熱毒寧注射液對膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療效果。方法將ICU住院治療的膿毒癥致ARDS患者58例隨機(jī)分為觀察組、對照組各29例，兩組均給予機(jī)械通氣及其他臨床基礎(chǔ)治療；觀察組在此基礎(chǔ)上靜滴熱毒寧注射液20 mL，1次/d；兩組療程均為10 d。治療前后分別采集兩組外周血，進(jìn)行白細(xì)胞(WBC)計數(shù)；檢測血清CRP、降鈣素原(PCT)；檢測PaO2、PaCO2，計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。兩組治療前后分別進(jìn)行APACHEⅡ評分。比較兩組撤機(jī)成功率、ICU病死率、ICU住院時間及不良反應(yīng)。結(jié)果兩組治療后PaO2、PaO2/FiO2均較治療前增加，PaCO2、 WBC計數(shù)及血清CRP、 PCT、APACHEⅡ評分均較治療前降低，但觀察組上述改變更顯著(P均<0.05)。觀察組ICU病死率及ICU住院時間、撤機(jī)時間均低于對照組，撤機(jī)成功率高于對照組，兩組比較P均<0.05。兩組均未見明顯不良反應(yīng)。結(jié)論熱毒寧注射液治療膿毒癥致ARDS的臨床效果較好。

關(guān)鍵詞：膿毒癥；急性呼吸窘迫綜合征；機(jī)械通氣；熱毒寧注射液；臨床療效

膿毒癥導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病死率高達(dá)50%以上[1]。目前臨床治療膿毒癥致ARDS的主要方法為抗感染及機(jī)械通氣，但效果不佳，原因可能是膿毒癥患者體內(nèi)存在全身性炎癥反應(yīng)(SIRS)及免疫系統(tǒng)紊亂[2]。中成藥熱毒寧注射液具有拮抗內(nèi)毒素、改善免疫系統(tǒng)功能等作用，對慢性阻塞性肺疾病急性加重期、社區(qū)獲得性感染所致膿毒癥治療效果均較好[1,3]，但其對膿毒癥所致ARDS的臨床療效報道較少。本研究探討熱毒寧注射液對膿毒癥所致ARDS的治療效果。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年1月～2014年3月在我院ICU住院治療的膿毒癥致ARDS患者58例，其中男41例、女17例，年齡55～75(63.5±8.3)歲，BMI 22～30(25.2±4.8)，病程5～21(10.2±4.1)天。伴高血壓11例、高脂血癥13例、高尿酸血癥9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膿毒癥診斷符合2008年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克治療國際指南；② ARDS診斷符合歐洲危重病醫(yī)學(xué)會與美國胸科學(xué)會于2012年發(fā)表的ARDS柏林定義；③接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；④患者家屬及監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 3個月內(nèi)有激素使用史或長期使用激素者；②正在使用免疫抑制藥物或存在免疫缺陷及免疫功能嚴(yán)重低下者；③存在嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；④合并腫瘤正在接受化療者；⑤格拉斯哥昏迷評分≤8分。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組29例，兩組年齡、性別、BMI、病程等資料具有可比性。

1.2治療方法兩組均給予常規(guī)綜合治療，主要措施為入ICU時給予有創(chuàng)性機(jī)械通氣(氣管插管或氣管切開)。呼吸機(jī)(PB840型，美國TYCO HEALTHCARE公司)模式為同步間歇強(qiáng)制通氣+壓力支持通氣(SIMV+PSV)；參數(shù)設(shè)置：潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為12～187次/min，吸呼比(I/E)為1∶1.5～1∶2，吸入氧濃度(FiO2)為40%～60%，壓力支持通氣(PSV)為8～15 cmH2O。入ICU時即給予經(jīng)驗性抗感染治療，后期根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染治療方案，并給予維護(hù)臟器功能、營養(yǎng)支持及對癥處理。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上靜滴熱毒寧注射液20 mL，1次/d。兩組療程均為10 d。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀察治療前后分別采集兩組外周血，進(jìn)行白細(xì)胞(WBC)計數(shù)；檢測血清CRP、降鈣素原(PCT)；檢測PaO2、PaCO2，計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。兩組治療前后分別進(jìn)行APACHEⅡ評分。觀察兩組不良反應(yīng)。比較兩組撤機(jī)成功率、ICU病死率、ICU住院時間。撤機(jī)成功指拔除氣管導(dǎo)管后未通氣支持達(dá)48 h以上。

2結(jié)果

2.1兩組PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2比較兩組治療后外周血PaO2、PaO2/FiO2均較治療前增加，PaCO2較治療前降低，且觀察組上述改變更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1　兩組治療前后PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

2.2兩組外周血WBC計數(shù)及血清CRP、PCT水平比較兩組治療后WBC計數(shù)及血清CRP、 PCT均較治療前降低，但觀察組上述改變更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2　　　　兩組外周血WBC計數(shù)及血清CRP、

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

2.3兩組APACHE Ⅱ 評分、ICU住院時間、ICU病死率、撤機(jī)時間及撤機(jī)成功率比較觀察組治療前APACHE Ⅱ 評分為(21.4±3.2)分、治療后為(14.73±1.82)分，對照組治療前后分別為(21.4±3.2)、(19.41±3.22)分，兩組治療后均較治療前降低(P均<0.05)，且觀察組降低更明顯(P均<0.05)。觀察組ICU病死率、ICU住院時間、撤機(jī)時間均低于對照組，撤機(jī)成功率高于對照組，兩組比較P均<0.05。見表3。

表3　　　　兩組ICU住院時間、ICU病死率、撤機(jī)時間

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4不良反應(yīng)兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3討論

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，多種感染性疾病均會導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生[4]，尤其是ICU住院患者膿毒癥發(fā)生率逐年增加[5]。膿毒癥會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，ARDS為其常見且嚴(yán)重并發(fā)癥[6，7]。ARDS患者需行機(jī)械通氣治療。近年來輔助呼吸技術(shù)雖進(jìn)步迅速，但膿毒癥所致ARDS患者病死率仍然較高[8,9]。基礎(chǔ)及臨床研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致ARDS的根本原因是SIRS，在病原微生物作用下多種炎性細(xì)胞及介質(zhì)誘導(dǎo)發(fā)生肺局部炎癥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)失控，導(dǎo)致肺水腫、肺泡塌陷、肺容積減少、順應(yīng)性降低、通氣/血流比例失調(diào)[10,11]。因此，控制膿毒癥所致ARDS病理生理過程產(chǎn)生的大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，對于提高療效、改善預(yù)后具有關(guān)鍵性的作用[12]。

熱毒寧注射液是一種由青蒿、金銀花和梔子三種成分組方的中成藥。臨床藥理學(xué)研究顯示，熱毒寧注射液能夠強(qiáng)效拮抗由病原微生物內(nèi)毒素所誘導(dǎo)的單核巨噬細(xì)胞過量釋放內(nèi)源性炎癥介質(zhì)，同時具有調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、改善微循環(huán)與組織灌注、減少細(xì)胞與組織損傷、保護(hù)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能[1,13]。但熱毒寧注射液可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、胸悶、口干、腹瀉、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，偶見全身發(fā)紅、瘙癢或皮疹等過敏反應(yīng)。

PCT是降鈣素的前肽物，無降鈣素樣激素活性，是目前國際公認(rèn)的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。血清PCT值在機(jī)體正常生理狀態(tài)下極低(<0.1 ng/mL)，但炎癥狀態(tài)下顯著升高。膿毒癥患者肝、腎、脂肪組織、肌肉組織等在炎癥因子的作用下產(chǎn)生大量PCT并釋放入血，導(dǎo)致血清PCT水平顯著升高，且與病情程度呈正相關(guān)。臨床可通過監(jiān)測血清PCT水平對膿毒癥患者進(jìn)行病情評估。CRP是常用炎性標(biāo)記物，在應(yīng)激及炎癥狀態(tài)下其水平顯著升高，如急性腦卒中、急性心肌梗死、外科手術(shù)、病毒感染、敗血癥、膿毒血癥等。嚴(yán)重細(xì)菌感染性疾病患者血清PCT增加早于CRP增加，當(dāng)炎癥控制后血清PCT水平下降亦早于CRP。局部細(xì)菌感染時血清PCT一般升高不明顯，而血清CRP明顯升高。但是，除細(xì)菌感染外其他非感染因素也會引起血清CRP水平出現(xiàn)非特異性升高。APACHE Ⅱ 評分系統(tǒng)是目前評價危重病患者病情嚴(yán)重程度的公認(rèn)的評分系統(tǒng)，其分值與患者病情呈正相關(guān)。

本研究觀察組治療10 d其外周血PaO2、PaO2/FiO2增加，PaCO2降低，說明熱毒寧注射液可改善血氣指標(biāo)；WBC計數(shù)及血清CRP、 PCT及APACHEⅡ評分降低，說明熱毒寧注射液可抑制炎癥反應(yīng)，降低病情嚴(yán)重程度； ICU病死率、ICU住院時間、撤機(jī)時間均降低，撤機(jī)成功率增高，說明熱毒寧注射液可改善預(yù)后；觀察組未見明顯不良反應(yīng)，說明熱毒寧注射液用藥安全性較好。

總之，熱毒寧注射液治療膿毒癥致ARDS臨床效果較好，且較為安全。

參考文獻(xiàn)：

[1] 曾金武,張家洪.熱毒寧注射液在慢性阻塞性肺疾病急性加重期應(yīng)用的臨床觀察[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2014,20(1):43-44.

[2] Van Hinsbergh VW. Endothelium-role in regulation of coagulation and inflammation[J]. Semin Immunopathol, 2012,34(1):93-106.

[3] 林瑾,劉培,劉沖,等.社區(qū)獲得性感染所致嚴(yán)重膿毒癥的臨床特點及其死亡危險因素分析[J].山東醫(yī)藥,2015,55(8):72-74.

[4] Ochiai R. Mechanical ventilation of acute respiratory distress syndrome[J]. J Intensive Care, 2015,3(1):25.

[5] Fan E, Brodie D, Slutsky AS.Ventilation in acute respiratory distress syndrome: less may be more, in more than one way[J]. Crit Care Med, 2014,42(6):1581-1582.

[6] Küstermann J, Gehrmann A, Kredel M, et al. Acute respiratory distress syndrome and septic cardiomyopathy: successful application of veno-venoarterial extracorporeal membrane oxygenation[J]. Anaesthesist, 2013,62(8):639-643.

[7] 江穩(wěn)強(qiáng),曾文新,朱高峰,等.C反應(yīng)蛋白/白蛋白比值在預(yù)測感染性休克患者急性呼吸窘迫綜合征中的意義[J].中國急救醫(yī)學(xué),2014,34(7):577-580.

[8] 吳昆鵬,陳瑩,王德,等.嚴(yán)重膿毒癥早期血清乳酸、降鈣素原、腦鈉肽聯(lián)合監(jiān)測對患者預(yù)后的判斷價值[J].山東醫(yī)藥,2015,55(24):90-91.

[9] Jiao GY, Hao LY, Chen L, et al. High levels of positive end-expiratory pressure preserve diaphragmatic contractility during acute respiratory distress syndrome in rats[J]. Exp Physiol, 2015,100(8):967-976.

[10] Rittayamai N, Brochard L. Recent advances in mechanical ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome[J]. Eur Respir Rev, 2015,24(135):132-140.

[11] 陳煒,趙磊,牛素平,等.不同炎癥因子對細(xì)菌性血流感染所致膿毒癥患者的早期診斷價值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(3):1342-1345.

[12] Zurek J, Vavrina M. Children with sepsis and systemic inflammatory response syndrome[J]. Iran J Pediatr, 2015,25(1):e324.

[13] 歐艷娟,張建軍,郭巖巖.熱毒寧注射液與炎琥寧注射液對老年急性肺損傷患者TNF-α及IL-1的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2015(14):3948-3949,3950.

(收稿日期：2015-07-09)

中圖分類號：R631

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)12-0074-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.027